重視腸瘺的綜合治療

任建安

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·述 評·

重視腸瘺的綜合治療

任建安

腸瘺是腹部手術(shù)與創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥。腸瘺發(fā)生后可引起感染及感染性休克、出血、營養(yǎng)不良和多臟器功能障礙等并發(fā)癥。因此，必須針對腸瘺開展積極的復(fù)蘇與臟器功能支持，通過外科措施控制感染源、控制出血，還要開展積極的營養(yǎng)支持，預(yù)防與糾正營養(yǎng)不良。腸瘺發(fā)生后所合并的任一并發(fā)癥均可致命，因此必須重視腸瘺的綜合治療。

一、對腸瘺病理生理改變的認(rèn)識

消化道瘺包括腸外瘺、膽瘺與胰瘺，其中危害最大的是腸外瘺。消化道外瘺中的膽瘺漏出的是膽汁，胰瘺漏出的是胰液，腸瘺漏出的是腸液。膽汁本身無消化能力，膽汁漏出后對機(jī)體的影響主要是刺激作用。漏出的胰液如無激活，對機(jī)體的影響僅為水電解質(zhì)丟失的影響。腸液因內(nèi)含細(xì)菌和已激活的各種胰酶，其對機(jī)體的病理生理影響遠(yuǎn)較單純的胰液和膽汁的危害要大。

因腸液內(nèi)含有大量的細(xì)菌，腸液外溢后，可引起嚴(yán)重的腹腔感染、腹膜后感染和皮膚軟組織感染。腸液內(nèi)含有大量的胰酶，外溢的腸液可消化瘺口周圍組織與腹壁，腐蝕血管，引起出血。感染與出血可進(jìn)一步導(dǎo)致多臟器功能障礙，并形成惡性循環(huán)。腸液外溢會導(dǎo)致機(jī)體大量的水電解質(zhì)丟失，引起脫水與水電解質(zhì)紊亂。消化液丟失，機(jī)體對食物的消化能力下降，導(dǎo)致機(jī)體能量與蛋白質(zhì)攝入不足。腸瘺發(fā)生后，腸道的連續(xù)性中斷，病人無法正常進(jìn)食，如無合理的營養(yǎng)支持，病人很快會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

二、腸瘺的分型與治療策略選擇

可據(jù)不同特點對消化道外瘺進(jìn)行分型。瘺口遠(yuǎn)離皮膚，瘺口經(jīng)一瘺道引流至體外的稱為管狀瘺。瘺口與皮膚粘著成瘺，稱為腸皮膚瘺，亦稱唇狀瘺。唇狀瘺與管狀瘺已定型，故統(tǒng)歸為成熟瘺或可控制瘺。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，可以越來越早地發(fā)現(xiàn)腸外瘺，這些瘺在形成管狀瘺與唇狀瘺之前多為未控制瘺或早期瘺，因其多深居腹腔，故也稱之為腔內(nèi)瘺。據(jù)腸液漏出量的多少，亦可將腸瘺分為高流量瘺與低流量瘺。

1. 經(jīng)典的階段性治療策略 上世紀(jì)60年代以前，腸瘺發(fā)生后，外科醫(yī)生多嘗試再次手術(shù)，但因腸瘺的因素多未消除，腸壁炎癥水腫，往往再次手術(shù)仍會失敗并形成惡性循環(huán)，并發(fā)癥頻發(fā)，最終導(dǎo)致病人死亡。在腸外營養(yǎng)發(fā)明后，可以為不能進(jìn)食的腸瘺病人提供長時間的全腸外營養(yǎng)支持，人們逐漸改變了腸外瘺的治療策略并將其延用至今，即腸外瘺的階段治療策略。這一策略將腸外瘺病人的治療大致分為三個階段，即復(fù)蘇與評價階段、防治并發(fā)癥和維持階段、確定性手術(shù)階段。①在第一階段，通過復(fù)蘇與臟器功能支持病人病情穩(wěn)定后，要通過各種造影和CT檢查并結(jié)合臨床癥狀與體征明確腸瘺診斷，了解腸瘺的部位與引流情況，決定腸瘺病人的具體治療策略。②在第二階段，主要是處理各種并發(fā)癥，包括感染、出血、水電解質(zhì)紊亂、臟器功能障礙和營養(yǎng)不良。在維持階段，營養(yǎng)支持是主要的任務(wù)，早期主要是腸外營養(yǎng)。部分病人通過有效的引流、腸外營養(yǎng)支持與生長抑素的使用可達(dá)到腸外瘺的自行愈合。③腸外瘺確定性手術(shù)及圍手術(shù)期即腸外瘺治療的第三階段。所謂腸外瘺的確定性手術(shù)，即針對腸瘺腸段的腸切除腸吻合手術(shù)，如病人有腹壁缺損，還包括腹壁的重建手術(shù)。

