背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體植入行乳房Ⅰ期重建術(shù)的護(hù)理及評(píng)價(jià)

欒艷，張春，吳琍，王虹

(1 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院理體療科，山東 青島 266071； 2 青島市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科； 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療科)

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背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體植入行乳房Ⅰ期重建術(shù)的護(hù)理及評(píng)價(jià)

欒艷1，張春2，吳琍3，王虹3

(1 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院理體療科，山東 青島 266071； 2 青島市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科； 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療科)

目的 總結(jié)背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體植入乳房Ⅰ期重建術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，評(píng)價(jià)術(shù)后病人滿意度和美容效果。方法 接受背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體植入乳房Ⅰ期重建術(shù)的病人48例，于圍手術(shù)期進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。隨訪18個(gè)月，采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)美容效果，采用美國(guó)密歇根乳房重建效果研究的調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果美容效果評(píng)價(jià)為優(yōu)21例(43.75%)，良26例(54.17%)，一般1例(2.08%)。病人總體滿意度為75.0%，美觀滿意度為72.9%。結(jié)論 采用背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體植入行乳房Ⅰ期重建術(shù)，經(jīng)過(guò)規(guī)范的護(hù)理，病人滿意度高，美觀評(píng)價(jià)較好。

乳房腫瘤;修復(fù)外科手術(shù);乳房植入；護(hù)理;病人滿意度

乳房對(duì)于女性而言，在功能、美學(xué)、心理以及社會(huì)學(xué)上具有重要意義。目前，乳癌發(fā)病率已居女性惡性腫瘤之首[1]。傳統(tǒng)的乳癌改良根治術(shù)使病人遭受失去一側(cè)甚至雙側(cè)乳房所帶來(lái)的生理和心理上的巨大創(chuàng)傷。1963年，GEROW等首先采用硅膠假體植入技術(shù)重建乳房。1977年，SCHNEIDER等首先應(yīng)用自體組織背闊肌肌皮瓣技術(shù)重建乳房。在實(shí)施保留皮膚的乳癌改良根治術(shù)同期修復(fù)乳房外形，較Ⅱ期乳房再造能獲得更好的外觀，且病人更易接受。2013年1—6月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療科對(duì)48例要求保留乳房外形的乳癌病人實(shí)施了背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體植入乳房Ⅰ期重建術(shù)。本文總結(jié)了該術(shù)式的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)術(shù)后病人滿意度和美容效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料

本文48例女性病人，年齡25～51歲，中位年齡39歲。體格檢查示包塊累及皮膚，伴或不伴有乳頭溢液。術(shù)前穿刺病理檢查(30例)或術(shù)中切除組織病理檢查(18例)示乳房惡性腫瘤。病人有強(qiáng)烈的保留乳房外形的愿望，均實(shí)行乳房皮下腺體切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+乳房部分皮膚切除+背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體植入乳房Ⅰ期重建術(shù)。假體為曼托100～275 mL毛面圓形或下垂形硅膠假體。術(shù)后病理證實(shí)為乳房惡性腫瘤，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌45例，導(dǎo)管原位癌3例；病理學(xué)分期0期3例，Ⅰ期19例，Ⅱ期25例，Ⅲ期4例。

1.2護(hù)理方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理 進(jìn)行心理宣教，使病人樹(shù)立信心，積極配合治療[2]。術(shù)前應(yīng)向病人介紹乳癌相關(guān)知識(shí)，告知病人此術(shù)式不影響復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，通過(guò)良好的護(hù)理可以避免短期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠顯著提高病人生活質(zhì)量。術(shù)前談話時(shí)應(yīng)告知病人此術(shù)式有時(shí)不能達(dá)到雙側(cè)乳房的完全對(duì)稱，僅達(dá)到雙乳大小、形態(tài)和位置基本對(duì)稱，佩戴乳罩后無(wú)明顯差別，避免病人術(shù)前期望值過(guò)高引起術(shù)后的不滿意情緒。鼓勵(lì)病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以提高病人手術(shù)耐受性，但飲食增加不應(yīng)超過(guò)平時(shí)的10%，以避免短期肥胖引起的雌激素變化。術(shù)前觀察雙側(cè)乳房大小、形態(tài)、對(duì)稱性、下垂度以及乳頭乳暈大小，以選擇和設(shè)計(jì)切口(多取腋下弧形切口、乳頭乳暈弧形切口、下皺襞處等較隱蔽部位切口)。

