踝臂指數(shù)聯(lián)合頸動脈斑塊積分對老年人冠狀動脈病變的預(yù)測分析

張 殷，徐 勇*，王 晶，穆 洋，劉俊松，智 光，王 平，劉先霞*

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踝臂指數(shù)聯(lián)合頸動脈斑塊積分對老年人冠狀動脈病變的預(yù)測分析

張 殷1，徐 勇1*，王 晶1，穆 洋1，劉俊松1，智 光1，王 平2，劉先霞2*

（1解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853；2海南省農(nóng)墾總醫(yī)院心內(nèi)科，?？?570100）

探討踝臂指數(shù)（ABI）聯(lián)合頸動脈斑塊積分（Crouse積分）對老年人冠狀動脈病變的判定價值。選擇2013年11月1日至2014年4月30日在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并首次行冠狀動脈造影的153例老年患者（＞60歲），收集其ABI及頸動脈斑塊Crouse積分的數(shù)值，根據(jù)冠狀動脈造影的病變血管數(shù)量把患者分成冠狀動脈正常組（0組）、單支病變組（1組）、雙支病變組（2組）及多支病變組（3組）；再根據(jù)冠狀動脈病變狹窄程度（Gessini積分）分為冠狀動脈嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組。ABI在0組、1組、2組均與3組有統(tǒng)計學(xué)差異，Crouse積分在0組與2組、3組有統(tǒng)計學(xué)差異；分別對Crouse積分、ABI和冠狀動脈病變血管數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Spearman分析，在置信度（雙側(cè)）為0.01時，相關(guān)性是顯著的，相關(guān)系數(shù)分別為0.484和-0.491；以ABI≤0.9為截斷值，其預(yù)測冠狀動脈嚴(yán)重病變的敏感性為24%，特異性為96.1%，以Crouse積分≥1.9為截斷值，其預(yù)測冠狀動脈嚴(yán)重病變的敏感度為76%，特異度為21.4%。ABI、頸動脈Crouse積分的水平變化與冠狀動脈的病變程度密切相關(guān)。對于冠狀動脈是否存在嚴(yán)重病變，二者聯(lián)合檢測具有更高的預(yù)測價值。

冠狀動脈病變；踝臂指數(shù)；斑塊, 動脈粥樣硬化；聯(lián)合檢測

心血管疾病已經(jīng)成為我國人口死亡的第二大原因。冠狀動脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)傷性而且價格昂貴，不適合大規(guī)模人群篩選及隨訪。尤其對于老年人，做冠狀動脈造影時造影劑性腎病等并發(fā)癥比一般人群高。本文通過觀察踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）、頸動脈Crouse積分與冠狀動脈病變程度之間的相關(guān)性和診斷價值，尋求一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的判斷老年人冠心病及冠狀動脈情況的方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2013年11月1日至2014年4月30日期間在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并首次行冠狀動脈造影術(shù)的老年患者153例，其中男79例，女74例；年齡60～83歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)或溶栓治療者；（2）一個月內(nèi)急性心肌梗死患者；（3）各種原因不宜或不能測量ABI或頸動脈超聲者；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病及入院時明確伴發(fā)感染、接受糖皮質(zhì)激素藥物治療者等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄研究對象的年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓情況及是否有吸煙史、高血壓史、糖尿病史以及臨床癥狀，并于冠狀動脈造影前抽取清晨空腹（禁食8h）靜脈血檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（三酰甘油，triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.2.2 ABI值的測量和計算 患者行冠狀動脈造影前2d內(nèi)測量ABI，采用日本產(chǎn)全自動動脈硬化檢測儀VP-1000測定，安靜休息5～10min后，取平臥位測量，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，取ABI≤0.9為異常。同時測量雙側(cè)ABI，采用較低的ABI值研究與冠狀動脈病變關(guān)系。采用雙盲法檢測。

1.2.3 頸動脈斑塊Crouse積分的計算 選用Semens公司生產(chǎn)的Sequoia 2000彩色多普勒超聲顯示儀，探頭頻率為7～10MHz?；颊哐雠P位、頭過伸偏向?qū)?cè)約45°，檢查部位包括雙側(cè)頸總動脈、頸動脈竇、頸內(nèi)外動脈及其分叉部，以內(nèi)?中膜厚度≥1.3mm定義為頸動脈斑塊形成。斑塊積分[1]采用改良Crouse積分方法，即不考慮各個斑塊的長度，而是計算各個孤立性硬化斑塊的最大厚度，各斑塊厚度相加即為該動脈斑塊總計分。檢查人員不知誰為入組患者，雙人先后檢查取平均值。

