養(yǎng)老服務補貼制度的創(chuàng)新及完善——由浙江省實踐經(jīng)驗引發(fā)的思考

董紅亞

近年來，浙江省積極探索養(yǎng)老服務補貼制度建設，成效顯著、特色鮮明，其經(jīng)驗對全國正在進行的養(yǎng)老服務補貼制度建設，乃至整個社會養(yǎng)老服務體系的建立、健全具有啟示意義。

一、制度建設成效和特征

2011年以來，浙江省先后發(fā)布了《關于深化完善社會養(yǎng)老服務體系建設的意見》《浙江省養(yǎng)老服務需求評估工作實施意見（試行）》《浙江省養(yǎng)老服務補貼制度實施意見》，在全省范圍內全面開展養(yǎng)老服務補貼制度建設工作。此后，全省各市縣出臺細化文件，建制工件基本完成。3年多以來，全省累計享受補貼人數(shù)達到46萬人，累計發(fā)放補貼資金超過5.2億元；實現(xiàn)了2萬多名低保家庭中的失能、失智老人應補盡補；一定程度上促進了養(yǎng)老服務產業(yè)的發(fā)展，培育了一批較為專業(yè)的居家養(yǎng)老服務組織，全省已有8000余家；不分公辦機構、民辦機構，只要收住補貼對象，均能獲得相應補貼；民政部門開始轉向養(yǎng)老服務質量監(jiān)管，促進了政府職能的轉變。浙江省養(yǎng)老補貼制度的主要特征是：

一是頂層設計。省政府直接發(fā)文明確，對補貼對象、標準、資金發(fā)放方式進行規(guī)定，明確城鄉(xiāng)最低生活保障家庭中的失能、失智老人，及其他困難老人可以享有補貼。補貼起始標準參照重度殘疾人托安養(yǎng)標準，補貼發(fā)放給提供服務的養(yǎng)老機構和社會組織。同時，明確工作目標，到2020年底，老年人中的3%享有政府提供的服務補貼。

二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。明確不分城鄉(xiāng)，制度統(tǒng)一，同時推開。更主要的是，補貼標準以老年人的身體條件為準，無論城市或農村養(yǎng)老機構，凡接受政府確定的補貼對象，享受同一標準；接受居家服務也一樣，不管在城市還是農村，提供服務的專業(yè)組織都獲得同一補貼標準。

三是家院互通。明確接受居家養(yǎng)老服務，或入住養(yǎng)老院，可以互通。對老年人進行評估后，由老人及其家庭自主選擇，愿意居家的，享受居家養(yǎng)老服務補貼；愿意去養(yǎng)老院的，享受機構服務補貼。養(yǎng)老機構不區(qū)分公辦、民辦。老人根據(jù)身體狀況，隨時可以申請和選擇服務方式，標準也跟著變化。

四是分層分類。對于養(yǎng)老服務補貼對象，浙江省將其分為兩類：一類是城鄉(xiāng)最低生活保障家庭中的失能、失智老人，稱為一類對象；一類是市縣政府確定的其他困難老人，包括低收入的失能、失智老人，或半失能老人、高齡老人、獨居老人等，稱為二類對象。補貼標準相應區(qū)分，省政府只定一類對象的最低標準，二類對象由地方政府自行確定。在資金方面，省財政對一類對象按相應的財政管理體制給予地方補助；二類對象的補貼主要由當?shù)刎斦摀?/p>

五是協(xié)同推進。浙江省視補貼制度為整個養(yǎng)老服務制度體系的一部分，不限于單兵推進，而是整體推動。制度實施時，配以養(yǎng)老服務需求評估制度，其后又制發(fā)了《養(yǎng)老機構服務與管理規(guī)范》省級地方性標準、公辦機構資源公開辦法、補貼資金管理辦法等，加之稍前制發(fā)的《居家養(yǎng)老服務與管理規(guī)范》《養(yǎng)老護理分級標準》，以及各地制發(fā)的地方性標準、服務質量評估辦法等，形成了較為完整的制度鏈。

