英國國民健康服務(wù)體系的建立

□文/吳雅琴

（渤海大學(xué)管理學(xué)院 遼寧·錦州）

1948年7月5日英國頒布了《國民健康服務(wù)》，它是世界上第一個實(shí)行全民醫(yī)療保健的國家，隨著時間的推遲，此種體制越來越被其他國家所研究與借鑒。經(jīng)過筆者多年研究發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療保障制度與英國的居民健康服務(wù)體系存在某些相似之處，因此本文希望研究英國居民健康服務(wù)體系為我國的醫(yī)療保障體制改革提供新的理論與實(shí)踐視角。

一、英國國民健康服務(wù)體系的起源

英國居民健康服務(wù)體系的發(fā)展經(jīng)歷了以下四個階段：

（一）中世紀(jì)的社會救助。英國是世界上最早實(shí)施工業(yè)技術(shù)的國家之一，因此英國的社會制度研究也比較早，英國的醫(yī)療保障最早可以追溯到中世紀(jì)，它是以社會救助的形式存在。以倫敦木匠行會設(shè)定的儲備金制度為標(biāo)準(zhǔn)，通過該行會的救助帶動了其他行業(yè)的相互模仿，同時教會在中世紀(jì)開展舉辦養(yǎng)育院和施物所，到16 世紀(jì)中期，英國的各種養(yǎng)育院已經(jīng)達(dá)到110 座，其救助的人數(shù)達(dá)到8.8 萬人。

（二）濟(jì)貧法時代的醫(yī)療保障。濟(jì)貧法時代的醫(yī)療保障根據(jù)英國政治因素的不同分為：一是舊濟(jì)貧法時代的醫(yī)療保障。15 世紀(jì)末期16 世紀(jì)中期，英國開展推行圈地運(yùn)動，大量的土地被資本家所占有，而農(nóng)民則失去了賴以生存的土地，為此英國農(nóng)民的生活越來越艱辛，隨之而來的就是各種疾病的爆發(fā)，為遏制疾病傳播，穩(wěn)定社會秩序，英國政府于1536年頒發(fā)了《享利濟(jì)貧法》，該法明確規(guī)定了政府應(yīng)該為貧困者提供幫助，對沒有條件進(jìn)行醫(yī)療就診的貧困者政府要給予其相應(yīng)的資助，對于身體不存在疾病而不參加工作的人要嚴(yán)厲制裁。1572年英國頒布法律設(shè)定了濟(jì)貧稅，要求每個公民要繳納相應(yīng)的濟(jì)貧稅，并且設(shè)立救濟(jì)委員會。1576年英國政府為了緩解社會壓力，開設(shè)教養(yǎng)院，收納流浪者強(qiáng)迫他們從事工作，但是隨著失業(yè)人數(shù)的遞增，英國政府意識到幫助窮人的重要性，為此1601年英國頒布了《伊麗莎白濟(jì)貧法》，它是英國舊濟(jì)貧法時代的醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)，它明確了對窮人的救濟(jì)和幫助；二是新濟(jì)貧法時代的醫(yī)療保障。英國工業(yè)革命的到來加劇了英國居民的貧困，為此需要政府部門付出更多地努力與工作用于救濟(jì)貧困人員，為此1795年英國指定的斯賓漢姆制度，就是根據(jù)食品的價格制定工人的工資，并對達(dá)不到食品價格工作的勞動者給予相應(yīng)的補(bǔ)貼；到19 世紀(jì)中葉，英國的貧困問題并沒有得到解決，為此一些學(xué)者認(rèn)為造成此現(xiàn)象的主要原因是斯賓漢姆制度造成的，因此他們建立各種濟(jì)貧院，濟(jì)貧院最大的特點(diǎn)就是必須要申請者提出申請才可以得到救助，為此1834年，英國政府對原《伊麗莎白濟(jì)貧法》進(jìn)行了修改，實(shí)現(xiàn)了“院內(nèi)救濟(jì)”。隨后英國建立了私人醫(yī)療保險和工人醫(yī)療互助制度等，并且到19 世紀(jì)60年代英國的慈善機(jī)構(gòu)也非常多，1869年英國建立了全國性的慈善組織協(xié)會，其救濟(jì)的主要內(nèi)容有：貧困救濟(jì)、醫(yī)療救濟(jì)等；為貧困人口提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助。

