終末期婦科腫瘤患者的臨終關(guān)懷

崔 紅，朱 萍

臨終關(guān)懷和姑息治療旨在為終末期患者及其家庭提供醫(yī)療、情感和精神上的幫助。專家推薦3個月的臨終關(guān)懷期能使患者和家屬從中充分受益［1］。盡管此項措施有公認(rèn)的好處，但是，越來越多的臨終關(guān)懷機構(gòu)有明顯縮短關(guān)懷期的趨勢。2009年臨終關(guān)懷期的平均時間為21.1 d，2012年則減少為19.7 d。目前，關(guān)于終末期婦科腫瘤患者臨終關(guān)懷的數(shù)據(jù)十分有限。一項關(guān)于婦科腫瘤患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，為緩解癥狀或延長生命，未接受臨終關(guān)懷的患者在生命的最后4周內(nèi)接受內(nèi)科或外科治療的次數(shù)是接受臨終關(guān)懷者2倍之多［2］。有研究者發(fā)現(xiàn)死于1995—1997年的患者比死于1992—1994年者更早開展臨終關(guān)懷［3］。近期的文獻(xiàn)資料表明，在疾病的發(fā)展過程中，對于臨終關(guān)懷開始時間還是太晚［4］。其障礙來自于多個方面，包括患者／家庭和醫(yī)師的因素，如患者和／或家庭對生命終末期的心理準(zhǔn)備不足，以及醫(yī)師缺乏相應(yīng)的知識經(jīng)驗，導(dǎo)致開始提供臨終關(guān)懷和轉(zhuǎn)診到臨終關(guān)懷醫(yī)院的時機不恰當(dāng)［5，6］。

本文目的：①描述筆者所在醫(yī)院終末期婦科腫瘤患者的臨終關(guān)懷開展情況；②總結(jié)這些患者在生命最后6個月的特點；③確立臨終關(guān)懷實施方面需改進(jìn)的地方。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組225例。 年齡19～88歲，平均63.6歲。其中卵巢癌122例占54.2%，子宮內(nèi)膜癌45例占20.0%，宮頸癌24例占10.6%，輸卵管腫瘤18例占8.5%，其他16例占7.1%。1期34例占15.1%，2期21例占9.3%，3期133例占59.1%，4期37例占16.4%。初次診斷時有59.1%位于腫瘤第Ⅲ期。研究對象為2008—2010年在解放軍401醫(yī)院就診而最終病死的婦科惡性腫瘤患者?；诒狙芯康哪康模R終關(guān)懷定義為：患者醫(yī)療護(hù)理的目的從延長生命到改善終末期癥狀過渡的一個時間點。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計數(shù)據(jù)包括：患者的基本信息、診斷、疾病的分期；生命最后6個月進(jìn)行化療和放療的記錄。同時納入研究的還有：生命最后6個月住院的主要原因；導(dǎo)致患者病死的最后一次住院的原因；住院的時間和頻率；生命最后6個月的特殊操作；門診和住院患者臨終關(guān)懷的細(xì)節(jié)資料，如病死地點等。統(tǒng)計方法包括χ2檢驗和t檢驗。

1.3 治療方法

1.3.1 抗腫瘤治療 161例（71.5%）患者在終末6個月接受了化療或放療，其中131例（58.2%）只行化療，17例（7.6%）只行放療，13例（5.8%）同時行放化療。此期間患者接受化療的平均次數(shù)為1次（0～4次）。

1.3.2 住院治療 在生命終末的最后6個月，184例（81.7%）至少住院1次，總計住院次數(shù)為473例次，意味著每例患者平均住院2.1次（0～12次）。此期間最常見的住院原因是胃腸道癥狀（惡心和嘔吐）占37.6%，其次是為了行侵入性治療的患者占18.6%，還有12.2%合并心臟和或呼吸道癥狀。平均住院時間為5.83 d（1～63 d）。 在這些住院治療結(jié)果中，10.4%的結(jié)果是患者接受臨終關(guān)懷并出院回家，9.3%是患者在住院期間病死，2.5%出院回家接受家庭健康護(hù)理，剩下的77.8%結(jié)果是出院回家后，未接受任何特殊處理。見表1。

表1 225例腫瘤患者臨終6個月的住院情況

同時還研究了導(dǎo)致患者病死的最后一次住院診斷。最常見的原因是胃腸道疾?。?1.0%），第二個最常見的原因是侵入性操作（14.6%）、心肺疾?。?2.4%），之后是疼痛（8.4%）。患者最后一次住院的平均時間是7.5 d（1～64 d）。從最后一次住院至病死的平均時間是33 d（0～118 d）。

1.3.3 臨終關(guān)懷 本文225例中，有159例（70.6%）最終接受臨終關(guān)懷。這159例具有整體相似的年齡，診斷和疾病分期。門診臨終關(guān)懷是最常見的形式，占總患者的88.7%；臨終關(guān)懷機構(gòu)15例占總患者的9.4%；住院接受3例，占患者總數(shù)1.9%；從最后一次住院到開始臨終關(guān)懷的平均時間是8 d。

66例未接受臨終關(guān)懷和姑息治療，有13例（19.7%）留下拒絕臨終關(guān)懷的文檔資料。這13例也具有整體相似性。12例在家中病死。13例中的5例最初拒絕臨終關(guān)懷，在與患者的醫(yī)師反復(fù)交流后同意轉(zhuǎn)為臨終關(guān)懷。

