2種不同模式的血液透析在終末期腎臟病治療中的應用研究

樊桂娟等

[摘要]目的 探討高通量血液透析（HPD）與低通量血液透析（CHD）治療尿毒癥患者的臨床療效。方法 尿毒癥患者30例，隨機分為兩組，每組15例，觀察組采用高通量透析器治療尿毒癥病人，對照組采用低通量透析器治療尿毒癥病人治療。比較兩組患者治療前后血尿素氮（BUN），肌酐（Cr），β2微球蛋白（β2-mG）、甲狀旁腺素（PTH）、血紅蛋白（HB）的情況。比較病人血壓、社會功能、總體健康等生活質量情況。結果 兩組患者治療1年后BUN、Cr水平均顯著降低（P<0.05）；兩組患者組間BUN、Cr降低程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療1年后β2-mG、PTH、HB 水平均組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） 。觀察組血壓、社會功能、總體健康等生活質量情況優(yōu)于對照組。結論 HPD通過改變透析膜降低長期血液透析患者的并發(fā)癥，改善和提高其生活質量。

[關鍵詞]高通量血液透析；低通量血液透析；尿毒癥

[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0029-03

[Abstract] Objective Observe of high flux hemodialysis （HPD） and low flux hemodialysis （CHD） for clinical efficacy in the treatment of patients with uremia. Methods 30 cases of uremia patients have been divided into two groups randomly， 15 cases in each group. The observation group with high flux dialyzer in treating uremic patients， the control group using low flux dialyzer in treating uremic patient treatment. Before and after treatment in two groups were compared with BUN， Cr， β2-mG， PTH， HB.Compare with the blood pressure of patient， social function， the quality of life. Results Two patients in treatment group were significantly decreased BUN， Cr levels after 1 years （P<0.05）.The two groups of patients between group BUN， the level of Cr decreased and there is no significant difference （P>0.05）. The observation group pressure， social function， the overall health quality of life than the control group.Conclusion HPD by changing the dialysis membrane decreased in patients on long-term hemodialysis complications and improve their quality of life.

[Key words].High flux hemodialysis；Low flux hemodialysis ；Uremia

常規(guī)的CHD以清除小分子毒素為主，不能有效清除一些中大分子毒素[1]，隨著透析時間的延長，透析患者出現(xiàn)許多與透析相關的遠期并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、頑固性瘙癢癥、胸腹腔積液、腎性貧血、透析相關淀粉樣變等顯得特別突出，不僅給治療帶來復雜性，而且增加病人痛苦，嚴重影響其生存質量，使人們認識到常規(guī)CHD的局限性。HPD是利用新型聚砜膜混合物透析器進行常規(guī)血液透析，在不增加透析費用的基礎上增加對中分子毒性物質的清除，因此，該研究對30例采用HPD和CHD透析方式的維持性透析患者，進行效果比較。選擇該院血液透析室2011年7月—2012年12月對15例血液透析患者進行HPD，并與15例HD患者對比研究，評價其清除中大分子毒素物質等方面的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

維持性血液透析患者30例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組15例，其中男8例，女7例，年齡30～60歲，平均年齡（40±5）歲；對照組15例，其中男7例，女8例，年齡37～58歲，平均年齡（39±6）歲。

1.2 病歷入選標準

①入選時透析時間均超過6個月；②且無嚴重的并發(fā)癥。③無出血傾向及凝血障礙；④征得患者及家屬同意。

1.3 方法

觀察組：使用低通量透析器，采用Fx60聚砜膜高通量透析器，膜面積1.3 m2，超濾系數 46 mL/h·mmHg，使用有容量控制的血液透析機4 008 s，用在線碳酸氫鈉透析液500 mL/min，血管通路為內瘺， 抗凝方式為低分子肝素或普通肝素，血流量為200～ 250 mL/min，

對照組：使用低通量透析器，采用F16聚砜膜透析器，膜面積1.6 m2 ，超濾系數5.5 mL/ch·mmng，使用有容量控制的血液透析機4008 s，用在線碳酸氫鈉透析液，透析液流量、血流量、透析時間、抗凝方式不變。

1.4 觀察的指標

分別于入組時、6個月、1年后在透析前、后檢測血尿素氮（BUN），肌酐（Cr），β2微球蛋白（β2-mG）、甲狀旁腺素（PTH）、血紅蛋白（Hb）的情況。

1.5 評價方法

①分別采用自行設計的主觀舒適度評價表，每個月由分管護士通過病人的主訴，以及冶療觀察病人的臨床癥狀。分別評估和記錄，評價表內容包括：血壓、骨關節(jié)痛、皮膚瘙癢、軟困無力、胸悶氣促、睡眠、食欲、體重增加、生活能力等（生活能自理為等級1，參加家務勞動為等級2）。②參照《常見疾病診斷依據與療效判斷標準》擬定評估標準[2]。顯效為臨床癥狀減輕或消除，β2-mG、PTH降低>30%，有效為臨床癥狀減輕或消除，β2-mG、PTH降低>20%～30%，無效為自覺癥狀減輕或加重，β2-mG、PTH無明顯改善或升高。顯效加有效視為總有效。

