石家莊市剖宮產(chǎn)原因分析

張國(guó)華　梁云泰　葛軍　康玉蕊

石家莊市剖宮產(chǎn)原因分析

張國(guó)華梁云泰葛軍康玉蕊

【摘要】目的分析2000至2012年剖宮產(chǎn)率及手術(shù)指征的變化，為降低剖宮產(chǎn)率提供有效的對(duì)策。方法對(duì)2000至2012年間剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2000至2012年間剖宮產(chǎn)率平均38.95%，其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率平均36.67%，2000至2005年剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)(P＜0.05)，2006年后剖宮產(chǎn)率呈逐年下降的趨勢(shì)(P＜0.05)。2000至2012年間剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征:近十三年間社會(huì)因素基本始終居于剖宮產(chǎn)指征的第一位，影響因素單因素Logistic回歸分析，頭盆不稱(chēng)、瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水較少、巨大兒、雙胎多胎、妊娠合并癥8項(xiàng)變量為剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上(P＜0.05)，其中影響較為嚴(yán)重的為瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、雙胎多胎。結(jié)論高剖宮產(chǎn)率已嚴(yán)重危害到我國(guó)的母嬰健康，其中社會(huì)因素指征是影響剖宮產(chǎn)率的主要因素，降低剖宮產(chǎn)率刻不容緩。采取加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健、孕期宣教、高危孕產(chǎn)婦管理、積極防治妊娠并發(fā)癥及合并癥、加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)及職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)、積極開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)、尋求社會(huì)及政府支持與監(jiān)管等綜合干預(yù)措施，才能夠逐步有效地降低剖宮產(chǎn)率，確保母嬰健康。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);手術(shù)指征;影響因素;對(duì)策

作者單位: 050011河北省石家莊市第四醫(yī)院

近二十年來(lái)剖宮產(chǎn)率過(guò)高已引起全球的廣泛關(guān)注，尤其在中國(guó)已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題及產(chǎn)科學(xué)界的突出難題。發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)70年代早期剖宮產(chǎn)率只有5%［1］，到了90年代末期部分地區(qū)已經(jīng)高達(dá)50%［2］。國(guó)內(nèi)于20世紀(jì)90年代初剖宮產(chǎn)率達(dá)20%左右，自90年代中期快速攀升，90年代末國(guó)內(nèi)大城市醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率已達(dá)到30%～40%，目前雖無(wú)全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但大多數(shù)城市醫(yī)院報(bào)道的剖宮產(chǎn)率為40%～60%，甚至達(dá)70%～80%［3］，文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.8%，是陰道分娩的2～3倍［4］;瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血的發(fā)生率(12.28%～12.41%)明顯高于首次行剖宮產(chǎn)者(6.57%～7.50%)［5］;有資料顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率在20%以下時(shí)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，圍產(chǎn)兒病死率逐步下降，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過(guò)25%以后，圍產(chǎn)兒病死率將不再因剖宮產(chǎn)率的繼續(xù)升高而下降，甚至升高的危險(xiǎn)［6］;隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮瘢痕部位妊娠(CSP)的報(bào)道日趨增多，1966至2002年國(guó)外只有19例報(bào)道［7］，2007年3月至2010年11月約3年8個(gè)月國(guó)內(nèi)一家醫(yī)院收治CSP 203例，占異位妊娠的5.49%［8］。前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率1%～5%，若有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史者則其發(fā)生率14%～24%，有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者23%～48%，有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史者35%～50%［9］?？梢?jiàn)由于高剖宮產(chǎn)率而引發(fā)的母嬰多種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥已嚴(yán)重危害到我國(guó)婦女兒童的健康狀況，同時(shí)也體現(xiàn)到我國(guó)產(chǎn)科工作的缺陷。因此降低剖宮產(chǎn)率勢(shì)在必行，本文通過(guò)分析近十三年來(lái)我院剖宮產(chǎn)的主要指征和順位變化，探討可能與較高剖宮產(chǎn)率有關(guān)的影響因素，尋求逐步降低剖宮產(chǎn)率并達(dá)到合理水平的具體而有效的對(duì)策。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象查閱2000至2012年在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦79 115例，初產(chǎn)婦65 088例，剖宮產(chǎn)30 816例，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)23 870例，陰道分娩48 299例，年齡18～45歲，平均年齡(28±4)歲。剖宮產(chǎn)指征分為: (1)頭盆不稱(chēng); (2)胎兒窘迫; (3)巨大兒; (4)胎位異常:如臀位橫位; (5)高齡初產(chǎn); (6)社會(huì)因素:無(wú)任何醫(yī)學(xué)指征要求手術(shù); (7)妊娠合并癥; (8)妊娠并發(fā)癥:包括瘢痕子宮、前置胎盤(pán)等; (9)臍帶繞頸; (10)其他:如多胎胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等。同時(shí)存在2個(gè)以上指征時(shí)選1個(gè)主要指征。

