兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外科治療效果分析

王遠(yuǎn)輝

瀘州醫(yī)學(xué)：附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000

兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外科治療效果分析

王遠(yuǎn)輝

瀘州醫(yī)學(xué)：附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000

目的分析兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外科治療效果。方法回顧性分析2011年1月～2014年12月四川省瀘州醫(yī)學(xué)：附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科收治的27例29足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒的臨床資料，按照治療方法將其分為撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定組（空心螺釘組）7例（8足），經(jīng)跗骨入路復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療組（克氏針組）12例（13足），非手術(shù)組8例（8足）。觀察各組患兒的術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合情況；測(cè)量Bohler角及Gissane角；比較各組美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）主觀評(píng)分情況。結(jié)果經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)與非手術(shù)治療，三組患兒獲得了良好的療效，均獲得了為期12～36個(gè)月的隨訪，克氏針組及空心螺釘組患兒均未出現(xiàn)傷口感染、骨折移位、內(nèi)固定斷裂等。在末次隨訪中，非手術(shù)組患兒X線復(fù)查跟骨Bohler角[（30.7±2.3）°]及Gissane角[（126.7±21.2）°]與治療前比較[（30.2± 2.5）°、（126.2±18.5）°]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后克氏針組及空心螺釘組Bohler角及Gissane角[克氏針組：（31.2±4.5）°、（126.2±20.1）°；空心螺釘組（30.9±3.8）°、（126.0±17.8）°]與治療前[克氏針組：（10.9±2.2）°、（141.2±20.9）°；空心螺釘組（11.1±1.6）°、（145.3±22.3）°]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前及治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與經(jīng)跗骨入路復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療足骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒均可獲得滿意的效果，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患兒的傷情選擇合理的治療方式。

兒童；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定；跗骨入路復(fù)位克氏針內(nèi)固定；療效

跟骨骨折中最不常見(jiàn)的是跗骨骨折，其發(fā)病率為0.005%～0.41%[1-3]，常發(fā)生于中年人。然而兒童跟骨骨折臨床上卻極為少見(jiàn)，發(fā)病率不到1%[4]。兒童跟骨骨折多為高處墜落傷所致，可能由于兒童平衡系統(tǒng)應(yīng)激能力較好，較少發(fā)生跟骨骨折，大部分為關(guān)節(jié)外骨折。目前，對(duì)于兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法的選擇，一直存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外關(guān)于其外科治療的研究也較少，一般認(rèn)為，兒童跟骨骨折損傷情況多不嚴(yán)重，大多僅僅經(jīng)過(guò)手法復(fù)位即可治療，然而對(duì)于骨折嚴(yán)重者仍需進(jìn)行外科手術(shù)治療。本文回顧性分析了四川省瀘州醫(yī)學(xué)：附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近年來(lái)收治的采用非手術(shù)及手術(shù)治療的27例（29足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒的臨床資料，并對(duì)不同治療方式的患兒的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年12月四川省瀘州醫(yī)學(xué)：附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科收治的27例29足骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒的臨床資料，患兒年齡9～15歲，平均（10.6±0.9）歲；男19例，女8例；左足15例，右足10例，雙足2例；骨折原因均為高能量損傷：墜落傷18例，交通事故傷5例；Essex-Lopresti分型：舌型17足，關(guān)節(jié)壓縮型12足；Sanders分型：Ⅰ型6足，ⅡB型6足，ⅢAB型10足，ⅢAC型4足，Ⅳ型3足。按照治療方法將其分為撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定組（空心螺釘組）7例（8足），經(jīng)跗骨入路復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療組（克氏針組）12例（13足），非手術(shù)組8例（8足）。

1.2 治療方法

克氏針組及空心螺釘組患兒入：后，積極完善術(shù)前各項(xiàng)檢查如跟骨側(cè)、軸位X線片及CT檢查，并對(duì)患兒的骨折情況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)抬高患肢并進(jìn)行冷敷，待軟組織條件改善后進(jìn)行手術(shù)治療。于骨折后4～7 d，排除手術(shù)禁忌后進(jìn)行手術(shù)治療。非手術(shù)組患兒根據(jù)骨折類型并結(jié)患兒及家屬的要求采用非手術(shù)治療，各組具體治療措施如下：