（三）醫(yī)療保險時代。19 世紀(jì)末20 世紀(jì)初英國的保險機(jī)構(gòu)開始初顯雛形，并且?guī)椭藗兘鉀Q了許多問題，但是這種機(jī)構(gòu)是以民間醫(yī)療組織的形式存在，直到1911年民間自愿健康保險機(jī)構(gòu)才被社會保險機(jī)構(gòu)所取代，并且通過了財政部長Herbert Asquith 正式提出的《國民保險法案》，該法案規(guī)定了具體的保險對象、保險待遇等問題，但是此法案只是針對投入保險的人群，而對于沒有投入保險的人群則不承擔(dān)相應(yīng)的救濟(jì)，對此1942年威廉·貝弗里奇提交的“Social Insurance and Allied Services”獲得通過，該提案提出改革工傷賠償制度、統(tǒng)一社會保險制度、將醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)作為公共服務(wù)向國民統(tǒng)一提供等。隨之頒布的“國民健康服務(wù)”方案、《家庭補(bǔ)助法》、《國民保險法》、《工業(yè)傷害保險法》等共同構(gòu)成了英國醫(yī)療保障體系。

（四）國民健康服務(wù)時代。國民健康服務(wù)體系在1990年前后具有本質(zhì)的區(qū)別，1990年以前整個NHS 的體系就是一個完整的官僚等級制度，而在1990年英國實(shí)行“國內(nèi)市場”的概念以后，醫(yī)療結(jié)構(gòu)開始從需要醫(yī)療的人那里獲得醫(yī)療服務(wù)，1997年政府又給NHS 注入了新的理念，提出了NHS 運(yùn)營的第三種方式：基于伙伴關(guān)系及執(zhí)行的出發(fā)點(diǎn)。1998年制定的《以護(hù)士為導(dǎo)向的健康咨詢服務(wù)》明確了給人們提供24小時的健康咨詢電話。2000年出版的《NHS 十年計(jì)劃》提出將NHS 改造成21 實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)。

二、英國國民健康服務(wù)體系所面臨的問題

雖然英國的國民健康服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)了全民免費(fèi)醫(yī)，但是隨著世界金融危機(jī)的爆發(fā)，英國的國民經(jīng)濟(jì)增值出現(xiàn)了快速回落的態(tài)勢，英國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不足以支撐英國醫(yī)療免費(fèi)的費(fèi)用，結(jié)果導(dǎo)致國民健康服務(wù)體系面臨著許多的問題：

（一）資金壓力。英國的國民健康服務(wù)體系資金主要來源于國家的財政支持，而國家的財政資金主要來源于對英國公民的稅收，而這些資金到現(xiàn)在為止并不能滿足國民健康服務(wù)體系工作的需要，因此在巨大資金壓力的影響下，英國國家對每一筆資金的使用環(huán)節(jié)都做出了明確的規(guī)定，結(jié)果導(dǎo)致英國在開發(fā)新的醫(yī)療服務(wù)體系和購買先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和藥品方面存在力不從心的尷尬局面。

（二）人口壓力。據(jù)最新的數(shù)據(jù)顯示截至2014年初英國的人口數(shù)量為6，370 萬，相比2013年其人口增長率大約為0.6%，而且新生兒增長率超過人口死亡率，英國人口的平均年齡達(dá)到78 歲，并且英國人口的平均年齡隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展還會提高，因此我們說英國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會。英國人口數(shù)量的不斷增多，尤其是移民數(shù)量的瞬間提升大大影響了英國國民健康服務(wù)體系的水平，給其工作造成沉重的負(fù)擔(dān)，同時老齡化社會的發(fā)展，也給國民健康服務(wù)體系構(gòu)成嚴(yán)重的資金壓力，每年英國國民健康服務(wù)體系需要支付大量的資金用于保障老齡公民的健康。

（三）效率壓力。英國全民健康服務(wù)體系的構(gòu)建，必然會加劇英國醫(yī)護(hù)工作者的勞動量，我們知道實(shí)施免費(fèi)治療后，醫(yī)療服務(wù)資源的分配就會存在不均現(xiàn)象，以英國現(xiàn)有的醫(yī)療組織數(shù)量為例，現(xiàn)在英國的醫(yī)療組織和醫(yī)護(hù)工作人員每天要為150 萬患者的提供醫(yī)療服務(wù)，而在有限的醫(yī)療服務(wù)組織和人員的基礎(chǔ)上，英國的醫(yī)療服務(wù)效益出現(xiàn)了下降，其主要表現(xiàn)為：一是居民就診的時間被延長，通過對英國居民就診服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：成年人和兒童需要在預(yù)約14 天后才能獲得就診服務(wù)，如果需要做手術(shù)則需要等待更長的時間，這樣的等待必然會對患者的健康造成很大的影響；二是基于醫(yī)護(hù)工作人員的工資待遇實(shí)施統(tǒng)一性，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在工作中表現(xiàn)的不積極，他們并不是將患者的疾苦作為第一要素，而是要根據(jù)制定的具體工作規(guī)劃實(shí)施，即每名醫(yī)護(hù)人員每天都會制定具體的就診人數(shù)，一旦完成計(jì)劃就不會在進(jìn)行工作。

