ICU腦出血非手術(shù)治療患者早期康復(fù)治療的安全性及療效評估*

陳愛清 陳妙霞 胡細(xì)玲

腦出血是指原發(fā)性非外傷腦實質(zhì)的血管破裂出血，腦內(nèi)出血量在30 mL以下一般采取非手術(shù)治療，大多數(shù)患者病情可趨平穩(wěn)，不再繼續(xù)出血，但經(jīng)常殘留神經(jīng)功能缺損癥狀，導(dǎo)致其在感覺、運動、語言和認(rèn)知等方面出現(xiàn)不同程度的功能障礙[1]。因此，早期康復(fù)的介入極其重要，隨著康復(fù)治療的發(fā)展，臨床對早期康復(fù)的認(rèn)識逐漸加深。本研究是由本院的康復(fù)團隊根據(jù)ICU腦出血非手術(shù)治療患者病情，在生命體征監(jiān)護下，對患者實施早期康復(fù)治療，以探討在ICU實施早期康復(fù)治療的安全性及療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU病房2012年6月-2014年6月腦出血住院的患者83例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血，出血量在30 mL以下，生命體征相對穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全、腦部器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、腦卒中再發(fā)的患者。采用隨機數(shù)字表法將所選患者分為兩組，早期康復(fù)治療組42例，其中男30例，女12例，年齡50~72歲，平均（58.45±10.25）歲，入院時GCS（glasgow coma scale）評分（9.12±1.25）分；對照組41例，其中男30例，女11例，年齡52~70歲，平均（56.46±11.64）歲，入院時GCS評分（9.32±1.13）分。兩組患者性別、年齡、入院時間、入院時GCS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予心電監(jiān)護，控制血壓、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的非手術(shù)治療。對照組給予常規(guī)治療，保持患者絕對臥床，抬高床頭15°~30°，按時翻身以及常規(guī)藥物治療。治療組實施早期康復(fù)治療，從發(fā)病第1天開始早期評價和干預(yù)，康復(fù)治療師、護士以及醫(yī)生合作，全面評估重癥患者，掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，制定個體化的活動訓(xùn)練方案，盡早實施漸進性的早期活動干預(yù)，并且每24小時共同評價患者活動力度和能力，確定患者進一步的活動程度和運動量，根據(jù)患者意識狀態(tài)及耐受情況的不同，在監(jiān)護下實施床上或離床訓(xùn)練、精細(xì)動作訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、心理療法等；早期康復(fù)每次的持續(xù)時間從5 min起，逐漸增加到10、20、30 min?？祻?fù)治療每天1次，治療時間最長45 d，最短5 d，平均11.1 d。治療組早期康復(fù)治療措施具體如下。

1.2.1 實施早期康復(fù)治療的條件 實施早期康復(fù)前后患者的生命體征控制在以下范圍：收縮壓120~200 mm Hg，心率50~100次/min，氧飽和度>92%，體溫<38.5 ℃。計算患者康復(fù)治療前、康復(fù)治療中和康復(fù)治療后的心率、血壓、及血氧（SpO2）的變異率，出現(xiàn)以下情況之一者，給予減慢活動頻率及持續(xù)時間或暫?？祻?fù)治療、恢復(fù)休息體位：（1）心率增加>安靜平臥時的30%；（2）血壓>安靜平臥時的20%；（3）SpO2<92%。

1.2.2 康復(fù)小組的組成 重癥康復(fù)醫(yī)療強調(diào)高素質(zhì)的專業(yè)團隊組合，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2011年版）關(guān)于康復(fù)治療訓(xùn)練人員應(yīng)具備的相應(yīng)資質(zhì)的要求，本院的康復(fù)治療主要由本科以上學(xué)歷的康復(fù)治療師執(zhí)行，并與主管醫(yī)生和護士商討治療安排，ICU護士協(xié)助并負(fù)責(zé)患者的宣教工作，醫(yī)生負(fù)責(zé)整體評估患者病情[2]?；颊卟∏榉€(wěn)定轉(zhuǎn)入康復(fù)病房時由康復(fù)治療師負(fù)責(zé)繼續(xù)跟進患者的康復(fù)治療，保證患者享有不間斷的專業(yè)康復(fù)治療。

