乙型肝炎病毒感染對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者母嬰免疫系統(tǒng)及妊娠結(jié)局的影響

高翔 張華 龐秋梅 朱云霞 劉俊寶

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100069；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春130021

乙型肝炎病毒感染對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者母嬰免疫系統(tǒng)及妊娠結(jié)局的影響

高翔1張華1龐秋梅1朱云霞1劉俊寶2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100069；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春130021

目的探討乙型肝炎病毒（HBV）感染對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）孕婦母兒免疫系統(tǒng)及妊娠結(jié)局的影響。方法收集2009年3月～2015年1月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者129例并將其作為對照組，收集同期吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并HBV感染患者71例并將其作為研究組。比較兩組妊娠結(jié)局、新生兒情況及白細(xì)胞介素（IL）-18、IL-12、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結(jié)果研究組產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率與對照組比較明顯較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組新生兒體重、低體重兒百分率、Apgar評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組IL-18、IL-12、TNF-α水平與對照組比較明顯較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論ICP孕婦合并HBV感染患者較未合并HBV感染的患者免疫功能降低，更容易引發(fā)不良妊娠結(jié)局，發(fā)生早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等各種并發(fā)癥。ICP孕婦合并HBV感染患者體內(nèi)IL-18、IL-12、TNF-α水平上升，應(yīng)采取措施防止早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，以確保母嬰健康。

肝內(nèi)膽汁淤積癥曰乙型肝炎病毒曰免疫系統(tǒng)曰妊娠結(jié)局

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特有的一種常見肝臟疾病，以皮膚瘙癢和膽汁酸增高為主要臨床特征，發(fā)病率為0.1%～15.6%[1]。ICP是高危妊娠之一，一般孕婦預(yù)后較好，但會對胎兒產(chǎn)生較大影響，容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息，甚至引起死胎，使新生兒死亡率極大地增加[2]。ICP合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染使母嬰不良影響增加。筆者收集吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的71例ICP合并HBV感染患者，觀察HBV感染對ICP患者母嬰免疫系統(tǒng)及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月～2015年1月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的ICP患者129例并將其作為對照組，均為ICP未合并HBV感染患者，年齡20～43歲，平均（31.1± 5.8）歲；孕次1～4次，平均（1.5±0.3）次；孕齡32～40周，平均（35.5±6.3）周；初產(chǎn)婦98例，經(jīng)產(chǎn)婦31例。收集同期吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的ICP合并HBV感染患者71例并將其作為研究組，年齡22～39歲，平均（30.8±5.4）歲；孕次1～3次，平均（1.3±0.2）次；孕齡31～40周，平均(34.8±6.1)周；初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。200例研究對象均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者均為單胎妊娠，且排除高血壓、腎功能異常及出血性疾病患者。兩組患者年齡、孕齡、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有孕婦均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄兩組患者妊娠結(jié)局：以妊娠滿28周但不滿37周的分娩者為早產(chǎn)的評價標(biāo)準(zhǔn)；分娩方式：選擇剖宮產(chǎn)或陰道產(chǎn)；產(chǎn)后出血率以胎兒娩出24 h內(nèi)出血量在500 mL以上作為評價標(biāo)準(zhǔn)，以容器法及面積法測量。觀察兩組新生兒情況：新生兒體重、低體重兒百分率、出生1 min Apgar評分；檢測兩組白細(xì)胞介素（IL）-8、IL-12、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平：采集空腹外周靜脈血5 mL，3000 r/min，離心15 min，取上層血清移至EP管中，放在-20℃冰箱中保存待測。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測IL-8、IL-12、TNF-α水平，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行各項實驗操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局比較

研究組產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率與對照組比較均明顯較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組分娩方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組剖宮產(chǎn)率與對照組比較明顯升高，陰道產(chǎn)率與對照組比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 新生兒情況比較

研究組新生兒體重、低體重兒百分率、Apgar評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 妊娠結(jié)局比較[n（%）]

表2 新生兒情況比較

2.3 IL-18、IL-12、TNF-α水平比較

研究組IL-18、IL-12、TNF-α水平與對照組比較明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

