補(bǔ)腎活血方對(duì)多囊卵巢綜合征不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性及雌二醇、孕酮影響

尹曉丹 何軍琴

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)主要表現(xiàn)為女性內(nèi)分泌失調(diào)和不孕等。該病容易引發(fā)不孕、功能失調(diào)性子宮出血，使子宮內(nèi)膜癌、肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂異常、高血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加［1］，對(duì)患者的身心健康造成不良影響。目前對(duì)PCOS 不孕癥患者西醫(yī)多采用克羅米芬促排卵，克羅米芬雖然排卵率較高，但妊娠率較低［2］，對(duì)此分析可能與克羅米芬促排后抑制子宮內(nèi)膜的增長有關(guān)。本研究采用中藥補(bǔ)腎活血方配合克羅米芬治療PCOS 不孕癥患者，并觀察其對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及雌二醇(estrogen，E2)、孕酮(progesterone，P)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科門診就診的PCOS 不孕癥患者90 例，按隨機(jī)方法分成三組，中藥組:補(bǔ)腎活血方;西藥組:克羅米芬;中西藥組:補(bǔ)腎活血方+克羅米芬;另從門診選取30 例因男方因素就診的不孕患者為空白對(duì)照組。各組患者年齡、不孕時(shí)間等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)在鹿特丹會(huì)議上確定的標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)稀發(fā)排卵或無排卵;(2)高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)(多毛、痤瘡等)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，排除引起高雄激素血癥的其他原因，如腎上腺疾病、分泌雄激素的腫瘤等;(3)單側(cè)或雙側(cè)卵巢含有12 個(gè)以上直徑2 ～9 mm 的卵泡(和)卵巢體積＞10 mL。以上3 項(xiàng)中具備2 項(xiàng)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］辨證屬于腎虛血瘀型。癥見:月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，或周期紊亂，或婚久不孕，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，性欲冷淡，少腹疼痛，舌黯淡或有瘀斑，脈沉澀。上述主癥具備3 項(xiàng)或以上者，辨為腎虛血瘀證。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥組 于月經(jīng)周期(或撤退性出血)第1天開始口服補(bǔ)腎活血方。補(bǔ)腎活血方，基本處方由熟地黃15 g、菟絲子12 g、桑寄生12 g、覆盆子12 g、續(xù)斷12 g、川牛膝12 g、當(dāng)歸20 g、丹參9 g、澤蘭15 g、川芎6 g、益母草20 g 組成。連服21 天為1 周期，共3 個(gè)周期。

1.3.2 西藥組 于月經(jīng)周期(或撤退性出血)第5天起每晚口服克羅米芬50 mg，連服5 天停藥，共3個(gè)周期。

1.3.3 中西藥組 于月經(jīng)周期(或撤退性出血)第1 天開始口服補(bǔ)腎活血方，第5 天開始每晚加服克羅米芬50 mg，連服5 天后停服西藥，繼服中藥至21天，共3 個(gè)周期。

1.3.4 空白對(duì)照組 不服任何相關(guān)藥物，在男方接受治療的同時(shí)，對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

以上各組均于月經(jīng)第9 天開始陰道B 型超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)B 型超聲顯示雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有1個(gè)成熟卵巢平均直徑≥18 ～20 mm 時(shí)定為排卵日，于排卵后第7 ～9 天陰道B 型超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度、分型及子宮脈搏動(dòng)指數(shù)(pulse index，PⅠ)和子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index，RⅠ)。取清晨空腹外周靜脈血5 mL，采用放射免疫法測(cè)定血清E2和P 含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用方差檢驗(yàn)，兩兩之間比較采用SNK 檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.01 表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 補(bǔ)腎活血方對(duì)各組子宮內(nèi)膜厚度和類型的影響

中藥組與中西藥組A 型子宮內(nèi)膜百分比均大于西藥組(P ＜0.05);中藥組與中西藥組子宮內(nèi)膜厚度均大于西藥組(P ＜0.01);西藥組A 型子宮內(nèi)膜百分比及子宮內(nèi)膜厚度均低于正常組(P ＜0.05)，見表1。

表1 各組子宮內(nèi)膜厚度和類型的對(duì)比(±s)

表1 各組子宮內(nèi)膜厚度和類型的對(duì)比(±s)

分組 A 型子宮內(nèi)膜百分比(%) 子宮內(nèi)膜厚度(cm)49% 0.79 ±0.07西藥組 41% 0.71 ±0.06中藥組 55% 0.87 ±0.06中西藥組空白組61% 0.94 ±0.09