三、英國國民健康服務(wù)改革措施

（一）改善醫(yī)院環(huán)境，降低醫(yī)護(hù)人員感染?；谟鴩窠】捣?wù)過程中所存在的各種問題，英國從改善醫(yī)院環(huán)境入手，通過制定規(guī)范的醫(yī)院操作流程實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院衛(wèi)生的消毒處理，以此降低因?yàn)獒t(yī)院衛(wèi)生環(huán)境而導(dǎo)致的各種感染事件，比如CD 是醫(yī)院內(nèi)最容易引起腹瀉的疾病，而且該細(xì)菌在醫(yī)院中最容易出現(xiàn)，因此英國政府《2008～2009年度英國NHS 工作框架》明確提出了降低因?yàn)楦腥綧RSA 而住院治的患者比例。

（二）增加政府對NHS 的財政投入。隨著英國人口的不斷增加和老齡化社會的發(fā)展，英國政府應(yīng)該增加對NHS 的資金投入比例，通過資金支持實(shí)現(xiàn)英國NHS 的不斷完善，降低英國醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張的局面，從而促使英國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以2006年英國對NHS 的投入為例，該年度的NHS 預(yù)算約占到整合英國經(jīng)濟(jì)GDP 的12.9%，直到現(xiàn)在約占到40%左右，通過增加財政支持一方面可以降低英國公民就診的時間，英國通過對相關(guān)醫(yī)療的資金投入，會提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，也會增加普通病床的數(shù)量，進(jìn)而降低手術(shù)的等候時間；另一方面通過資金投入，提高了購買有效藥物和改善診療環(huán)境。

（三）減少護(hù)理的不平等。保證每個公民享有免費(fèi)的診療權(quán)利是NHS 的主要特色，也是其相比其他國家的主要優(yōu)勢，因此英國要本著人道主義精神，不分國籍、經(jīng)濟(jì)地位以及種族等區(qū)別對待他們的診療權(quán)，更不能因?yàn)槟承┰蚨荒苋娴谋Ｕ匣颊呦嚓P(guān)的服務(wù)權(quán)益，因此英國衛(wèi)生政府管理機(jī)構(gòu)要采取必要的措施，降低不平等護(hù)理現(xiàn)象的出現(xiàn)。

四、英國國民健康服務(wù)體系對我國建立基本衛(wèi)生保健制度的借鑒意義

（一）分工明確的管理體制。英國國民健康服務(wù)體系是在衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理下，實(shí)行自上而下的管理制度，并且按照三級管理的原則即衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下的分級管理模式，整個NHS 服務(wù)實(shí)行集中統(tǒng)一的管理體制。而英國國民健康服務(wù)體系實(shí)行的是分級保健的體質(zhì)：第一級為初級醫(yī)療；第二級為次級醫(yī)療。英國的國民健康服務(wù)體系管理制度為我國的醫(yī)療保障體系改革形成了借鑒作用，我國目前實(shí)施的是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村新農(nóng)合醫(yī)療保險制度，他們隸屬于不同的政府部門，這樣的管理體制容易造成分工上的漏洞，為此我國的醫(yī)療體制改革應(yīng)該借鑒英國的公民健康服務(wù)管理體制，明確分工職能。

（二）嚴(yán)格的全科醫(yī)生培訓(xùn)體制。在英國要想成為一名合格的GP，首先必須接受5年的醫(yī)學(xué)院校教育和1年臨床實(shí)習(xí)，畢業(yè)后還要接受3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，經(jīng)過綜合考核和考試，全部合格后才能批準(zhǔn)注冊，注冊后才可以獲得全科醫(yī)生資格。到目前為止英國已經(jīng)建立了較為完備的全科醫(yī)學(xué)教育體系，本科教育、畢業(yè)后教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，形成一個連貫的教育鏈，使GP 的培養(yǎng)、使用與管理有機(jī)地結(jié)合。因此英國的全科醫(yī)生培訓(xùn)體制為我國的醫(yī)生培訓(xùn)教育改革提供了先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)。

（三）強(qiáng)有力第三者的參與。政府在NHS 中扮演著重要的角色。作為國家機(jī)構(gòu)，政府對自己實(shí)行了角色的轉(zhuǎn)換，他向全國大部分醫(yī)院購買“醫(yī)療服務(wù)"，以滿足國民的健康需求。在政府購買“醫(yī)療服務(wù)”中，政府還與藥品提供商簽訂買賣協(xié)議，以控制藥品的價格，防止醫(yī)療費(fèi)用的攀升。另外，政府同時作醫(yī)療衛(wèi)生管理者，是作為第三方參與到整個醫(yī)療服務(wù)中的，對整個醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，對NHS 服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整。因此，政府職能角色的雙重轉(zhuǎn)換是我國醫(yī)療體制改革過程中政府部門需要認(rèn)真思考與探索的主要方面。

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