1.2.1 克氏針組患兒仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，全身麻醉后，患肢徹底消毒，采用氣囊止血帶。選擇跗骨竇入路，在跟骨外側(cè)、腓骨長(zhǎng)短肌腱上緣、跗骨竇部做一長(zhǎng)3.0～4.0 cm的橫行切口，小心分離軟組織，于切口下方辨認(rèn)腓骨長(zhǎng)短肌腱并將其向下緩慢牽開(kāi)，注意避免顯露和損傷骨骺，掀起突出的外側(cè)壁，顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)。直視下采用骨膜剝離器撬撥復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面，使用克氏針糾正Bohler角，同時(shí)根據(jù)跟骨與距骨、骰骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面的形態(tài)和方向?qū)⑵鋵?duì)合。若合并跟骨內(nèi)、外翻及短縮畸形，可用克氏針于跟骨結(jié)節(jié)處橫向鉆入進(jìn)行牽引糾正，同時(shí)用力擠壓跟骨兩側(cè)手法調(diào)整復(fù)位。對(duì)于有嚴(yán)重骨折粉碎和塌陷者，需植骨填充。通過(guò)C形臂X線機(jī)透視觀察距下關(guān)節(jié)面、跟骨形狀的恢復(fù)程度。確定復(fù)位滿意后，針尾剪斷留于皮外，置引流片，逐層縫合切口后彈力繃帶加壓包扎，術(shù)畢采用石膏托進(jìn)行外固定。

1.2.2 空心螺釘組患兒俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，全身麻醉后，患肢徹底消毒后，患肢屈膝45°于根骨結(jié)節(jié)上方跟腱止點(diǎn)內(nèi)、外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)分別做一長(zhǎng)0.5～1.0 cm的切口，注意避免顯露和損傷骨骺。然后用兩根3.5 mm的斯氏針平行沿跟骨縱軸外偏＜20°鉆入跟骨，C形臂X線機(jī)透視下鉆至骨折線時(shí)停止，手術(shù)者一手握住患足遠(yuǎn)端同時(shí)跖屈，另一手握住斯氏針撬撥復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面，使用斯氏針糾正Behler角，垂直于骨折線方向用克氏針于跟骨結(jié)節(jié)處橫向鉆入進(jìn)行牽引糾正，同時(shí)用力擠壓跟骨兩側(cè)手法調(diào)整復(fù)位。對(duì)于有嚴(yán)重骨折粉碎和塌陷者，需植骨填充。C形臂X線機(jī)透視觀察并測(cè)量Bohler角及Gissane角并與健側(cè)X線進(jìn)行比較，與Borden觀察后關(guān)節(jié)面對(duì)位情況，確定復(fù)位滿意后，于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)做一小切口，垂直骨折線鉆入兩根導(dǎo)針，C形臂X線機(jī)再次確認(rèn)導(dǎo)正置入位置滿意后，測(cè)量長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針?lè)较驍Q如兩枚直徑大小合適的空心拉力螺釘，檢查滿意后拔出導(dǎo)針、斯氏針、克氏針逐層縫合切口。

1.2.3 非手術(shù)組采用雙手牽引擠壓手法進(jìn)行跟骨復(fù)位，采用石膏塑形，注意恢復(fù)足弓形狀，小腿管形石膏固定6～8周，拆除石膏后進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，隨后，視骨折愈合情況逐步負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d進(jìn)行預(yù)防感染治療，麻醉效應(yīng)消失后對(duì)患兒進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾功能鍛煉。術(shù)后2～3周后拆線，術(shù)后4周視恢復(fù)情況前足下地負(fù)重行走，術(shù)后6～8周后拆除石膏托，術(shù)后14周拔除克氏針，術(shù)后3個(gè)月X線片復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察各組患兒的術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合情況；測(cè)量Bohler角及Gissane角；采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[5]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主觀評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較情況

患兒入：后，詳細(xì)記錄其年齡、受傷方式、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料，并進(jìn)行Sanders及Essex-Lopresti分型，三組比較，除Sanders分型外，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組患兒治療前后Bohler角及Gissane角比較情況

經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)與非手術(shù)治療，三組患兒均獲得了為期12～36個(gè)月的隨訪，均獲得了良好的療效?？耸厢樈M及空心螺釘組患兒均未出現(xiàn)傷口感染、骨折移位、內(nèi)固定斷裂等。在末次隨訪中，非手術(shù)組患兒X線復(fù)查跟骨Bohler角及Gissane角與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；克氏針組及空心螺釘組患兒治療前后Bohler角及Gissane角均發(fā)生了明顯的改變，且兩組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前及治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩種術(shù)式療效相同。見(jiàn)表2。