1.2.2術(shù)中護(hù)理 在患肢對(duì)側(cè)建立靜脈通路，安置手術(shù)體位，常規(guī)器械配合[3]。雙手接觸假體前更換手套并用生理鹽水沖洗，假體以生理鹽水500 mL沖洗，防止術(shù)后包膜攣縮。為避免假體移位，分別以3～5塊紗布置于患側(cè)乳房外側(cè)及上方，采用暴露乳頭乳暈的環(huán)形包扎，但應(yīng)避免壓力過(guò)大引起肌皮瓣的缺血壞死。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 病人返回病房后行體位護(hù)理[4]，監(jiān)測(cè)生命體征，避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。病人腋下及胸骨旁各留置負(fù)壓引流，注意引流液的量、顏色和性質(zhì)，防止引流管脫落。一般24 h引流液量<30 mL，連續(xù)2 d，可考慮拔管。注意觀察切口敷料是否清潔、干燥，有無(wú)滲血。胸帶應(yīng)松緊適宜，過(guò)緊會(huì)影響呼吸或引起皮瓣壞死，過(guò)松則不利于皮瓣與胸壁的貼合和假體位置的固定。

應(yīng)密切觀察皮瓣的變化。良好的皮瓣色澤紅潤(rùn)、皮溫正常、彈性佳、指壓毛細(xì)血管反應(yīng)良好、無(wú)腫脹。若皮瓣青紫、腫脹、皮紋消失、質(zhì)地較硬，應(yīng)考慮回流受阻；若皮瓣顏色蒼白無(wú)光澤、皮溫較低、彈性差、毛細(xì)血管反應(yīng)差、腫脹不明顯，應(yīng)考慮供血不足；若局部皮瓣發(fā)黑，應(yīng)考慮局部壞死可能；如皮瓣紅腫、皮溫升高，應(yīng)考慮感染。如遇以上情況，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。

對(duì)于接受腋窩淋巴結(jié)清掃的病人，患肢的淋巴回流將受到影響，為減少患肢水腫，應(yīng)盡可能保護(hù)患肢，避免采血、注射、測(cè)血壓、受到蚊蟲(chóng)叮咬或創(chuàng)傷、負(fù)重及長(zhǎng)期受壓等。術(shù)后3周起指導(dǎo)病人練習(xí)梳頭、爬墻運(yùn)動(dòng)，使患側(cè)上肢功能逐漸恢復(fù)。正確的功能鍛煉可避免長(zhǎng)期的肩關(guān)節(jié)制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連，但腋下引流管拔除前應(yīng)避免肩部外展運(yùn)動(dòng)，有積液者應(yīng)暫時(shí)避免活動(dòng)。

做好出院宣講，告知病人規(guī)范治療及定期復(fù)診[5]。術(shù)后

3周起，較大乳房可佩戴胸罩，以固定乳房并對(duì)乳房進(jìn)行塑形，還可減小切口張力。但不宜戴有鋼托的胸罩，避免鋼托壓迫肌皮瓣的胸背血管蒂。術(shù)后3周起進(jìn)行規(guī)范的局部按摩，可以有效降低包膜攣縮率。方式為“大把抓”環(huán)形移動(dòng)，避免單純皮膚摩擦致破損。雙側(cè)乳房不對(duì)稱者，可在2年后進(jìn)行二次手術(shù)調(diào)整。