二、制度創(chuàng)新及啟示

浙江省養(yǎng)老服務補貼制度探索和實踐是一個重大的制度創(chuàng)新，是對我國日益加深的人口老齡化趨勢的積極應對。我國養(yǎng)老服務補貼制度建設始于居家養(yǎng)老服務，養(yǎng)老服務補貼制度建設始終進展緩慢。在這種情況下，浙江省推出的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、融通機構和居家的養(yǎng)老服務補貼制度具有示范性、創(chuàng)新性，尤其是其機制創(chuàng)新，保證了制度的可持續(xù)發(fā)展。

1. 需方導向的服務選擇機制。浙江省的養(yǎng)老服務補貼制度以老年人需求為導向，賦予了老年人及其家庭的選擇權。這改變了過去“以物為主”的補助理念，體現(xiàn)了“以使用者為中心”的國際照護服務發(fā)展趨勢。一直以來，政府財政對養(yǎng)老服務的補助主要放在機構建設、居家照料設施建設上，沒有突出“人”。浙江省的這一賦權和“費隨人走”，使得養(yǎng)老服務資金的使用有了新的領域，由補供方、補“床頭”和“磚頭”轉向了補需方、補“人頭”，有利于發(fā)揮老人及其家庭的主動性和積極性，有利于促進各類養(yǎng)老服務機構之間的良性競爭。

表1. 浙江省養(yǎng)老服務補貼標準評估參數(shù)

2. 身體狀況為主的對象瞄準機制。浙江省通過評估確定補貼對象，評估參數(shù)以老年人身體狀況為主，兼以經(jīng)濟狀況、居住狀況（見表1）。身體狀況為主，意味著真正突出了服務，改變了過去一些地方存在的將居家養(yǎng)老服務補貼用于購買食品、日用品等“服務”和“生活保障”不分的做法。按照評估辦法，身體狀況考查老年人需要服務的程度；經(jīng)濟狀況考查購買服務的能力，經(jīng)濟收入越低，享受補貼標準的比例越高；居住狀況考查傳統(tǒng)家庭照護資源的可得性。各地還綜合考慮了老年人年齡和社會貢獻情況，在評估時給以適當?shù)募臃?。這一辦法，使得補貼對象較為精準，體現(xiàn)出當前我國社會福利的特惠制原則，又為普惠制福利提供了發(fā)展空間。

3. 參照機構護理費用的定標調整機制。浙江省以養(yǎng)老機構護理費為基準，并根據(jù)機構護理費用調整情況及經(jīng)濟社會發(fā)展，調整補貼標準。標準的確定及調整機制，體現(xiàn)出對不同身體狀況的老人照護方式的政策導向和實際需求導向。在社會養(yǎng)老服務體系中，機構照護和居家照護有不同的適宜對象。重度依賴老人需要24小時不定時的照護，對設施和服務的專業(yè)性，有著更高的要求，采用機構照護更合適。浙江省相對提高了機構補貼標準，是對重度失能老人去機構照護的引導。

4. 體現(xiàn)運行效能的團購競爭機制。浙江省采取團購競爭機制，即將居家養(yǎng)老服務補貼資金集中起來，進行統(tǒng)一招標，居家養(yǎng)老服務專業(yè)組織測算成本后按小時報價，政府組織專家打分，確定中標單位，再由中標單位為補貼對象提供服務。改方式提高了財政資金績效。同時，為了保住市場，贏得口碑，中標的專業(yè)組織不斷提高服務質量，老人也得到了實惠。在此基礎上，不少市縣還有一些輔助機制，如通過信息服務平臺進行呼叫服務。據(jù)筆者對溫州市的問卷調研，通過信息平臺購買服務的占比達到10.8%。

5. 效用明顯的產業(yè)帶動機制。從浙江的實踐可以看出，養(yǎng)老服務補貼制度具有明顯的產業(yè)帶動效應，成為養(yǎng)老服務業(yè)的核心制度之一。同時推動養(yǎng)老服務評估制度的建立、養(yǎng)老服務專業(yè)組織的培植、養(yǎng)老服務業(yè)的整體發(fā)展。隨著養(yǎng)老服務補貼對象的擴大、補貼標準的提高，將進一步促進整個服務業(yè)的繁榮和發(fā)展。同時，補貼制度的實施，也有利于社會養(yǎng)老服務體系內部的融合，使得機構養(yǎng)老服務、居家養(yǎng)老服務由于老人及其家庭的選擇變得更加緊密。