表1 三組患兒一般情況比較

表2 三組患兒治療前后Bohler角及Gissane角比較（°，x±s）

2.3 治療后三組患兒AOFAS主觀評(píng)分比較情況

治療后對(duì)三組患兒進(jìn)行AOFAS主觀評(píng)分發(fā)現(xiàn)，各組疼痛、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)及功能和自主活動(dòng)、支撐情況評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展、醫(yī)療水平及社會(huì)環(huán)境的改變，我院骨與關(guān)節(jié)外科對(duì)兒科創(chuàng)傷尤其是臨床上極少出現(xiàn)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒的處理也逐漸發(fā)生了改變。并對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒，臨床上往往首先對(duì)其進(jìn)行Sanders的分型，Sanders分型通過(guò)CT檢測(cè)明確骨折線通過(guò)后關(guān)節(jié)面的數(shù)量（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）與位置（ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB、ⅢC共6個(gè)亞型），具有較高的精度，通過(guò)Sanders分型可以明確移位程度與粉碎程度。本次研究共納入本研究回顧性分析了我院近4年來(lái)收治的27例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒的臨床資料，其中Sanders分型Ⅰ型6足，ⅡB型6足，ⅢAB型10足，ⅢAC型4足，Ⅳ型3足。Ⅰ型及病情較輕的2例ⅡB型患兒均采用了小腿管形石膏固定6～8周，拆除石膏后進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉的非手術(shù)治療，均獲得滿意療效，這與既往的大量研究[6-8]結(jié)果一致。然而，CT與平片的結(jié)合也是非常重要的，Ebraheim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CT有可能無(wú)法檢測(cè)到矢狀位上壓縮了的骨塊的旋轉(zhuǎn)。Essex-Lopresti根據(jù)骨折線與后關(guān)節(jié)面的相互關(guān)系將跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折分為舌型與關(guān)節(jié)壓縮型，其中舌型的骨折線向跟骨結(jié)節(jié)的背后延伸通向后關(guān)節(jié)面外側(cè)，關(guān)節(jié)壓縮型為骨折線僅向后關(guān)節(jié)面的后方延伸。本次研究中舌型17足，關(guān)節(jié)壓縮型12足，其中各有4足進(jìn)行了非手術(shù)保守治療。

表3 三組患兒AOFAS主觀評(píng)分比較情況（分，x±s）

10歲以下兒童的跟骨骨折絕大多數(shù)情況下是低能量損傷[10]，跌落高度可能不到1 m[11]。雖然在某些情況下可能會(huì)很高[12]。由于這種創(chuàng)傷機(jī)制較特別，一般關(guān)節(jié)外不發(fā)生移位或較小移位。大一點(diǎn)的孩子，最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是從更大的高度掉落的爆破型骨折，報(bào)告平均高度為4 m[11]。在這種情況下，關(guān)節(jié)外骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折裂縫與成人相似[10]。＜8歲的兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折極少見(jiàn)，但＞15歲的發(fā)病率與成人相似[13]。兒童跟骨骨折發(fā)生原因與成人相似，多為高處墜落及交通事故所致，此外還可見(jiàn)于重物砸傷、足踝扭傷及其他疾病誘發(fā)的應(yīng)力性骨折。其發(fā)病特點(diǎn)為：①發(fā)生率低；②較少發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，極少發(fā)生移位；③骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的彈性度大，骨折程度往往較輕；④修復(fù)和塑形能力強(qiáng)，預(yù)后很好。因此，臨床上兒童跟骨骨折一般不具備手術(shù)指針，多采用保守治療，且療效較好[14]。然而Schantz等[15]對(duì)15例非手術(shù)治療的跟骨骨折患兒進(jìn)行了平均15年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，部分患兒有后跟增寬、后足活動(dòng)受限及距下關(guān)節(jié)炎等早期影像學(xué)表現(xiàn)，并認(rèn)為對(duì)于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，且兒科跟骨骨折的切開(kāi)復(fù)位術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比成人要低得多[16-17]。鄭立程等[18]對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，低齡兒童骨組織再塑能力強(qiáng)，一般應(yīng)以非手術(shù)治療為主，但對(duì)于骨折移位＞5 mm及Bohler角＞8°的嚴(yán)重移位者，建議采用手術(shù)治療，以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)；對(duì)合并有嚴(yán)重軟組織損傷的開(kāi)放性骨折者、重要神經(jīng)及血管損傷者、骨折后足部皮膚張力明顯增高以及非手術(shù)治療效果不佳者，均應(yīng)采用盡早采用手術(shù)治療；而對(duì)于大齡兒童Sanders分型為Ⅱ型以上的移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者排除手術(shù)禁忌后，宜采用手術(shù)治療。此外，Chapman[19]還指出，任何有明顯移位的骨折都具有開(kāi)放復(fù)位的指征，手術(shù)治療目的是為了恢復(fù)足底弓、內(nèi)側(cè)壁，同時(shí)使跟骨后關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨各關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及跟骨高度、寬度和長(zhǎng)度。因此術(shù)中應(yīng)避免破壞跟骨的大體形狀，以確保術(shù)后患兒獲得充分的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。