1.2.4 冠狀動脈造影 對疑診冠心病的患者，行穿刺撓動脈或股動脈，主要觀察左主干、前降支及第一、第二對角支、回旋支及分支、右冠狀動脈等血管。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將冠狀動脈病變≥50%者定義為冠狀動脈異常。分組標(biāo)準(zhǔn)：0組（冠狀動脈正常組，冠狀動脈病變＜50%）；1組（單支血管病變≥50%）；2組（雙支血管病變≥50%）；3組（雙支以上血管病變≥50%或左主干病變≥50%）。

計算Gensini評分及分組根據(jù)美國心臟聯(lián)合會（American Heart Association，AHA）規(guī)定的冠狀動脈血管圖像記分分段評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用Gensini法累計積分，不同節(jié)段冠狀動脈按得分再乘以相應(yīng)權(quán)重系數(shù)即得出該處病變的積分。若有多處病變，則各病變處的積分累計總和為該冠狀動脈病變總積分。根據(jù)Gensini總積分值分為２組，為非嚴(yán)重冠狀動脈病變組（Gensini積分≤30分）和嚴(yán)重冠狀動脈病變組（Gensini積分＞30分）。

1.2.5 敏感度、特異度計算 敏感度＝真陽性/（真陽性＋假陰性），特異度＝真陰性/（真陰性＋假陽性）。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同冠狀動脈病變支數(shù)下ABI、Crouse積分的變化

2.1.1 基線資料的比較中 年齡在0組、1組、2組均和3組有差異；HDL-C在0組和2組、0組和3組、1組和2組、1組和3組有差異。其余基線資料無差異（表1）。

2.1.2 ABI 隨著病變支數(shù)的增多，分值逐漸減少，各組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較中，0組與其他3組相比差異都有統(tǒng)計學(xué)意義，1組、2組與3組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；頸動脈Crouse積分隨著病變支數(shù)的增多分值逐漸增加，0組與2組、3組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.1.3 相關(guān)性分析 采用Spearman分析，在置信度（雙側(cè)）為0.01時，Crouse積分、ABI和冠狀動脈情況相關(guān)性是顯著的，相關(guān)系數(shù)分別為0.484和-0.491。

2.2 ABI、Crouse積分對冠狀動脈嚴(yán)重程度的診斷價值

按冠狀動脈的Gessini積分，以30分為界分為嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組。統(tǒng)計分析如下。

2.2.1 回歸分析 做基線資料和實驗資料的logistic回歸分析結(jié)果如下：只有年齡、Crouse積分和ABI進(jìn)入方程，年齡的OR值為1.15；Crouse積分的OR值為1.18；ABI的OR值為0.004（＜0.05）。

2.2.2 受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析 ABI的ROC曲線下面積為0.744，以0.9為界點(diǎn)，其敏感度為24.0%，特異度為96.1%；頸動脈斑塊的ROC曲線下面積為0.602，以1.9為界點(diǎn)，其敏感度為76.0%，特異度為21.4%（表3）。

3 討 論

外周血管疾病在心血管高?；颊咧衅毡榇嬖?，ABI的原理是外周動脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注壓降低，其降低程度與血管病變的程度成正比[3]，而且ABI是一種無創(chuàng)診斷動脈硬化的簡單方法[4]。調(diào)查顯示，ABI可能是心血管高危患者全身性動脈粥樣硬化的有效指標(biāo)[5,6]。測量ABI可以提高除Framingham風(fēng)險評分之外的心血管危險因素的預(yù)測[7]。國內(nèi)有大樣本隨訪研究發(fā)現(xiàn)低ABI患者發(fā)生全因死亡及心血管死亡的風(fēng)險大幅度升高[8]，ABI和冠狀動脈病變相關(guān)性較高[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增多，ABI值逐步下降且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，0組與其他3組相比差異都有統(tǒng)計學(xué)意義，1組、2組與3組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與以往的研究結(jié)果是一致的，說明我們可以利用ABI初步篩查冠心病與非冠心病患者，也可以初步判斷冠狀動脈是否存在多支病變。

表1 153例患者4組的臨床基線資料比較

DM: diabetes mellitus; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; FPG: fasting plasma glucose; BUN: blood urine nitrogen; Cr: creatinine; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol. Compared with group 3,*﹤0.05; compared with group 2,#﹤0.05

表2 Crouse積分與ABI在各組間的比較

ABI: ankle-brachial index. Compared with group 3,*﹤0.05; compared with group 2,#﹤0.05; compared with group 1,△﹤0.05

