基于面板數(shù)據(jù)的江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率研究

王雨晴，張開(kāi)金，陳積瑞，陶陽(yáng)紅，馬永華

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的深入開(kāi)展，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性與效率對(duì)進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革、建設(shè)和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有一定的現(xiàn)實(shí)意義。目前，已有一些研究利用生產(chǎn)函數(shù)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率及其特點(diǎn)［1－2］，但所利用的數(shù)據(jù)多為橫截面數(shù)據(jù)，缺乏對(duì)縱向時(shí)間因素的考慮。本研究通過(guò)對(duì)江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行生產(chǎn)函數(shù)分析，探討江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率及其特點(diǎn)，為政府進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 根據(jù)江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展情況進(jìn)行選擇性抽樣，選擇5個(gè)具有代表性的地區(qū)，每個(gè)地區(qū)選取3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 利用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，對(duì)2009—2011年各樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入和產(chǎn)出情況進(jìn)行登記和收集。收集的資料包括衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、機(jī)構(gòu)總收入和“六位一體”功能的工作量 (門(mén)急診醫(yī)療服務(wù)情況、慢性病管理、預(yù)防接種、計(jì)劃生育、婦幼保健、康復(fù)服務(wù)等)。最終獲得15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009—2011年這3年的面板數(shù)據(jù)。

1.3 指標(biāo)選取方法 人力資源投入指標(biāo)選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) (包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技檢驗(yàn)人員等)。資金投入指標(biāo)選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總收入 (包括各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)藥收入、基本醫(yī)保收入和其他收入等)。產(chǎn)出指標(biāo)選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量，標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量參照彭迎春等［3］在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量系數(shù)表中給出的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量折合系數(shù)進(jìn)行計(jì)算。例如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診人次數(shù)為10 000人次，由于其標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量折合系數(shù)為4.03，則急診的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量為40 300。最終社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量由各項(xiàng)服務(wù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量求和得出。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 使用Excel 2010軟件，利用最小二乘法對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)函數(shù)模型進(jìn)行估計(jì)，生產(chǎn)函數(shù)選取柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)。

1.4.1 柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù) 柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)是以?xún)晌唤?jīng)濟(jì)學(xué)家柯布 (C.W.Cobb)與道格拉斯 (Paul H.Douglas)的名字命名的，其形式為Q=ALαKβ［4］，其中Q 為產(chǎn)出，A為常數(shù)項(xiàng)，L為勞動(dòng)的數(shù)量，K為資本的數(shù)量，α和β分別表示勞動(dòng)和資本的產(chǎn)出彈性系數(shù)。α為產(chǎn)量變化對(duì)勞動(dòng)量變化的反映程度，β為產(chǎn)量變化對(duì)資本變化的反映程度，α+β表示組織的規(guī)模收益和技術(shù)進(jìn)步。

1.4.2 生產(chǎn)函數(shù)的估計(jì)方法 對(duì)柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)兩邊同時(shí)進(jìn)行對(duì)數(shù)變換，得到線性模型ln Q=ln A+αlnL+βlnK。考慮到不同地區(qū)和不同年份之間存在一定差異，將地區(qū)虛擬變量Di和時(shí)間虛擬變量Dtj納入模型，以更好地對(duì)江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入和產(chǎn)出進(jìn)行曲線擬合。最終得到的線性模型為ln Q=ln A+αlnL+βlnK+γilnDi+δjlnDtj。其中地區(qū)虛擬變量 Di的意義為:i=1，2，3，4，γi為Di的回歸系數(shù);時(shí)間虛擬變量Dtj的意義為:j=2009，2010，其中δj為 Dtj的回歸系數(shù)。

本文知識(shí)點(diǎn):面板數(shù)據(jù)

面板數(shù)據(jù) (Panel Data)，是指在時(shí)間序列上取多個(gè)截面，在這些截面上同時(shí)選取樣本觀測(cè)值所構(gòu)成的樣本數(shù)據(jù)。其有時(shí)間序列和截面兩個(gè)維度，當(dāng)這類(lèi)數(shù)據(jù)按兩個(gè)維度排列時(shí)，是排在一個(gè)平面上，與只有一個(gè)維度的數(shù)據(jù)排在一條線上有著明顯的不同，整個(gè)表格像是一個(gè)面板，所以把Panel Data譯為“面板數(shù)據(jù)”。但是，如果從其內(nèi)在含義上講，把Panel Data譯為“時(shí)間序列－截面數(shù)據(jù)”更能揭示這類(lèi)數(shù)據(jù)本質(zhì)上的特點(diǎn)。面板數(shù)據(jù)能夠從時(shí)間和截面構(gòu)成的二維空間來(lái)反映數(shù)據(jù)的變化規(guī)律，有控制個(gè)體的異質(zhì)性、減少回歸變量之間的多重共線性、減少數(shù)據(jù)的偏倚性等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)研究中。

2 結(jié)果

2.1 投入和產(chǎn)出情況 樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)從2009年的721人增長(zhǎng)到834人，機(jī)構(gòu)收入從25 400.77萬(wàn)元增長(zhǎng)到30 554.67萬(wàn)元，標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)量從8 440 163.52增長(zhǎng)到11 241 952.91，總體呈上漲趨勢(shì)，但各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心變化情況不一。2009—2011年樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入和產(chǎn)出情況見(jiàn)表1。