1.2.3 床上及離床康復(fù)治療流程 采用循序漸進的階梯式治療模式，包括（1）床上運動，昏迷患者保持良肢位，略抬高患側(cè)下肢遠(yuǎn)端，促進下肢血液回流，膝下避免墊枕及過度屈髖；指導(dǎo)患者采取正確的健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位及半臥位姿勢；健、患側(cè)翻身練習(xí)；患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)主、被動運動，重點訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等，并逐步減少被動運動，同時增加主動運動。每次體位變換后都要恢復(fù)良肢位，特制的腕關(guān)節(jié)的指關(guān)節(jié)夾板以及足踝矯形器的應(yīng)用能有效預(yù)防攣縮的發(fā)生。當(dāng)患者的肌體沒有肌力時，關(guān)節(jié)的被動活動也可以防止關(guān)節(jié)攣縮和變形[3]。做被動活動時要注意動作要輕巧、緩和，用力要適中，活動幅度由小逐漸變大，保證所有關(guān)節(jié)全范圍的活動，避免用力過大或活動過度造成軟組織損傷。（2）床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練，床頭抬高坐位練習(xí)，床頭從30°~45°開始，逐日增加10°~20°，直至抬高到90°，并持續(xù)10~30 min，適應(yīng)后開始放平床頭，進行健、患側(cè)起坐訓(xùn)練；床邊坐位訓(xùn)練。（3）床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，訓(xùn)練站起坐下功能。當(dāng)要坐起來時，選用支撐性座椅非常有助于良肢位，但很多這樣的座椅都很占空間，讓ICU的醫(yī)護人員覺得妨礙工作進行，康復(fù)小組成員應(yīng)確保這種設(shè)施的重要作用得到認(rèn)知。（4）站立平衡訓(xùn)練。（5）平地行走訓(xùn)練。

1.2.4 精細(xì)動作訓(xùn)練 （1）捏皮球訓(xùn)練，患者將一直徑6~8 cm的皮球捏于患側(cè)掌心并反復(fù)進行捏皮球動作；（2）取物訓(xùn)練，進行拾石頭（從拾大石頭到小石子）、拼圖、取筆寫字等訓(xùn)練；（3）基本生活活動能力訓(xùn)練，如進行洗臉、梳頭、吃飯、穿脫衣服、使用廁紙等訓(xùn)練。

1.2.5 心理療法 根據(jù)患者心理狀況給予疏導(dǎo)、支持和鼓勵，幫助患者正視疾病、樹立康復(fù)信心。爭取患者合作，培養(yǎng)“動”的意識，并勸導(dǎo)患者及家屬克服急躁情緒，放松心態(tài)，不急于求成。教會患者家屬探視時增加患者治療信心，幫助患者消磨住院難熬的時間。還要讓患者明白每項康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)，知道治療的必要性以及不治療的后果。

1.2.6 吞咽功能訓(xùn)練及語言訓(xùn)練 吞咽功能訓(xùn)練包括進食前協(xié)助患者坐直，盡可能接近90°進行喂食。對于不能采取坐位的患者，一般至少取軀干30°仰臥位，頭部前屈。選用容量5~10 mL的勺子喂食，指導(dǎo)患者每口攝入量不宜過多，小口進食，慎用吸管，以免引起誤吸。指導(dǎo)患者進食后保持半臥位或坐姿30 min。語言訓(xùn)練包括口語表達(dá)、朗讀和交流能力訓(xùn)練等。對口齒不清或失語者，需鼓勵其表達(dá)自己，積極行語言康復(fù)訓(xùn)練，耐心糾正患者發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，以提高患者語言功能[4]。

1.2.7 早期康復(fù)的方式 （1）沒有嚴(yán)重并發(fā)癥或腦水腫，生命體征相對穩(wěn)定的清醒患者，直接介入主動康復(fù)，循序漸進給予上述的主動康復(fù)流程。（2）病情不穩(wěn)定的清醒患者：采用主動康復(fù)與被動康復(fù)相結(jié)合的方式，協(xié)助患者床上健、患側(cè)翻身練習(xí)，床頭抬高坐位練習(xí)，肢體各關(guān)節(jié)主、被動運動。（3）昏迷或意識不清患者：采用被動康復(fù)，如良肢位保持，肢體關(guān)節(jié)被動運動，胸肺部物理治療，預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的護理。

1.3 療效評定 所有患者在監(jiān)護下生命體征相對穩(wěn)定時即進行首次功能評測，神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度評定依據(jù)1995年我國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》，評分結(jié)果正常為0分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，最嚴(yán)重為45分[5]?；旧罨顒幽芰Γ˙ADL）的評定采用Barthel指數(shù)評定量表，評分結(jié)果：滿分100分，<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全依賴；20~40分為生活需要很大幫助；40~60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組基本生活活動能力恢復(fù)情況比較 治療后，治療組的基本生活活動能力恢復(fù)較快，治療第14天有28例（66.67%）患者達(dá)到生活基本自理，其中有20例（47.61%）能獨立步行；而對照組僅3例（7.31%）患者達(dá)到生活基本自理，沒有患者能獨立步行。

2.2 臨床神經(jīng)功能缺損評分及Barthel指數(shù)評分比較 治療前，兩組患者的臨床神經(jīng)功能缺損評分及Barthel指數(shù)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療第5天與第14天，兩組以上指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前，治療第14天兩組以上指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療第5天，治療后，治療組以上指標(biāo)均優(yōu)于同期對照組，以上各項比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 兩組臨床神經(jīng)功能缺損評分及Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