ICP是一種高危妊娠，發(fā)生率僅次于乙型肝炎，且多發(fā)于妊娠中、晚期，是由母體內(nèi)膽酸代謝異常造成胎兒或新生兒圍生期疾病的一種妊娠期特發(fā)性疾病。ICP發(fā)病機(jī)制尚不明確[4]，遺傳、免疫、環(huán)境因素、內(nèi)分泌激素水平等均會對ICP的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要影響，ICP孕婦體內(nèi)許多內(nèi)源性激素分泌增加，加重肝臟負(fù)擔(dān)，直接影響到膽汁的排泄功能，從而發(fā)生膽汁淤積癥，如果ICP合并HBV感染，極易導(dǎo)致病毒復(fù)制，使肝細(xì)胞受損程度增加，肝細(xì)胞受損后又會對膽汁的排泄產(chǎn)生影響，加重膽汁淤積的程度，因此，乙型肝炎病毒感染和ICP相互作用，嚴(yán)重影響孕婦及新生兒的預(yù)后[5]。

表3 IL-18、IL-12、TNF-琢水平比較（pg/mL，x±s）

ICP可引起母體不適，對孕婦本身無嚴(yán)重危害，但是對胎兒的危害極大，可使早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎及圍生兒死亡發(fā)生率增加[6]。本次研究結(jié)果表明，研究組早產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率均明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。妊娠期婦女體內(nèi)雌激素水平明顯高于未孕婦女，升高的雌激素可通過多條途徑對膽鹽的代謝及轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行干擾，導(dǎo)致膽汁淤積[7]。ICP孕產(chǎn)婦多出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)，主要是由于ICP患者類固醇激素代謝導(dǎo)致體內(nèi)雌二醇增加，增加了子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，此外，前列腺素在膽汁酸的作用下釋放增加，誘發(fā)宮縮而導(dǎo)致早產(chǎn)[8]；合并HBV感染的ICP患者，HBV也可導(dǎo)致肝損害，肝臟受損使胎盤正常供血受到影響，導(dǎo)致胎兒供血供氧不足，也會使胎兒早產(chǎn)機(jī)會增加[9]。ICP孕婦減少了脂溶性維生素K的吸收，使凝血功能異常而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，ICP合并HBV感染由于肝臟受損加重，使凝血因子合成功能減退，導(dǎo)致產(chǎn)后出血率高于ICP患者[10]。研究組剖宮產(chǎn)率與對照組比較明顯升高，陰道順產(chǎn)率與對照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。推測可能是HBV合并ICP患者更容易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息，臨床醫(yī)生可能通過干預(yù)孕婦分娩方式使新生兒窒息發(fā)生率降低，從而導(dǎo)致研究組剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組。ICP合并HBV感染后，鑒于孕婦多存在“大三陽”陽性，對孕期、產(chǎn)時母嬰的健康均造成嚴(yán)重影響，且宮內(nèi)感染率為100%，更易造成胎膜早破及羊水糞染，因此，臨床一般建議該類孕婦采用剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式[11]。