表3 Crouse和ABI與冠狀動脈造影結(jié)果對照

ABI: ankle-brachial index

頸動脈超聲檢查是另外一種簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法。有很多研究表明頸動脈內(nèi)?中膜厚度和冠狀動脈病變有相關(guān)性[10,11]。近期有研究表明，頸動脈斑塊比頸動脈內(nèi)?中膜厚度能更精確地預(yù)測未來的心血管事件，可以提高心血管事件的危險分層[12]。頸動脈斑塊的成分和性質(zhì)有很多種分類方法，受到美國心臟病學(xué)會對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度評價方法的啟發(fā)，Crouse等[1]于1986年提出了一種新的頸動脈斑塊評估方法即Crouse積分法。Morito等[13]的研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的頸動脈斑塊評分（carotid plaque score，PS）明顯升高，診斷冠心病的臨界值為1.9。Sakaguchi[14]的研究也得出類似結(jié)果，認(rèn)為PS與內(nèi)?中膜厚度相比，能對冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度做出預(yù)測，更精確地反映頸動脈粥樣硬化程度。國內(nèi)也有回顧性研究[15]顯示，Crouse積分與Gessini積分呈正相關(guān)。在本研究中，也證實了以上結(jié)論，Crouse積分和冠狀動脈情況相關(guān)系數(shù)為0.484，提示我們也可以利用無創(chuàng)的頸動脈超聲檢查計算斑塊積分來估測冠狀動脈病變情況。

本文ABI以0.9為臨界點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其對嚴(yán)重冠狀動脈病變的診斷特異度達(dá)到96.1%，但敏感度比較低；頸動脈Crouse積分以1.9為臨界點(diǎn)，計算其診斷嚴(yán)重冠狀動脈病變的敏感度達(dá)到76.0%，但特異度較低，這就提示我們可以把兩者結(jié)合，共同來預(yù)測分析老年人的冠狀動脈情況。

不過頸動脈超聲檢查斑塊情況受到主觀性影響較大，所以在臨床實踐中，要求操作者有豐富的臨床經(jīng)驗，盡量減少主觀誤差。另外，本文的研究樣本還不夠大，需要擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步明確ABI和頸動脈斑塊Crouse積分對冠狀動脈情況的診斷價值。

綜上所述，ABI和頸動脈斑塊Crouse積分都和冠狀動脈病變程度顯著相關(guān)，對嚴(yán)重冠狀動脈病變存在一定的診斷價值，尤其是兩者結(jié)合，可以揚(yáng)長避短，且操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，值得在大規(guī)模人群尤其是老年人體檢中推廣應(yīng)用。

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（編輯: 李菁竹）

Predictive values of ankle-brachial index combined with carotid plaque scores for coronary artery disease in the elderly

ZHANG Yin1, XU Yong1*, WANG Jing1, MU Yang1, LIU Jun-Song1, ZHI Guang1, WANG Ping2, LIU Xian-Xia2*

(1Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Cardiology, Hainan Agricultural Reclamation General Hospital, Haikou 570100, China)

To determine the values of ankle-brachial index (ABI) combined with carotid plaque scores (Crouse scores) for the prediction of coronary artery disease (CAD) in the elderly population.A total of 153 elderly inpatients (over 60 years old) undergoing coronary angiography for the first time in our department from November 2013 to April 2014 were enrolled in this study. Their clinical data such as ABI and the Crouse scores were collected. They were divided into 4 groups according to the number of stenosed coronary arteries, that is, normal coronary arteries group (group 0), and the groups involving 1 (group 1), 2 (group 2) or 3-or-more vessels (group 3). Based on the severity of coronary artery stenosis (estimated by Gessini score), they were also assigned into severe group and non-severe group.There were significant differences in ABI among group 0, group 1, group 2 and group 3. The Crouse scores also had significant differences among the group 0, group 2 and group 3. Spearman analysis indicated that the relativities were significant in ABI, Crouse and the number of stenosed vessels when double-sided confidence level was 0.01, with the correlation coefficients of 0.484 and-0.491. With ABI ≤0.9 or Crouse score ≥1.9 as the cutoff value to predict severe stenosis, the sensitivity was 24% and 76% respectively, and the specificity was 96.1% and 21.4% respectively.ABI and Crouse score are closely related to the severity of CAD. Combination of ABI with Crouse scores has more significant value in the prediction of the severity of the disease.

coronary artery disease; ankle brachial index; plaque, atherosclerotic; joint detection

(81371647)(SF201305).

R741.0

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.05.074

2015?01?21;

2015?03?06

國家自然科學(xué)基金面上項目（81371647）；海南省社發(fā)基金（SF201305）

徐 勇, E-mail: yongxu301@163.com; 劉先霞, E-mail: Liuxianxia2006@126.com