2.腸瘺快速自愈療法 階段性治療策略明顯降低了腸外瘺的死亡率，但這一策略有治療周期長，并發(fā)癥多，花費大的缺點。我們發(fā)現(xiàn)，接受階段性治療策略的腸外瘺病人，在維持階段等待確定性手術(shù)期間，部分病人瘺口可以自行愈合。其之所以能夠愈合，與產(chǎn)生腸瘺的風(fēng)險因素減弱或消除有關(guān)。影響瘺口愈合的因素包括瘺口類型、瘺口局部條件、腸瘺的漏出量、瘺口遠(yuǎn)端是否通暢、營養(yǎng)狀態(tài)是否改善以及有無全身疾病與臟器功能障礙。如果瘺口遠(yuǎn)端腸管通暢，腸外瘺為管狀瘺，加之各種治療消除其他因素，病人的腸外瘺多可愈合。雖然采用了很多措施，但瘺口最終是病人自已長上的，故也稱“瘺口的自行愈合”。促進(jìn)瘺口愈合的首要措施是確保瘺口引流通暢。對已明確的腸外瘺病人，瘺口的引流要避免使用被動的乳膠管引流，更不能使用太細(xì)的引流管，可使用滴水沖洗負(fù)壓吸引管來引流瘺口周圍滲出的腸液。同時還要實施有效合理的營養(yǎng)支持。如病人有自行愈合的可能，為了最大程度地減少腸液的分泌與漏出，可使用全腸外營養(yǎng)。為了進(jìn)一步減少腸液的分泌，還可加用生長抑素或生長抑素類似物，以減少腸液的分泌，達(dá)到減少腸液漏出，促進(jìn)瘺口愈合的目的。在瘺道形成之后，還可使用纖維蛋白膠封堵瘺道，達(dá)到促進(jìn)瘺道閉合，瘺口自行愈合的目的。

3.腸瘺早期確定性手術(shù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛躍發(fā)展，腸道吻合器的普及、復(fù)蘇與臟器功能支持水平的提高、腹腔感染治療水平的提高以及不斷出現(xiàn)的各種抗生素，都為嘗試早期確定性手術(shù)提供了理論基礎(chǔ)與技術(shù)條件。對于早期發(fā)生的腸外瘺，特別年輕的創(chuàng)傷病人，如果能明確致瘺原因，而且能在短期內(nèi)消除這些致瘺因素，可嘗試再次切換瘺口，重新行腸吻合術(shù)，此即早期確定性手術(shù)。比如明確是吻合技術(shù)所致的腸瘺，就可早期嘗試確定性手術(shù)。但手術(shù)一定要在腹腔廣泛粘連形成前，一般是在術(shù)后的14 d以內(nèi)，最好是術(shù)后的7 d左右。此時形成的粘連，普通外科醫(yī)生有一定能力完成粘連分離的任務(wù)。早期確定性手術(shù)順利完成后，圍手術(shù)期對臟器功能支持、液體治療和營養(yǎng)支持水平要求更高。以復(fù)蘇、呼吸功能支持、腎臟功能替代和腸內(nèi)外營養(yǎng)支持為主要治療手段的綜合處理顯得更為重要。

三、腸瘺的綜合治療

1.復(fù)蘇與臟器功能支持 這是腸瘺病人早期處理重點。腸瘺發(fā)生后，病人可能合并有嚴(yán)重的休克、急性呼吸窘迫綜合征和腎臟功能障礙等多臟器功能障礙。在這一階段要非常重視合理的液體治療與血管活性藥物的使用，貫徹?fù)p傷控制性復(fù)蘇的原則，防止液體過量。積極的氣管插管和呼吸機(jī)支持以及腎臟替代治療(CRRT)可使腸瘺病人在第一次打擊中存活下來。