1.6 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料組間比較采用c2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BUN、Cr的改變比較

兩組組患者治療1年后BUN、Cr水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者BUN、Cr降低程度組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后Hb升高、β2-mG、PTH降低程度比較

兩組患者治療1年后β2-mG、PTH、HB 水平均組間比較有差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療后的癥狀改善情況比較

兩組患者治療1年后軟困無力、食欲、胸悶氣促、睡眠、體重增加均得到改善，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療1年后血壓、骨關節(jié)痛、皮膚瘙癢癥狀改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療后的生活情況比較

兩組患者治療1年后生活自理能力改善程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（c2=0.047 2，P<0.05），見表4 。

3 討論

不同的血液透析模[3]，如低通量透析器對小分子毒素如尿毒素、肌酐、尿酸等清除效果較好，但不能對分子量>500 道爾頓的β2-mG、PTH清除，根據文獻報道，低通量透析器對β2-mG、PTH清除幾乎為零[4]。高通量透析器清除尿毒素、肌酐小分子物質的能力并不比低通量透析好，從表1研究結果顯示，在透析1年后兩組在清除小分子毒素方面具有同樣的效果。

維持性血液透析患者可出現(xiàn)各種透析相關的合并癥。如透析相關淀粉樣變的基本成分是β2-mG，表現(xiàn)為腕管綜合征， 在關節(jié)骨骼及內臟器官中都可發(fā)生。長期透析患者由于β2-mG、PTH的分解代謝受阻，體內β2-mG、PTH濃度比正常人升高50倍，嚴重影響患者生活質量和存活率[5]，而透析相關淀粉樣變是長期HD患者嚴重并發(fā)癥之一，HPD是利用新型聚砜膜混合物透析器進行常規(guī)血液透析，以彌散、對流及吸附作用清除溶質，對中、大分子毒物質如β2-mG、PTH等具有很好的清除作用。Schifft等報道[6]，應用高通量合成膜對β2-mG、PTH清除比低通量透析器高，該研究從表2顯示，1年后觀察組由平均治療前β2-mG的濃度21.5 mg/L下降到4.7 mg/L，下降了80%，PTH由平均治療前270 pg/L下降到62 pg/L，下降了77%。而對照組治療前β2-mG為21.92 mg/L下降到20.8 mg/L，下降了0.9%，PTH平均治療前263 pg/L下降到249 pg/L，下降了0.9%。無論在單次的治療中還是在治療1年后明顯優(yōu)于對照組。高通量透析增加了對PTH清除，減少促紅素抵抗[7]，該研究顯示，患者的貧血得到改善。有學者[8] 將β2微球蛋白的下降作為評估透析充分性的指標。

HPD可使患者體內的β2-mG、PTH保持在相對的水平[9]，從而有利于減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。從表3、表4研究結果顯示，通過兩組臨床觀察，該研究通過責任護士對患者主觀舒適度、生活自理能力評價， HPD能改善病人的血壓、骨關節(jié)痛、皮膚瘙癢，避免腎性骨病等癥狀。主觀舒適度、生活自理能力評定明顯高于低通量透析。

在臨床上應用HPD時注意選擇超純透析液和提高跨膜壓，以避免熱源反應和反超等不良反應發(fā)生。綜上，HPD具有低通量血液透析無可比似的效果，其有改善患者的臨床癥狀，對清除患者體內的小分子代謝毒性物質及超濾體內多余的水份的同時也清除中、大分子代謝毒性物質[10]，在沒有條件進行血液濾過、血液透析濾過改善透析充分性的醫(yī)院，可以通過HPD，節(jié)省醫(yī)療費用支出，減少醫(yī)療耗材，設備簡單，操作方便，給尿毒癥病人開辟了新的治療途徑。

[參考文獻]

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[7] 趙文燕，張凌，謝亞平，等.高通量血液透析對維持性血液透析患者血清葉酸、維生素B12水平的影響[J].中國血液凈化，2011（11）：610-612.

[8] 畢學青，姜埃利等 高通量血液透析與常規(guī)血液透析療效比較[J].天津醫(yī)科大學學報，2009.15（1）：145.

[9] 趙文燕，張凌，謝亞平，等.甲狀旁腺切除術改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能抗進癥維持性血液透析患者生活質量[J].中國血液凈化，2011（10）：250-255.

[10] 王質剛.血液凈化模式與臨床應用， [M].北京：北京科學技術出版社，2008：1，131.

（收稿日期：2014-12-17）