2.2 生產(chǎn)函數(shù)模型的估計(jì) 利用Excel軟件進(jìn)行最小二乘法估計(jì)，得到的回歸結(jié)果見(jiàn)表2。其中方差分析結(jié)果F=14.228(P＜0.001)，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;調(diào)整后的R2=0.706，擬合程度較理想;t檢驗(yàn)結(jié)果中l(wèi)n K、D1、D3、D4、Dt2009、Dt2010分別通過(guò)了10%、5%、1%、5%、5%、10%的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。最終得到江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的生產(chǎn)函數(shù)為:ln Q=11.451+0.186ln L+0.226ln K－1.081ln D1－0.091ln D2－0.625 ln D3－0.325 ln D4－0.222ln Dt2009－0.186 ln Dt2010。由生產(chǎn)函數(shù)模型可知，α+β=0.226+0.186=0.412＜1。

3 討論

柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)是目前公認(rèn)且常用的效率測(cè)量方法之一［5］，已被廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)［6］、工業(yè)［7］和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［8］等領(lǐng)域中。通過(guò)對(duì)模型中各指標(biāo)系數(shù)的估計(jì)，能夠有效地反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模報(bào)酬以及資金、人力資源投入的產(chǎn)出彈性，可對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源配置和管理提供理論依據(jù)。與其他效率測(cè)量方法相比，這種方法簡(jiǎn)單易行、操作簡(jiǎn)便，且得出的結(jié)果經(jīng)濟(jì)意義明確，適合應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率測(cè)量中。

表1 樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009—2011年投入和產(chǎn)出情況Table 1 Input and output of sample community health service centers from 2009 to 2011

表2 江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)最小二乘法估計(jì)結(jié)果Table 2 Results of least squares estimation of Jiangsu community health services production function

面板數(shù)據(jù)能夠從時(shí)間和截面構(gòu)成的二維空間來(lái)反映數(shù)據(jù)的變化規(guī)律，有控制個(gè)體的異質(zhì)性、減少回歸變量之間的多重共線性、減少數(shù)據(jù)的偏倚性等優(yōu)點(diǎn)［9］，被廣泛地應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)研究中。面板數(shù)據(jù)的利用和虛擬變量的加入，能夠更好地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)函數(shù)進(jìn)行估計(jì)，充分考慮地域和時(shí)間因素的影響，進(jìn)而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步完善提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，由樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入和產(chǎn)出情況可以看出，不同地區(qū)之間的人力、資金投入和產(chǎn)出具有一定差距。在生產(chǎn)函數(shù)估計(jì)的結(jié)果中，多數(shù)地區(qū)虛擬變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與2005—2009年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在地域上存在高度不公平現(xiàn)象［10］相似。分析其原因，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人群密集程度、政府支持力度和地方衛(wèi)生政策會(huì)有所不同，因而有可能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入和產(chǎn)出上有所不同。因此，在充分考慮各地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)等條件、因地制宜的前提下，應(yīng)盡量保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置的地域公平性。另外，不同年份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入和產(chǎn)出也有所不同，且時(shí)間虛擬變量均通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。分析其原因，應(yīng)該與不同年份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的變化有關(guān)，例如江蘇省衛(wèi)生廳2010年頒布的《江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法》 (蘇衛(wèi)社婦［2010］4號(hào))，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入和產(chǎn)出或許會(huì)產(chǎn)生一定的影響。因此，應(yīng)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的政策，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和完善提供良好的政策環(huán)境。

生產(chǎn)函數(shù)估計(jì)結(jié)果中，ln K的系數(shù)為0.226，且系數(shù)通過(guò)了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。即資金投入的產(chǎn)出彈性系數(shù)為0.226，在人力資源投入保持不變的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資金每擴(kuò)大1倍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出增加0.226。這與2013年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金投入的產(chǎn)出彈性系數(shù)為 0.239(t=38.006，P ＜0.001)［1］相似。充足的資金投入和合理的資金分配是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而由于我國(guó)目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償政策、補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)和補(bǔ)償方式上仍存在欠缺［11］，應(yīng)逐步加大政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償方式，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度，完善收支兩條線管理，建立以政府補(bǔ)助為主、多種補(bǔ)償方式相結(jié)合的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的資金基礎(chǔ)。

由生產(chǎn)函數(shù)的估計(jì)結(jié)果可知，α+β=0.412＜1，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入擴(kuò)大1倍時(shí)，產(chǎn)出卻擴(kuò)大了不到一半，說(shuō)明江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模收益是遞減的，這與2012年山東省27所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中14所效率不足［12］的情況相似，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率有待加強(qiáng)。這表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在進(jìn)一步完善的過(guò)程中，不能單純依賴(lài)資金和人力資源的投入，而應(yīng)在管理、運(yùn)營(yíng)和政策支持等其他方面下功夫。一方面，建議改進(jìn)和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效制度，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的主觀能動(dòng)性，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工作積極性和滿(mǎn)意度;另一方面，建議積極考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)政策之間的有效銜接。研究顯示，城市醫(yī)療保險(xiǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的服務(wù)效率性的提高、服務(wù)公平性的改善方面發(fā)揮了重要的作用［13］。因此，應(yīng)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的良性循環(huán)模式，引導(dǎo)參保人員“小病不出社區(qū)”，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“健康守門(mén)人”的作用，最終達(dá)到提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率的目的。

此外，在生產(chǎn)函數(shù)的估計(jì)結(jié)果中，ln L的系數(shù)沒(méi)有通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，說(shuō)明江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人力資源投入與產(chǎn)出之間并無(wú)明顯的相關(guān)關(guān)系，這與2013年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源投入的產(chǎn)出彈性系數(shù)為0.596(t=40.963，P ＜0.001)［1］情況不同。分析出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是本研究納入的樣本數(shù)較少而導(dǎo)致的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源的投入與產(chǎn)出之間是否有顯著的相關(guān)關(guān)系，還有待于進(jìn)一步研究。

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