2.感染源控制措施 腹腔感染是腸外瘺最常見的并發(fā)癥。應(yīng)選擇并采取合理的感染源控制措施，這包括更改引流方式，經(jīng)皮膿腫穿刺引流，再次手術(shù)清創(chuàng)、引流壞死組織，控制感染源。如腹內(nèi)壓較高，感染源一次無法清除或病人合并有明確的腹腔間隔室綜合征(ACS)，還可采取腹腔開放療法。針對嚴(yán)重腹腔感染時，腹腔內(nèi)壓升高，腹腔灌注壓降低，腹部臟器灌流不足和多臟器功能障礙的難題，外科醫(yī)生主動將腹腔敝開，此即為腹腔開放療法。腹腔開放后，腹內(nèi)壓迅速下降，腹腔灌注壓迅速上升，胃腸道、肝腎等有效灌注恢復(fù)，腹腔內(nèi)臟器血供與氧供改善，臟器功能也隨之改善。腹腔開放療法始終有一大難題需要克服，就是其繼發(fā)的腸空氣瘺。接受腹腔開放療法的病人一般需要經(jīng)過早期開放與臨時關(guān)腹階段(TAC)，中期創(chuàng)面植皮與維持階段和后期消化道重建與腹壁重建階段。在腹腔開放的早期，祼露的腸管暴露在空氣中，表面覆蓋的敷料會不斷磨損腸管，導(dǎo)致腸漿膜層、肌層和黏膜層的磨損，最終導(dǎo)致腸外瘺的發(fā)生。由于此時破裂的腸管周圍無皮膚粘著，沒有任何依托，完全暴露在空氣中，故稱之腸空氣瘺，這也是一種腸外瘺的新類型。研究表明，使用各種特制的TAC材料有助于減少腸空氣瘺的發(fā)生。這些TAC材料包括早期的滌綸布、聚丙烯網(wǎng)片和各種可吸收生物網(wǎng)片以及負(fù)壓吸引技術(shù)(VAC)。

3.出血的診治 出血是腸瘺的常見并發(fā)癥，其常見的出血原因包括胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍、腸瘺口處黏膜出血、腹腔內(nèi)血管受消化液消化腐蝕出血。凝血機(jī)制的障礙可加重出血癥狀。常用的處理措施包括使用質(zhì)子泵阻滯劑、生長抑素和切換至全腸外營養(yǎng)支持?？赏ㄟ^數(shù)字減影血管造影了解出血的部位。對瘺口黏膜處的出血應(yīng)加強(qiáng)引流。對腹腔內(nèi)血管的出血可采用血管栓塞的辦法達(dá)到止血的目的。如仍不能有效止血，還需采用再次手術(shù)來結(jié)扎出血血管，并同時改善引流。對凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致的出血，應(yīng)以恢復(fù)凝血指標(biāo)正常為導(dǎo)向，輸注冷沉淀、血小板，必要時，還可給予激活的Ⅷ因子促進(jìn)凝血系統(tǒng)的激活。恢復(fù)病人體溫至正常，糾正代謝性酸中毒也是糾正出血，特別是合并凝血機(jī)制障礙病人出血的重要措施。

4.生長抑素與生長激素 生長抑素或生長抑素類似物均可有效抑制腸液分泌。它們主要是通過生長抑素受體發(fā)揮作用。體內(nèi)有5種生長抑素受體，主要分布在胃腸道、胰腺和骨。通過分布在胃腸道的生長抑素受體，生長抑素可抑制腸液的分泌，從而減少腸液的漏出量。生長抑素長期使用后，由于膽汁分泌量減少，膽道內(nèi)膽汁流動緩慢，最終導(dǎo)致膽道內(nèi)膽汁稠厚淤積的副作用。此時，應(yīng)停止使用生長抑素，甚至?xí)和Ｒ阅c外瘺為主的治療，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)后，病人淤膽的癥狀多可逆轉(zhuǎn)。待病人淤膽癥狀減輕后，如瘺口仍有自行愈合的可能，可停用腸內(nèi)營養(yǎng)，再次使用腸外營養(yǎng)與生長抑素，促進(jìn)瘺口的愈合。

在腸外瘺的后期，因為感染、手術(shù)等應(yīng)激的打擊，營養(yǎng)不良和臟器功能障礙成為治療的主要予盾。病人表現(xiàn)為組織愈合緩慢，瘺口遷延不愈。同時，病人的內(nèi)臟蛋白水平較低等癥狀，全身情況較差，再次行確定性手術(shù)的風(fēng)險也較大。為逆轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象，可嘗試的方法包括恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、使用生長激素、糾正貧血、甲狀腺功能替代和運動康復(fù)療法。生長激素具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生長發(fā)育的作用。對遷延不愈的慢性腸外瘺病人，在進(jìn)行營養(yǎng)支持的同時加用生長激素，確可促進(jìn)腸外瘺的自愈。

在腸外瘺早期，使用生長激素有兩個問題需要關(guān)注，一是它會增加腸液的分泌量；二是會放大感染病人的應(yīng)激程度，加重糖、脂肪與蛋白質(zhì)的代謝紊亂。前者在腸液外溢控制不理想時，會增加腸外瘺并發(fā)出血和感染的風(fēng)險。后者則會明顯升高血糖，如沒有良好的控制血糖的能力，病人會出現(xiàn)代謝紊亂。所以近年來，多不推薦在腸瘺早期或急危重的腸瘺病人使用生長激素。