1.2方法對(duì)79 115例孕產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析13年間剖宮產(chǎn)率的變化，剖宮產(chǎn)指征順位變化，影響剖宮產(chǎn)的相關(guān)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1剖宮產(chǎn)率的變化2000至2012年剖宮產(chǎn)率平均為38.95%，其中初產(chǎn)婦剖產(chǎn)率為36.67%，2000至2005年剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)(χ2=231.6237，P＜0.05)，2006年后剖宮產(chǎn)率呈逐年下降(χ2=761.765，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2000至2012年陰道分娩和剖宮產(chǎn)　例(%)

2.2剖宮產(chǎn)指征的順位變化2000年至2011年社會(huì)因素剖宮產(chǎn)指征第1位，其次為胎兒窘迫和瘢痕子宮。2000至2012年剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比中妊娠合并癥、其他因素和羊水過(guò)少位居前3位。見(jiàn)表2、3。

表2　2000至2012年剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比　例(%)

表3　2000至2012年剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比例(%)

2.3影響分娩方式的單因素分析頭盆不稱(chēng)、瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水較少、巨大兒、雙胎多胎、妊娠合并癥為剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4　分娩方式的單因素Logistic回歸分析

2.4巨大兒發(fā)生情況2000年巨大兒發(fā)生率最高，2012年最低，2000至2012年呈下降趨勢(shì)(χ2=469.6989，P＜0.05)。見(jiàn)表5。

2.5分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)使用情況2000年分娩鎮(zhèn)痛率最低，2012年最高，呈逐漸上升趨勢(shì)(χ2=12561.7679，P ＜0.05)。見(jiàn)表6。

表5　2000至2012年巨大兒發(fā)生分析

3　討論

3.1剖宮產(chǎn)率變化的意義本研究顯示我院13年間總的剖宮產(chǎn)率為38.95%，其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率36.67%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)高世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀(jì)80年代既提出了把剖宮產(chǎn)率降到15%以下的目標(biāo)，于2000至2005年剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)，2006年后剖宮產(chǎn)率呈逐年下降的趨勢(shì)，至2011年剖宮產(chǎn)率下降顯著，其中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)下降十分明顯，并且與剖宮產(chǎn)率的發(fā)生趨勢(shì)相一致; 2012年總的剖宮產(chǎn)率又有升高為36.92%，原因可能: (1) 2012年經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)明顯增多占27.41%，這與中國(guó)的傳統(tǒng)要生“龍寶寶”有關(guān)。(2) 2012年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率31.49%較2011年的19.51%明顯升高，這與要生“龍寶寶”而擇日手術(shù)有關(guān)，因此，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)率的主要環(huán)節(jié)。社會(huì)因素剖宮產(chǎn)即沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，包括以下幾個(gè)方面: (1)醫(yī)源性社會(huì)因素:①醫(yī)生的技術(shù)原因，比如:圍產(chǎn)期保健、孕期宣教及對(duì)高危孕產(chǎn)婦管理等做的不到位，致高危孕產(chǎn)婦增多;過(guò)度診斷胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)又未掌握胎吸、產(chǎn)鉗技術(shù);年輕醫(yī)師基本不會(huì)臀位助娩等。②醫(yī)生的責(zé)任心，可以謹(jǐn)慎試產(chǎn)的高危妊娠如子癇、羊水過(guò)少、瘢痕子宮等由于責(zé)任心不強(qiáng)都成了剖宮產(chǎn)指征。③熟人效應(yīng)，孕婦慕名找到醫(yī)生，個(gè)別情況下醫(yī)生由于公私應(yīng)酬，計(jì)劃分娩并過(guò)度干預(yù)產(chǎn)程甚至放寬手術(shù)指征。④醫(yī)生擔(dān)心糾紛及賠償。英、美國(guó)家許多醫(yī)生認(rèn)為擔(dān)心涉及醫(yī)學(xué)法律問(wèn)題訴訟是導(dǎo)致20世紀(jì)70年代以來(lái)剖宮產(chǎn)率上升的主要原因［10.11］。⑤衛(wèi)生行政部門(mén)及政府監(jiān)管不夠，國(guó)外專(zhuān)家提出采用同行評(píng)估，外部評(píng)估，公布剖宮產(chǎn)率，改良不良醫(yī)療等方式，可有效地降低剖宮率［12］。⑥利益驅(qū)動(dòng).少部分醫(yī)院為了增加醫(yī)院的收入，剖宮產(chǎn)的費(fèi)用比陰道分娩的費(fèi)用高等等。(2)患方社會(huì)因素:①恐懼試產(chǎn)，由于我國(guó)計(jì)劃生育政策，2000年后獨(dú)生子女孕婦增多，怕疼痛及怕受“二茬罪”再加上家長(zhǎng)的貫寵及等待的焦慮，干脆“一刀切”。②怕改變體型和影響產(chǎn)后性生活質(zhì)量。③中國(guó)人的傳統(tǒng)思想，相信生辰八字決定人生的命運(yùn)，故擇日擇時(shí)手術(shù)分娩。④受周?chē)瑢W(xué)、朋友、親戚等的不良分娩史影響。⑤高齡產(chǎn)婦、試管嬰兒、受孕困難等。針對(duì)上述社會(huì)因素，2006年起我們逐步采取了系列措施取得了明顯的效果，主要有: (1)加強(qiáng)產(chǎn)科實(shí)用技術(shù)培訓(xùn); (2)建立產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制; (3)開(kāi)展促進(jìn)自然分娩系列服務(wù):加強(qiáng)圍產(chǎn)保健、加強(qiáng)高危孕婦管理、開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)分娩、分娩鎮(zhèn)痛等; (4)衛(wèi)生行政部門(mén)增設(shè)了醫(yī)調(diào)委、糾紛辦等機(jī)構(gòu)，有力保障正常的醫(yī)療秩序，同時(shí)也維護(hù)了患方的利益; (5)擴(kuò)大宣教力度，尋求社會(huì)理解及政府支持等。