外側(cè)入路是目前常用的手術(shù)方式之一，具有暴露廣泛、跟骰關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端碎塊均可看到，后關(guān)節(jié)面復(fù)位、跟結(jié)節(jié)軸排列、后足高度與寬度的恢復(fù)能一并完成。在本次研究中分別分析了兩種手術(shù)方式，撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與經(jīng)跗骨入路復(fù)位克氏針內(nèi)固定，兩種手術(shù)均屬于微創(chuàng)治療，避免了對(duì)跟骨軟組織的大面積的剝離，從而有效防止術(shù)后皮膚壞死、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)兩種術(shù)式均保護(hù)了受傷局部的血液供應(yīng)，不損傷骨膜，有利于骨折愈合，實(shí)現(xiàn)早期下地活動(dòng)。此外，術(shù)野暴露良好，能在可視下進(jìn)行復(fù)位、固定等操作，進(jìn)一步提高了手術(shù)成功率。本次研究結(jié)果提示，三組患兒獲得了良好的療效，在末次隨訪中，克氏針組及空心螺釘組患兒治療前后Bohler角及Gissane角均發(fā)生了明顯的改變，且兩組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前及治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式遠(yuǎn)期及近期療效均較好。雖然在為期12～36個(gè)月的隨訪中兩手術(shù)組患兒均未出現(xiàn)傷口感染、骨折移位、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，但螺釘?shù)冉饘僦破返臏粲隗w內(nèi)始終存在感染和過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)，保存跟骨周圍軟組織的完整性是外科醫(yī)生在治療這種類型的骨折時(shí)的主要任務(wù)[20]，相較于這方面，克氏針可能更顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于臨床上極其少見(jiàn)的兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患兒，因根據(jù)患兒病情選擇合適的治療方式，對(duì)于無(wú)法保守治療且具有手術(shù)指針的患兒因及時(shí)給予外科治療，撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與經(jīng)跗骨入路復(fù)位克氏針內(nèi)固定均可獲得滿意的效果。

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Analysis of surgical treatment in children with intra-articular calcaneal fractures

WANG Yuanhui
Department of Bone and Joint Surgery,Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Sichuan Province,Luzhou 646000,China

Objective To analyze the effect of surgical treatment in children with intra-articular calcaneal fractures. Methods Clinical data of 27 children(29 feet)with intra-articular calcaneal fractures from January 2011 to December 2014 in Deparment of Bone and Joint Surgery of Affiliated Hospital of Luzhou Medical College were retrospectively analyzed.They were divided into prying reduction hollow screw internal fixation group(8 feet of 7 cases,hollow screw group),restoration Kirschner wire fixation via tarsi approach group(13 feet of 12 cases,Kirschner wire group)and nonsurgical group(8 feet of 8 cases)according to the treatment.The postoperative complications and healing of patients in three groups were observed;the Bohler angle and Gissane angle were measured;the foot and ankle society(AOFAS) subjective scoring of three groups were compared.Results After a positive surgical and non-surgical treatment,children of the three groups obtained good curative effect,all were followed-up for 12-36 months,there was no wound infection, fracture displacement,fracture of internal fixation occurred in Kirschner wire group and hollow screw group.At the last follow-up,X-ray detection showed that,the Bohler angle[(30.7±2.3)°]and Gissane angle[(126.7±21.2)°]had no statistically significant difference with those before treatment[(30.2±2.5)°,(126.2±18.5)°](P＞0.05);after treatment,the Bohler angle and Gissane angle of Kirschner wire group and hollow screw group[Kirschner wire group:(31.2±31.2)°, (126.2±20.1)°;hollow screw group:(30.9±3.8)°,(126.0±17.8)°]were statistically significant different with those before treatment[Kirschner wire group(10.9±10.9)°,(141.2±20.9)°;hollow screw group:(11.1±1.6)°,(145.3±22.3)°](P＜0.05); the differences before and after treatment of two groups were not statistical significance(P＞0.05).Conclusion Prying reset the hollow screw fixation and restoration Kirschner wire fixation via tarsi approach in the treatment of the children with intra-articular fracturecan obtain satisfactory results,it is important to choose the reasonable treatment according to the patient's condition.

Children;Intra-articular calcaneal fractures;Prying reset the hollow screw fixation;Tarsi approach restoration gram needle fixation;Curative effect

R683.42

A

1673-7210（2015）07（c）-0055-05

2015-04-01本文編輯：任念）