本次研究結(jié)果表明，研究組IL-18、IL-12、TNF-α水平與對照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ICP合并HBV感染孕婦肝臟受到不同程度的損傷，由于肝細(xì)胞對細(xì)胞因子的清除能力降低，通過血液將體內(nèi)細(xì)胞因子運(yùn)輸?shù)綑C(jī)體各部，導(dǎo)致IL-18、IL-12、TNF-α水平升高。IL是一組多種細(xì)胞產(chǎn)生的小分子活性多肽，對機(jī)體免疫反應(yīng)的正常運(yùn)行起到調(diào)控作用，機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能在感染HBV后出現(xiàn)紊亂，影響到機(jī)體細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡，產(chǎn)生并釋放IL-18、IL-12等多種細(xì)胞因子[12]。TNF-α是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成和釋放的一種廣泛的活性細(xì)胞因子，也可由B細(xì)胞對病毒應(yīng)答產(chǎn)生，為含有157個氨基酸的17 kD多肽，在慢性乙型肝炎肝組織有明顯的表達(dá)，有調(diào)控細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，抗腫瘤免疫，促進(jìn)肝細(xì)胞合成急性期蛋白的作用[13]。肝臟Kupffer細(xì)胞為產(chǎn)生TNF-α的主要部位，在肝臟細(xì)胞受損傷后，補(bǔ)體被釋放的大量細(xì)胞內(nèi)蛋白活化，刺激含有補(bǔ)體受體的Kupffer細(xì)胞的活化，使TNF-α分泌增多[14]。IL-12是抗病毒細(xì)胞因子之一，由活性的吞噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞生成，主要介導(dǎo)刺激細(xì)胞免疫反應(yīng)，具有多種生物學(xué)活性。IL-12對特異性的免疫以及非特異性的免疫均能發(fā)揮重要的作用，是一種前炎癥性細(xì)胞因子，可刺激自然殺傷細(xì)胞（NK）等自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)γ-干擾素（IFN-γ）、TNF-α等細(xì)胞因子的分泌、NK細(xì)胞和相關(guān)受體及分子的表達(dá)，促進(jìn)Th1反應(yīng)，使CD8+T細(xì)胞活性增強(qiáng)，具有持續(xù)控制HBV復(fù)制的作用[15]。有學(xué)者研究表明，IL-12可有效抑制肝細(xì)胞中HBV基因表達(dá)及復(fù)制[16]。IL-18是一種新型IFN-γ誘生因子，其生物學(xué)活性與IL-12十分相似，但是在誘生IFN-γ的能力方面強(qiáng)于IL-12，又稱干擾素誘導(dǎo)因子[17]。IL-18不僅能觸發(fā)NK細(xì)胞及Th1細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ，還能促進(jìn)Th1細(xì)胞、NK細(xì)胞增殖和發(fā)揮細(xì)胞毒活性[18]。IL-12可使IL-18炎性反應(yīng)增強(qiáng)，IL-18、IL-12共同作用可刺激NK細(xì)胞增殖，上調(diào)NK細(xì)胞的毒性作用，引起肝微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝臟局部缺血，阻止肝臟的氧化磷酸化，最終引起肝細(xì)胞損害[17]。

綜上所述，ICP孕婦合并HBV感染患者較未合并HBV感染的患者免疫功能降低，更容易引發(fā)不良妊娠結(jié)局，發(fā)生各種并發(fā)癥，早產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率均有提高，選擇剖宮產(chǎn)的患者數(shù)量明顯增多。ICP孕婦合并HBV感染患者體內(nèi)IL-18、IL-12、TNF-α水平上升，對上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測可有效評估ICP患者的預(yù)后，應(yīng)引起臨床重視，采取措施防止早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，以改善妊娠結(jié)局，確保母嬰健康。

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Effect of hepatitis B virus infection on pregnancy maternal immune system and pregnancy outcomes of pregnant women with intrahepatic cholestasis

GAO Xiang1ZHANG Hua1PANG Qiumei1ZHU Yunxia1LIU Junbao2
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Beijing You'an Hospital Affiliated of Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130021,China

Objective To investigate the impact of hepatitis B virus on pregnancy maternal immune system and pregnancy outcomes of pregnant women with intrahepatic cholestasis.Methods 129 cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy were selected from March 2009 to January 2015 in Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University and considered them as the control group,71 cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy and HBV-infected patients were collected on the same period in Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University and considered them as the study group.The pregnancy outcomes,newborns,and IL-18,IL-12,TNF-α levels of two groups were compared. Results The rate of postpartum hemorrhage,preterm birth rate,cesarean section rate of the study group was significantly higher than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The birth weight,percentage of low birth weight children,Apgar scores of the study group compared with control group showed no significant difference(P＞0.05).IL-18,IL-12,TNF-α levels of the study group were significantly higher comparied with the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion ICP HBV infection in pregnant women compared with patients without HBV-infected patients are more likely to lead to adverse pregnancy outcomes,premature delivery,increase the risk of postpartum hemorrhage and other complications.ICP pregnant patients with HBV infection in vivo IL-18,increased IL-12,TNF-α levels,should take measures to prevent the occurrence of preterm delivery,postpartum hemorrhage,and to ensure that maternal and child health.

Intrahepatic cholestasis;Hepatitis B virus;The immune system;Pregnancy outcomes

R575.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0059-04

2015-03-03本文編輯：任念）

北京市科技計劃項目（z131100004013039）。