本術(shù)式的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥有感染、出血、皮瓣的部分或全部壞死、包膜攣縮、假體破裂和移位。因植入假體為異物，為避免排異反應(yīng)致感染，可自行口服抗生素1周。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)腫脹、淤血瘀斑、握雪感應(yīng)及時(shí)處理。反復(fù)抽吸、使用止血藥和抗生素后多可治愈。皮瓣的壞死多因血供較差或張力過(guò)大引起，一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死，應(yīng)定期換藥，壞死區(qū)以凡士林紗布覆蓋。包膜攣縮是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，特別是在放療后[6]。手法按摩可以減少包膜攣縮的發(fā)生率及攣縮程度。囑病人避免假體受到暴力擠壓、撞擊和銳器刺入引起破裂。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1美容效果評(píng)價(jià) 采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)重建乳房的美容效果[7]。優(yōu)：重建乳房與健側(cè)乳房相比大小基本相等，位置對(duì)稱，病人非常滿意；良：重建乳房與健側(cè)乳房相比大小、位置相差不多，著裝后雙乳無(wú)明顯差別，病人較為滿意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳區(qū)別較明顯，病人不滿意；差：重建乳房嚴(yán)重變形。

1.3.2病人滿意度評(píng)價(jià) 采用美國(guó)密歇根乳房重建效果研究的調(diào)查表[8]評(píng)估病人總體和美容滿意度。前5個(gè)問(wèn)題回答均為“滿意”時(shí)，將總體滿意度定義為“滿意”，最后2個(gè)問(wèn)題回答均為“滿意”時(shí)，將美觀滿意度定義為“滿意”。

2 結(jié) 果

本文48例病人手術(shù)時(shí)間1.5～3.0 h，平均住院時(shí)間4 d。美容效果評(píng)價(jià)為優(yōu)21例(43.75%)，良26例(54.17%)，一般1例(2.08%)。病人的總體滿意度為75.0%，美觀滿意度為72.9%。1例病人因患肢長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度活動(dòng)出現(xiàn)背部血清腫，1例病人因術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮且經(jīng)期延長(zhǎng)、宮血不止出現(xiàn)血腫，均給予止血藥、抗生素和抽吸治療，2周后治愈。1例病人因佩戴有鋼托胸罩出現(xiàn)包膜攣縮，7例病人術(shù)后接受放療出現(xiàn)包膜攣縮，經(jīng)過(guò)手法按摩有所緩解。其余病人未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。隨訪18個(gè)月，無(wú)病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著人類生活水平的提高，乳房已不僅是哺乳的工具，也是一個(gè)女性形體美的標(biāo)志，并關(guān)系著一個(gè)家庭的和諧。有研究顯示，接受傳統(tǒng)乳癌根治術(shù)的病人婚姻質(zhì)量降低，在婚姻滿意度、夫妻交流、性生活3個(gè)方面得分明顯低于常模[9]。92.3%的青年乳癌病人認(rèn)為疾病對(duì)婚姻有負(fù)面影響[10]。影響乳癌病人心理健康狀況相關(guān)的因素有年齡、病理分級(jí)、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、治療方式、社會(huì)支持等[11]。

乳癌術(shù)后乳房重建在西方國(guó)家已成為常見(jiàn)術(shù)式。該術(shù)式的護(hù)理方法正在不斷完善，但對(duì)于有些問(wèn)題，例如手法按摩對(duì)包膜攣縮是否有效，仍然存在爭(zhēng)議。本文48例病人均應(yīng)用手法按摩，包膜攣縮發(fā)生率較低。過(guò)度活動(dòng)所致的血清腫和佩戴有鋼托胸罩引起的包膜攣縮，均與未嚴(yán)格遵循護(hù)理指導(dǎo)有關(guān)。所以，向病人強(qiáng)調(diào)術(shù)后的注意事項(xiàng)是十分必要的。8例出現(xiàn)包膜攣縮的病人中，有7例接受了術(shù)后放療?？梢?jiàn)，放療是引起包膜攣縮的重要因素。因此，對(duì)術(shù)后需要放療的病人，可考慮自體組織重建或延期重建。

本文結(jié)果顯示，本組病人經(jīng)過(guò)規(guī)范的護(hù)理，美容效果大部分可達(dá)到良以上，著裝后雙乳基本對(duì)稱，病人主觀滿意度高，未見(jiàn)術(shù)后感染、假體破裂和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其他并發(fā)癥發(fā)生率也較低?？梢?jiàn)，本文護(hù)理方法對(duì)支持手術(shù)效果有效，值得臨床推廣。

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(本文編輯 馬偉平)

2015-04-16；

2015-08-21

欒艷(1973-)，女，碩士，主管護(hù)師。

吳琍(1967-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R473.6

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1008-0341(2015)06-0730-02