嚴格管理心率對慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量影響

王璐，董夢青，吳迪，葛智儒

心力衰竭（心衰）是各類心臟疾病的終末階段。流行病學(xué)資料估計，全球心衰患者達2250萬，且每年以200萬人次遞增[2]。我國心衰患病率為0.9%，成年人中約400萬的心衰患者[3]。心衰患者通常反復(fù)住院，生活質(zhì)量差，給家庭及社會帶來沉重負擔(dān)。隨著β受體阻滯劑在心衰中的廣泛應(yīng)用，控制心率能否改善心衰患者心功能和生活質(zhì)量，逐漸成為一個研究熱點。本研究旨在比較嚴格控制靜息心率與常規(guī)治療對改善心功能及生活質(zhì)量的差異。

1 資料與方法

1.1 病例入選 選取2012年7月至2013年6月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的93例慢性心衰患者。入選標準：①左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%；②紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ-Ⅲ 級；③美國心衰指南C階段。排除標準: ①心源性休克；②病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的心動過緩；③不穩(wěn)定、失代償性心力衰竭（肺水腫、低灌注或低血壓）；④持續(xù)性或間歇性接受β受體激動劑治療的患者；⑤伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病患者；⑥支氣管哮喘；⑦慢性阻塞性肺疾病；⑧甲狀腺疾??；⑨預(yù)計生存時間＜1年者；⑩孕婦及哺乳期婦女。

1.2 隨機分組 通過信封抽簽法隨機分為試驗組和對照組。試驗組即嚴格控制靜息心率組48例，其中男性32例，女性16例；對照組即常規(guī)治療組45例，其中男性32例，女性13例。兩組患者均給予心衰指南導(dǎo)向性治療（包括AECI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），酌情使用利尿劑、洋地黃類及抗心律失常等藥物。試驗組中對于NYHA Ⅱ級患者，每2周調(diào)整一次美托洛爾緩釋片劑量，直至靜息心率控制在55～60次/min；對于NYHA Ⅲ級患者，起初為1～2周調(diào)整一次藥物劑量，而后則每2周調(diào)整一次藥物劑量，直至靜息心率達到55～60次/min[4]，長期隨訪1年。對照組則在普通門診隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 靜息心率、血壓測定 醫(yī)師測量：①坐位休息15 min；②測量前1 h須停止劇烈運動、進食咖啡、煙酒等；③室內(nèi)保持安靜；④被測試者放松并停止交談；⑤測定血壓、心率。

鼓勵患者自我心率管理：清晨醒來起床之前，找到腕部或頸部脈搏搏動部位，將食指和中指同時壓在此處，計數(shù)每分鐘脈搏跳動次數(shù)。

1.3.2 心臟超聲 采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid7彩色超聲診斷儀測定，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3.3 心功能指標 包括血漿N-末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、6分鐘步行試驗、明尼蘇達心衰生活質(zhì)量評分。①血漿NT-proBNP，入組時及隨訪1年時，分別抽血檢測；②6分鐘步行試驗（6MWT）測定方法：在心內(nèi)科病房的直線走廊，取30米距離劃一紅色直線，起點終點各放置一把椅子做標記物，使受試者沿直線往返步行，至6分鐘結(jié)束，測量步行距離。測定前充分告知患者盡己所能快步行走。測試過程中，患者可調(diào)整步速或坐下休息。如受試過程中，出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、暈厥等，則試驗終止[4]。每位患者測定兩次，間隔＞30 min，取高值；③明尼蘇達心衰生活質(zhì)量評分。

1.3.4 再入院率指標 統(tǒng)計兩組患者再入院率。

1.4 基線資料 兩組患者的性別、年齡以及入組時心功能分級和明尼蘇達心衰生活質(zhì)量評分等指標均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。其中在診斷上，缺血性心肌病與非缺血性心肌病在試驗組分別占54.17%和45.83%，在對照組分別占64.44%和35.56%（表1）。

1.5 統(tǒng)計方法 采用 SPSS15.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，采用方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組治療前后的比較 分別比較治療前后的實驗組與對照組，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過普通心衰規(guī)范化治療的對照組在心率、NYHA、心衰指標、步行試驗有一定統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而經(jīng)過嚴格控制心率治療的試驗組在心率、LVEF、NYHA、心衰指標、6分鐘步行試驗指標有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

2.2 試驗組與對照組治療后比較 治療后的試驗組和對照組比較， LVEF及LVESD具有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01）；兩組美托洛爾緩釋片劑量為（57.61±28.03 mg/d vs. 36.70±16.76 mg/d）差異具有顯著性意義（P＜0.01）；再次住院 明顯低于對照組（33.33% vs. 55.56%，P＜0.05）。（表3）。