2 結(jié) 果

將接受臨終關(guān)懷的159例與未接受臨終關(guān)懷的66例進(jìn)行比較，臨終關(guān)懷組患者平均年齡58.8歲，未接受組平均62.1歲（P＝0.04）。 臨終關(guān)懷組患者具有較高的平均住院次數(shù)（2.2 vs 1.8，P＝0.04）。 此外，還發(fā)現(xiàn)，接受了臨終關(guān)懷的患者更多的是在自己的家中病死 （78.6%vs 30.3%，P＝0.0001）。相同的趨勢還表現(xiàn)在患者的住院原因，侵入性操作的實施，以及診斷至病死之間的時間。

最后一次抗腫瘤治療至臨終關(guān)懷的平均時間是38 d，而最后一次侵入性操作到患者病死的平均時間是20 d。只有8.5%患者在臨終關(guān)懷后接受治療師的評估，而只有9%的患者接受姑息治療后送往醫(yī)院。只有6例患者（3.2%）在臨終關(guān)懷后行姑息性穿刺，化療或放療。

接受臨終關(guān)懷至病死之間的平均時間為22 d，有55%的患者接受臨終關(guān)懷的時間不足30 d。大多數(shù)患者在家中病死（64.4%），21.3%在醫(yī)院里病死， 另有8.0%死于臨終關(guān)懷機構(gòu)。見表2。

表2 臨終關(guān)懷組患者與非臨終關(guān)懷組患者資料

續(xù)表2

3 討 論

盡管已證實接受臨終關(guān)懷對患者有許多益處，但既往的研究表明患者接受臨終關(guān)懷的時間仍短于專家推薦的時間［4，6］，有30%以上的患者僅接受了不足1周時間的臨終關(guān)懷［4］。造成這種情況的原因是多方面的，包括患者／家庭因素、醫(yī)師因素，或兩種因素結(jié)合，其中患者／家庭接受臨終關(guān)懷的準(zhǔn)備或愿意不足是最主要的障礙因素［4，5］。筆者認(rèn)為，只有19.7%的患者有明確拒絕臨終關(guān)懷的文檔資料，這表明在患者群中，大多數(shù)患者在提供臨終關(guān)懷時還是愿意接受的。臨終關(guān)懷的另一個阻礙是醫(yī)師關(guān)于最終預(yù)后和／或診斷的判斷。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者家庭認(rèn)為接受臨終關(guān)懷的時機“太晚了”，而原因往往是醫(yī)師高估了患者的生存率。此外，即使醫(yī)師能夠準(zhǔn)確地預(yù)計患者的生存期，但很少選擇將病情告知患者。Roberts等調(diào)查了108例患有婦科惡性腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)96%的患者希望醫(yī)師能直接告知她們的疾病狀態(tài)［7］。但一項關(guān)于醫(yī)師的調(diào)查報告顯示，只有37%的醫(yī)師愿意告知患者其真實的預(yù)計生存期，而且他們有意識地高估患者這一剩余生存時間［8］。

關(guān)于婦科腫瘤患者的住院時間以及患者對臨終關(guān)懷的理解的研究有限。Keyser等研究發(fā)現(xiàn)，與未接受臨終關(guān)懷服務(wù)的患者相比，開展這一服務(wù)并未縮短患者的生存期［2］。此外，還有數(shù)據(jù)顯示，臨終關(guān)懷能減少患者在生命的最后數(shù)周內(nèi)進(jìn)行侵入性操作和治療的次數(shù)［2］。筆者研究發(fā)現(xiàn)，71.5%的患者在最后6個月內(nèi)接受化療和放療，58.6%的患者在此期間至少進(jìn)行1次侵入性操作。然而，在實施臨終關(guān)懷后，只有3.2%的患者經(jīng)歷了1次侵入性操作或抗腫瘤治療。同樣，臨終關(guān)懷能顯著減少患者最后數(shù)月住院的次數(shù)。在生命的最后6個月，81.7%的患者住院，更有部分患者在此期間有多達(dá)14次的住院記錄。實施臨終關(guān)懷后只有9%的患者有住院記錄。

筆者發(fā)現(xiàn)，有65.7%的患者在家中病死，接受臨終關(guān)懷的患者更愿意死在自己家中。對于這些選擇在家中病死的患者，患者和家人更多地從臨終關(guān)懷中獲益［9］。臨終關(guān)懷患者病死后收集的家屬的信息顯示，如果能很好地了解患者的情況，相信患者接受了充足的疼痛治療，臨終關(guān)懷能顯著減少家屬的焦慮，患者家屬對臨終關(guān)懷的滿意度較高。臨終關(guān)懷面對病死所給予的精神的安慰和照料能改善家庭成員的喪親之痛［10－12］。

在生命的最后數(shù)月中，許多婦科腫瘤患者仍在接受抗腫瘤治療。而且，許多患者反復(fù)，長期的住院治療并接受侵入性的操作。大部分患者選擇了臨終關(guān)懷，即使是在疾病進(jìn)程的后期階段。在疾病終末階段之前對患者進(jìn)行潛在生存期評價，能幫助改善指導(dǎo)患者和醫(yī)師在終末期進(jìn)行治療，同時能使患者及其家庭從臨終關(guān)懷中得到更多獲益。

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