表6　2000至2012年13年間分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)使用情況例(%)

3.2剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比及危險(xiǎn)因素妊娠合并癥及巨大兒所占的構(gòu)成比均處于一個(gè)上升的趨勢(shì)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:頭盆不稱(chēng)、瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水較少、巨大兒、雙胎多胎、妊娠合并癥8項(xiàng)變量為剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上(P＜0.05)。其中影響較為嚴(yán)重的為瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、雙胎多胎，OR值分別為30.12、22.56、18.24。危險(xiǎn)因素分析: (1)減少瘢痕子宮因素:①有效控制首次剖宮產(chǎn)率，②嚴(yán)格掌握圍孕期女性子宮肌瘤手術(shù)指征，近年腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，鏡下肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)癥有放寬的跡象，③瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)，已經(jīng)是擺在我們面前的重要顆題，有待進(jìn)一步探討。研究顯示: Finley等［13，14］對(duì)瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率高，陰道分娩率高達(dá)92%，其潛在的子宮瘢痕破裂發(fā)生率僅為0.09%［15］。(2)前置胎盤(pán)，本資料顯示13年總的構(gòu)成比1.36%，逐年有增加趨勢(shì)。應(yīng)對(duì)措施:①控制產(chǎn)生瘢痕子宮，②及早開(kāi)展圍孕期女性健康教育，避免反復(fù)流產(chǎn)。(3)雙胎多胎，平均構(gòu)成比3.78%，2010起逐年增高，與以下因素相關(guān):①輔助生育技術(shù)增多，人為多胎妊娠，②雙胎胎位合適可試產(chǎn)。(4)妊娠合并癥，在剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中有逐年增高的趨勢(shì)平均12.47%，多為周遍地區(qū)轉(zhuǎn)診及城市流動(dòng)人口，未做常規(guī)孕檢、缺乏保健意識(shí)，控制的方法擴(kuò)大圍產(chǎn)保健，產(chǎn)檢的覆蓋面。(5)巨大兒:本資料顯示13年來(lái)巨大兒發(fā)生率總體呈下降趨勢(shì)，這于逐漸注重圍產(chǎn)保健相關(guān);但在剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中有增高的趨勢(shì)平均5.23%，這與社會(huì)因素明顯下降有關(guān)。應(yīng)對(duì)措施:孕期指導(dǎo)合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)是控制巨大兒發(fā)生的關(guān)鍵。(6)針對(duì)頭盆不稱(chēng)，①提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，避免過(guò)度診斷“頭盆不稱(chēng)”，②加強(qiáng)助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技能，③培育醫(yī)者的責(zé)任心，耐心觀察產(chǎn)程，④?chē)?yán)格執(zhí)行等級(jí)醫(yī)師手術(shù)制，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年職醫(yī)師來(lái)決定“頭盆不稱(chēng)”的診斷等。

3.3分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響2000年起即在我院開(kāi)展椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛術(shù)，由于觀念陳舊醫(yī)患雙方起初都難以接受，僅有0.67%的使用率，2006年起使用率逐年增多，2012年達(dá)36.76%，與剖宮產(chǎn)率曾負(fù)相關(guān)。所以，大力推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛術(shù)將有利于降低剖宮產(chǎn)率。

總之，高降剖宮產(chǎn)率已嚴(yán)重危害到人類(lèi)的健康，降低剖宮產(chǎn)率已不單是醫(yī)學(xué)范疇的問(wèn)題了，需要全社會(huì)關(guān)注，是需要醫(yī)患雙方共同努力去實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，只有采取綜合干預(yù)才能有效控制剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng)，并且需要持之以恒，才能保障我國(guó)的產(chǎn)科質(zhì)量。

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(收稿日期:2014－11－04)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.045

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 10－1567－04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 719.8