三、下一步深化發(fā)展的對策

基于養(yǎng)老服務補貼制度的初創(chuàng)性，以及整個養(yǎng)老服務產業(yè)初級發(fā)展階段的制約，制度在實施過程中還存在不少問題，需要在實踐中進一步加以研究和克服。

1. 要進一步明確制度內涵。養(yǎng)老服務補貼制度是補服務而不是基本生活，是福利服務而不是救濟，這是該制度的本質所在。補貼制度要解決的是事關老年人生命尊嚴的工具性需求，是幫助老年人吃、穿、洗，而不是飯、衣服等物質性內容。因此，要防止發(fā)放現(xiàn)金、購置基本生活用品和吃飯補助等簡單化做法，也要清晰照護服務和健康體檢、文體娛樂之間的關系，避免服務泛化，失卻制度的針對性。同時，必須明確，補貼制度不是購買服務制度，它們之間各有清晰的制度取向，補貼是到個人的，是法律賦予困難老人的基本權益，而購買服務主要是解決機構本身的運營問題，是政府對財政資金使用的方式改革。

2. 要科學研定補貼依據(jù)。目前補貼制度實施過程中出現(xiàn)的各種問題，大多與評估要素設定不夠科學有關，特別是各地考慮的獨居、空巢等居住狀況。老人及家庭子女條件較好，不在一起居住，反而加分，相反經(jīng)濟條件不好，幾代混居卻沒有分，這會導致福利及文化的反導向。因此，補貼最好還是依據(jù)身體狀況和經(jīng)濟狀況兩大要素，身體狀況是確定是否需要照護，照護到何種程度；經(jīng)濟狀況是確定政府是否應該買單，買到何種程度。其組合狀況是政府根據(jù)財力推行養(yǎng)老服務補貼制度、確定養(yǎng)老服務補貼對象順序及標準的依據(jù)。

3. 要探索分類競購方式。要在競爭性團購基礎上，引入分類競購，解決供需不對稱問題。養(yǎng)老服務具有多樣性，有專業(yè)、非專業(yè)性之分；有常規(guī)性、周期性和即時性之分；有在宅服務、日間照料、機構喘息和機構住養(yǎng)之分，等等。而且不同的服務，因專業(yè)程度不同，單位價格也不同。因此，可根據(jù)服務性質和需求特點，探索引入分類購買方式，由不同的專業(yè)機構提供相應的專業(yè)服務。

4. 要構建社區(qū)綜合轉接平臺。

高品質的養(yǎng)老服務，是“全人”“全程”服務，即老人根據(jù)身體狀況，在家庭、社區(qū)照料中心、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間有序轉移，這要求在社區(qū)建立一個綜合性的轉接平臺。養(yǎng)老服務補貼是“費隨人轉”，社區(qū)平臺可為老年人做好服務提供的銜接、經(jīng)費統(tǒng)一支付等工作。在老人及其家庭需要時，社區(qū)平臺可根據(jù)需求評估結果，為其聯(lián)系相應的居家養(yǎng)老服務組織、養(yǎng)老機構、醫(yī)療護理機構，并按服務等級申請補貼。

5. 要健全多元監(jiān)管制度。要建立用者監(jiān)管制度。老年人及家屬作為直接的服務及接洽對象，是服務及質量監(jiān)管的最重要主體，也是最有效的監(jiān)管者。在簽署服務合同時，要向老年人及家屬告知補貼制度的目的、擁有的權利、服務方式選擇及轉換等流程；告之其服務反饋的意義和責任。要建立懲戒制度。一旦出現(xiàn)服務轉移、服務折現(xiàn)、服務反饋形式化等，輕則警告，重則取消服務資格。要圍繞社區(qū)助老員建立監(jiān)管制度。社區(qū)助老員是與老人直接接觸的基層工作人員，也最清楚補貼績效。因此要明確他們在服務管理、溝通協(xié)調、監(jiān)督檢查等職責，形成常態(tài)監(jiān)督管理機制。在此基礎上，民政主管部門要定期、不定期進行抽查。要逐步建立規(guī)范的進入退出機制，確保行業(yè)健康有序發(fā)展。