表1 兩組一般資料對比

表2 試驗組與對照組治療前后的比較

表3 試驗組與對照組治療后比較

3 討論

β受體阻滯劑在心衰治療中的地位近年來不斷提高，并已列入各大心衰治療指南的Ia類推薦[1,5,6]。β受體阻滯劑是唯一的能減少心源性猝死的心血管藥物，且可早期、顯著地降低總死亡率（MERIT-HF[7]、CIBIS Ⅱ[8]、和COPERNICUS[9]）。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活致心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的重要病理生理學(xué)機制，也構(gòu)成了β受體阻滯劑治療慢性心衰的基石。β受體阻滯劑通過上調(diào)β受體的密度，恢復(fù)β1受體對于去甲腎上腺素和腎上腺素的敏感性，從而改變β受體下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)；通過上調(diào)β1受體密度并改善其功能，恢復(fù)心肌細胞β1與α1受體的密度與效應(yīng)比值，使α1受體所介導(dǎo)的血管收縮和致心肌細胞的肥大與凋亡作用受到遏制；抑制交感神經(jīng)興奮后由腎臟β1受體所介導(dǎo)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）的持續(xù)活化，降低了血管緊張素Ⅱ和鹽皮質(zhì)激素過度分泌對心肌與血管重構(gòu)作用[6]。β受體阻滯劑“去交感神經(jīng)化”的作用是心衰治療中的關(guān)鍵。

靜息心率是慢性心衰發(fā)生、發(fā)展和死亡強有力的預(yù)測及危險因素[10-13]。SHIFT、BEAUTIFUL等研究證實，控制靜息心率在55～60 次/min，可以改善心衰患者的預(yù)后[11,14]。本研究結(jié)果顯示，在心衰患者中，通過個體化調(diào)整美托洛爾劑量，嚴格控制靜息心率，可顯著改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量及心功能水平，該結(jié)果與大規(guī)模研究結(jié)果相符。但在明尼蘇達心衰生活質(zhì)量評分上，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與入選患者年齡大、樣本量少有關(guān)。

盡管有指南和大量研究證實，β受體阻滯劑治療劑量的個體化調(diào)整標準是心率達標，但是真實世界和治療指南之間仍存在較大差距。在冠心病患者中，據(jù)我國2007～2009年公布（13 078例）的調(diào)查數(shù)據(jù)，β阻滯劑的使用比例較低僅為60%，其中心肌梗死患者使用的比例也僅61.9%。同樣，對于已經(jīng)接受β受體阻滯劑治療的患者，劑量使用明顯不足，心率是否已積極控制達標，是否逐漸調(diào)整劑量存在認識不足。因而提高患者及醫(yī)師對于控制心率的重要性的認識。

對于慢性心衰患者，提高其對于控制心率的意識，在給予心衰指南導(dǎo)向性治療的前提下，積極個體化調(diào)整藥物劑量，控制心衰患者的靜息心率，可以顯著提高心衰患者的心功能水平及生活質(zhì)量。

[1] Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure[J]. Journal of the American College of Cardiology,2013,62(16 ):e147-239.

[2] 姜紅,葛均波. 心力衰竭流行病學(xué)特點[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2012,2(1):1-5.

[3] 顧東風(fēng),黃廣勇,何江,等. 中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J]. 中華心血管病雜志,2003,1(31):3-6.

[4] 張忠玲,毛靜遠. 6分鐘步行試驗在慢性心力衰竭中的應(yīng)用思考[J]. 吉林中醫(yī)藥雜志,2011,31(7):3-6.

[5] McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J,2012,33:1787- 847.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[7] MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure（MERIT-HF）[J]. Lancet,1999,353:2001-7.

[8] Lechat P,Hulot JS,Escolano S,et al. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II trail[J]. Circulation,2001,103(10):1428-33.

[9] Packer M,Coats AJ,Fowler MB,et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure[J]. N Engl J Med,2001,344(22):1651- 8.

[10] Kaplon-Cieslicka A,Balsam P,Ozierański K,et al. Resting heart rate at hospital admission and its relation to hospital outcome in patients with heart failure[J]. Cardiol J,2014,21(4):425-33.

[11] B?hm M,Swedberg K,Komajda M,et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure(SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomized placebo-controlled trial[J]. Lancet,2010,376(9744):886-94.

[12] 鄭宏健,盧新鄭. 心率控制的新認識[J]. 心血管病學(xué)進展,2011,32(6):809-12

[13] Fox K,Borer JS,Camm AJ,et al, for the Heart Rate Working group.Resting heart rate in cardiovascular disease[J]. J Am Coll Cardiol,2007,50:82-130.

[14] Fox K,Ford I,Steg PG,et al. Ivabradine for patients withstable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction( BEAUTIFUL) a randomized double-blind, placebo-controlled trial[J]. Lancet,2008,372 (9641):807-16.