2.2 補(bǔ)腎活血方對(duì)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)的影響

中西藥組子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)PⅠ高于西藥組與中藥組(P ＜0.05);西藥組與中藥組PⅠ無顯著性差異(P＞0.05);治療組PⅠ均高于正常組(P ＜0.01);西藥組子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)RⅠ高于中藥組、中西藥組與正常組(P ＜0.05);正常組、中藥組、中西藥組RⅠ無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各組子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)的對(duì)比(±s)

表2 各組子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)的對(duì)比(±s)

分組 子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)PⅠ 子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)RⅠ空白組2.67 ±0.16 0.78 ±0.08西藥組 3.06 ±0.14 0.82 ±0.06中藥組 3.06 ±0.08 0.79 ±0.04中西藥組2.99 ±0.04 0.78 ±0.06

2.3 補(bǔ)腎活血方對(duì)各組E2、P 影響:

西藥組E2低于正常組(P ＜0.05);治療組各組間無顯著性差異(P＞0.05);中西藥組P 高于西藥組與中藥組(P ＜0.05);西藥組低于正常組(P ＜0.05)。見表3。

表3 各組E2、P 的對(duì)比(±s)

表3 各組E2、P 的對(duì)比(±s)

分組 E2(ng/mL) P(ng/mL)204.23 ±22.49 14.54 ±2.1西藥組 194.10 ±16.19 13.81 ±1.67中藥組 198.50 ±16.20 13.08 ±1.76中西藥組空白組195.87 ±8.68 14.89 ±1.59

3 討論

子宮內(nèi)膜的發(fā)育必需與卵泡發(fā)育、排卵同步，才具有接受胚胎植入的能力，包括子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜血液供應(yīng)狀態(tài)等方面的綜合因素［5］。

克羅米芬是不孕癥治療中促排卵的首選藥物，但克羅米芬的抗雌激素作用會(huì)減少子宮的血液供應(yīng)，影響內(nèi)膜發(fā)育成熟，使得子宮內(nèi)膜容受性受損，導(dǎo)致出現(xiàn)高排卵率、低妊娠率的現(xiàn)象［2］。所以目前研究的重點(diǎn)是既能獲得好的排卵率又能提高子宮內(nèi)膜的容受性，最終達(dá)到高妊娠率的目的。

雌激素受體α(estrogen receptor，ERα)受E2的正調(diào)節(jié)作用，隨著排卵后種植窗的開放，E2水平升高，但此時(shí)P 對(duì)上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞中的ERα 均有抑制作用，孕激素受體(progesteronereceptor，PR)在排卵時(shí)達(dá)到高峰，進(jìn)入分泌期后在孕酮的作用下減少［6］。與正常對(duì)照組相比，PCOS 患者的子宮內(nèi)膜對(duì)孕激素抵抗而雌激素活性增加，這也可能成為PCOS 患者子宮內(nèi)膜容受性下降和內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加的重要機(jī)制之一［7］。

中醫(yī)認(rèn)為，腎主生殖，藏精。卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，而卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動(dòng)以使沖任氣血調(diào)暢。腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟;腎陽虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長，又使氣血運(yùn)行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動(dòng)力，故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成癥，使卵子難以排出、卵巢增大，故腎虛血瘀是PCOS 的基本病機(jī)。

PCOS 本身的內(nèi)分泌特點(diǎn)打破了子宮內(nèi)膜組織穩(wěn)態(tài)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，在經(jīng)過西藥治療后，PCOS 的子宮內(nèi)膜容受性仍受到影響。本研究提示聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血方在改善PCOS 患者促排卵后的子宮內(nèi)膜容受性更具有優(yōu)勢(shì)。

［1］Araki T，Elias R，Rosenwaks Z，et al.Achieving a successful pregnancy in women with polycystic ovary syndrome［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2011，40(4):865-894.

［2］Sereepapong W，Suwajannakom S，Triranchat S，et al.Effect of clomiphene citrate on the endomentrium of refularly cycling woman［J］.J Fertil steril，2007，73(2):278-291.

［3］Azziz R.Controversy in clinical endocrinology:diagnosis of polycyctic ovarian syndfome:the Rotterdam criteria are premature［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91(3):781-785.

［4］國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:359-360.

［5］Wilcox AJ，Baird DD，wenberg CR.Time of implantation of the conceplus and loss of pregnancy［J］.N Engl J Med，1999，340(23):1796-1799.

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