5.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)在提供營養(yǎng)底物的同時，可減少腸液分泌量，從而減少腸液漏出量。單純使用腸外營養(yǎng)即可促進(jìn)腸外瘺的自行愈合，如與生長抑素聯(lián)合使用，其減少腸液流量、促進(jìn)瘺口愈合的能力更強(qiáng)。營養(yǎng)制劑工藝水平的提高，脂肪乳劑參與供能、全合一配制技術(shù)的廣泛應(yīng)用，極大地提高了全腸外營養(yǎng)的安全性。臨床上已可達(dá)到適時使用腸外營養(yǎng)促進(jìn)腸外瘺自行愈合而不引起嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。但長時間使用腸外營養(yǎng)還是有可能引起腸黏膜的萎縮與腸道菌群易位。肝功能障礙和血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的感染也是長期腸外營養(yǎng)難以克服的并發(fā)癥。所以當(dāng)這些并發(fā)癥的早期征象表現(xiàn)出來后，進(jìn)一步維持這一方案可能加重病人的病情，造成病人瘺口遲遲不能愈合而病情、病人全身狀態(tài)每況日下，這時就應(yīng)暫時停止以治愈腸瘺為中心的治療原則，轉(zhuǎn)而逐漸嘗試恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。待病人情況改善后，可再考慮中止腸內(nèi)營養(yǎng)，重新開始腸外營養(yǎng)，促進(jìn)腸瘺自愈。對已明確無自愈可能的唇狀腸外瘺病人，也即腸皮膚瘺病人，則應(yīng)該盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，鼓勵病人下床運動，促進(jìn)病人恢復(fù)至健康狀態(tài)。為病人行確定性手術(shù)創(chuàng)造最佳的條件。我們體會，成功的腸內(nèi)營養(yǎng)支持與積極的功能鍛煉是維持階段最重要的任務(wù)。腹腔開放療法合并的腸空氣瘺，其治療原則與腸皮膚瘺基本一致，但在開展?fàn)I養(yǎng)支持方面要求更高，一是要開展合理的腸外營養(yǎng)支持，最大程度地減少長期禁食帶來的肝臟損害與腸黏膜屏障功能障礙；二是要求采用各種方法如片堵法、收集回輸法開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逆轉(zhuǎn)肝功能損害與腸黏膜屏障功能損害。

6.消化道與腹壁重建 在腸外瘺自行愈合難以達(dá)到時，就應(yīng)考慮行腸瘺的切除與消化道的重建。病人如有腹壁缺損，還需進(jìn)行腹壁的重建，此即確定性手術(shù)。確定性手術(shù)的時機(jī)選擇非常重要。早期確定性手術(shù)僅可在少數(shù)年輕、臟器功能良好的病人進(jìn)行。大多數(shù)病人需要術(shù)后3個月考慮確定性手術(shù)，腸外瘺在剖腹術(shù)后的2周至3個月內(nèi)，腹腔內(nèi)腸管會形成廣泛的粘連，早期為炎性粘連，后期為瘢痕性粘連。在這個期間，入腹極為困難，如強(qiáng)行分離，可能會導(dǎo)致更多的腸破裂與腸外瘺。在3個月左右以后，這些炎性瘢痕粘連慢慢地就可演化成可以分離的纖維膜狀粘連。這時，病人多具備了再次手術(shù)的條件，但時間僅僅是必要條件之一；再次確定性手術(shù)前，病人營養(yǎng)狀態(tài)與臟器功能均應(yīng)盡可能恢復(fù)至正常，這樣才能使得確定性手術(shù)成功有最大的把握。

四、結(jié)語

腸瘺一旦發(fā)生，其相繼出現(xiàn)的病理生理改變一直考驗著外科醫(yī)生的判斷、決策和執(zhí)行能力。醫(yī)學(xué)的進(jìn)展也使得臨床醫(yī)生有可能糾正腸外瘺病人出現(xiàn)的多種病理生理異常。就目前而言，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)腸外瘺病人不斷變化的病理生理情況，高度重視腸瘺的綜合治療措施，熟悉各種治療手段的優(yōu)勢與不足，辨證靈活地使用各種治療措施，從而達(dá)到改善腸外瘺病人預(yù)后，促進(jìn)腸瘺快速愈合的目的。

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所

任建安，Email:jan@medmail.com.cn

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.001

2015-05-26)