表1 兩組臨床神經(jīng)功能缺損評分及Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

Barthel指數(shù)評分組別 臨床神經(jīng)功能缺損評分治療前 治療第5天 治療第14天 治療前 治療第5天 治療第14天治療組（n=42）27.23±2.26 17.21±2.18 11.26±2.21 33.68±2.61 53.25±5.62 68.26±7.61對照組（n=41）27.17±2.31 19.12±1.65 16.72±2.12 34.18±2.32 45.11±4.63 50.52±9.33 P值 >0.05 <0.001 <0.001 >0.05 <0.001 <0.001

3 討論

“早期”康復(fù)是在主要生理功能穩(wěn)定后立即開始實施活動，而不是轉(zhuǎn)出ICU后。早期康復(fù)的目標(biāo)是維持或提高患者的肌肉力度、活動度及身體功能并減少ICU相關(guān)并發(fā)癥，增強患者對自身康復(fù)的信心，盡早恢復(fù)獨立生活能力。本研究從發(fā)病第1天開始對42例腦出血非手術(shù)治療患者實施早期康復(fù)，沒有發(fā)生死亡病例，有2例患者康復(fù)過程中出現(xiàn)心率增快>110次/min，予以臥床休息、減慢康復(fù)的頻率和持續(xù)時間后緩解。入院治療后，兩組患者的神經(jīng)功能缺損和基本生活活動能力的恢復(fù)均隨住院時間的推移而不斷增強。有研究報道，腦卒中后第5天已能相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷長期基本生活活動能力獨立性的功能預(yù)后[7]。由此表明，早期康復(fù)影響患者的長期功能預(yù)后。本研究顯示，ICU腦出血非手術(shù)治療患者從發(fā)病第1天開始進行早期康復(fù)治療是安全和有效的，而且能促進患者自理能力和神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。

實施早期康復(fù)治療前后患者的生命體征控制在以下范圍：收縮壓120~200 mm Hg，心率50~100次/min，氧飽和度>92%，體溫<38.5 ℃。若收縮壓超過去200 mm Hg，常易引起再出血等損害，持續(xù)較高水平的血壓也是顱內(nèi)高壓的一種表現(xiàn)[8]。一般認(rèn)為，收縮壓控制在160 mm Hg較為適宜[9]。ICU中導(dǎo)致繼發(fā)性損害的最棘手的獲得性損害之一是關(guān)節(jié)攣縮，攣縮可以發(fā)生在任何關(guān)節(jié)，但最常見于上肢的腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)以及下肢的距小腿關(guān)節(jié)。良好的體位擺放有助于預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，這需要在常規(guī)護理、日常治療和操作之間尋求平衡。因此早期運動功能訓(xùn)練及良好的體位擺放對預(yù)后至關(guān)重要。

關(guān)于腦出血非手術(shù)治療患者何時開始早期康復(fù)治療有不同的主張，國外有研究主張從腦出血后第1天開始進行早期康復(fù)治療，能夠降低患者的死亡率，預(yù)防直立性低血壓、便秘、壓瘡、深靜脈血栓和繼發(fā)性功能減退（例如肌肉失用、平衡能力減退）等并發(fā)癥[7]。中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）建議腦卒中急性期患者，經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h以后，進行腦卒中一級康復(fù)的初期康復(fù)評定[10]。國家衛(wèi)計委臨床路徑管理要求腦出血患者實行早期康復(fù)治療，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]174號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)神經(jīng)內(nèi)科6個病種臨床路徑的通知》文件強調(diào)腦出血患者入院第2天開始康復(fù)治療。隨著康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展，早期康復(fù)開始的時間窗也不是一成不變的。

病情不能限制ICU腦出血非手術(shù)治療患者康復(fù)的介入，也不決定患者早期康復(fù)的時間，但患者的病情影響早期康復(fù)介入的方式，決定患者采用主動康復(fù)或被動康復(fù)。重癥康復(fù)必須有專業(yè)的康復(fù)團隊，由專業(yè)的康復(fù)治療師負(fù)責(zé)執(zhí)行的重癥患者的早期康復(fù)治療是安全有效的。為保證早期康復(fù)的品質(zhì)，早期康復(fù)必須配備相關(guān)的輔助設(shè)施，如助行器、足踝矯形器、下肢智能康復(fù)機等。本院的康復(fù)輔助設(shè)施由康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理，更有利于康復(fù)治療師全院調(diào)配使用。

重癥康復(fù)目前在國內(nèi)的三級醫(yī)院雖然很受關(guān)注，但仍開展得不夠成熟，很多醫(yī)院缺乏專業(yè)的康復(fù)治療師和規(guī)范的治療流程。筆者2009年在香港威爾斯親王醫(yī)院為期10個月的學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，香港的重癥康復(fù)已經(jīng)開展得很規(guī)范，有系統(tǒng)的方案、制度和流程，給醫(yī)護人員很大的啟示，本院在ICU開展早期康復(fù)，促進患者基本生活能力的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院天數(shù)，提高了治療滿意度，取得了良好的社會效益。

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