汪悅運(yùn)用“通陽法”治療強(qiáng)直性脊柱炎的經(jīng)驗(yàn)

朱豐林 李志鵬 平 凡 魏 剛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：汪 悅

汪悅運(yùn)用“通陽法”治療強(qiáng)直性脊柱炎的經(jīng)驗(yàn)

朱豐林 李志鵬 平 凡 魏 剛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：汪 悅

根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病特點(diǎn)，汪悅教授認(rèn)為其主要病機(jī)為“陽氣開闔不得”，并總結(jié)出治療本病的通陽三法，即發(fā)汗通陽、溫腎通陽、利濕通陽，附驗(yàn)案1則以佐證。

強(qiáng)直性脊柱炎 中醫(yī)病機(jī) 通陽 中醫(yī)藥療法

汪悅教授是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)常務(wù)委員、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)主任委員、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。汪師從醫(yī)近四十載，對(duì)風(fēng)濕病的辨證論治造詣?lì)H深。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，常見汪師運(yùn)用“通陽法”治療強(qiáng)直性脊柱炎屢起沉疴?，F(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 “陽氣開闔不得”乃主要病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“大僂”等范疇，臨床多表現(xiàn)為腰脊深部冷痛，上至頸椎、胸椎，下至骶尾部，晚期出現(xiàn)脊背僵硬、腰脊彎曲。現(xiàn)代醫(yī)家多宗“腎為先天之本”、“腰為腎之府”、“腎主骨”、“督脈貫脊屬腎，總督一身之陽”等傳統(tǒng)理論，將本病主要病機(jī)歸為腎虛督虧，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失濡[1]，治療上多主張補(bǔ)腎強(qiáng)督、補(bǔ)陰填精、益氣溫陽、解痙舒筋以及散寒祛濕、化痰祛瘀等療法[2-6]。汪師臨床發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎之“怕冷”多表現(xiàn)為局部性或發(fā)病時(shí)（陽遏怕冷），而非全身性或長(zhǎng)期性（陽虛怕冷）[7]，結(jié)合《素問·生氣通天論》“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”之訓(xùn)，認(rèn)為“陽氣開闔不得”乃本病之主要病機(jī)。

2 “通陽法”是治療大法

張仲景在濕病、血痹、胸痹論治中首開通陽治法之先河，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》倡導(dǎo)以微發(fā)汗及利小便論述濕?。弧督饏T要略·血痹虛勞病》以針引陽氣法論治血痹；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》以瓜蔞薤白系列方治療胸痹。后世葉天士深悟仲景用藥之奧妙，在《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》中云:“仲景五飲互異，其要言不煩，當(dāng)以溫藥和之，通陽方法，固無容疑惑?！蓖魩熥窠?jīng)之旨，提出以“通陽法”治療強(qiáng)直性脊柱炎，此“通”乃通達(dá)、暢通之意，“陽”即指郁滯不行的陽氣，即給壅塞邪毒以出路，郁邪去則陽氣通達(dá)，痹證自除。汪師結(jié)合此病發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)出治療強(qiáng)直性脊柱炎的通陽三法:一曰發(fā)汗解肌以通陽，二曰溫腎壯督以通陽，三曰健脾利濕以通陽。

2.1 發(fā)汗通陽法 《素問·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，此“痹”有閉阻之意，因風(fēng)寒濕邪氣閉阻，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通而痛。汪師在治療強(qiáng)直性脊柱炎初起或急性發(fā)作階段表現(xiàn)為疼痛、惡寒、無汗或少汗主證時(shí)，常用發(fā)汗通陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法。此法特點(diǎn):可因勢(shì)利導(dǎo)，載風(fēng)寒邪氣外出，又可使陽氣通達(dá)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。然此法用藥多以辛溫發(fā)散為主，易化燥傷津，運(yùn)用不當(dāng)甚至?xí)霈F(xiàn)“風(fēng)去濕在”，病情頑固不化的后果，故運(yùn)用時(shí)必須掌握“微汗出”，才能使陽氣緩緩周流全身，四肢百骸肌腠得以溫養(yǎng)，風(fēng)濕俱祛[8]。常用藥有桂枝、防風(fēng)、秦艽、羌活、白芷、麻黃等。疼痛明顯時(shí)常巧用麻黃桂枝相伍，麻黃桂枝相伍發(fā)汗力峻，然發(fā)汗通陽力亦宏，蓋《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]載麻黃“破癥堅(jiān)積聚”，明代繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載麻黃“同桂可治風(fēng)痹冷痛”[10]，清代陳蕙亭《本草撮要》[11]載麻黃:“功專散邪通陽……得桂心治風(fēng)痹冷痛”，故汪師運(yùn)用發(fā)汗通陽法時(shí)無論有汗無汗均可，為達(dá)“微汗出”目的，麻黃用量需少于桂枝，并佐以白芍。白芍一則性酸收澀，防止發(fā)汗過多；二則滋陰和陽，陽得陰助則生化無窮也，協(xié)同配合從而達(dá)到“發(fā)汗不致多汗”的目的[12]。

2.2 溫腎通陽法 《素問·脈要精微論》曰“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，《名醫(yī)方論》曰“腰痛新久總腎虛”，說明腎陽虛是腰脊疼痛的重要病機(jī)。根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的80%強(qiáng)直性脊柱炎患者首次出現(xiàn)癥狀多發(fā)生在30歲內(nèi)，45歲以后發(fā)病不足5%[13]，以及《素問·上古天真論》“男子…四八筋骨隆盛，肌肉充滿”中概括的男子生理特點(diǎn)，汪師認(rèn)為男子四八即32歲左右是腎氣最充盛，也是腎氣消耗最多的階段，故強(qiáng)直性脊柱炎之腎督虧虛是因先天之腎督本虛,加之后天消耗形成的相對(duì)不足。此外，強(qiáng)直性脊柱炎腎督虧虛者，功能上多體現(xiàn)在腎主骨的功能失調(diào)，而其他方面功能如主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、繁衍等都與常人無異，其病變部位多局限于脊柱部。鑒于此，汪師認(rèn)為，邪氣深侵腎督亦不可忽視，其可損傷腎督致氣化無力，也可阻滯經(jīng)絡(luò)致陽氣失于布化，不達(dá)其所。故臨床主要表現(xiàn)為腰背或髖部冷痛，自汗，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦，汪師常用具有補(bǔ)中寓通、以通為補(bǔ)特點(diǎn)的溫腎壯督，通達(dá)陽氣法。此法補(bǔ)則氣化有源，通則陽氣易復(fù)，蓋陰邪痹阻，則腎陽失展，若陽氣得通，則陰霾自散，陽氣自易恢復(fù)，故汪師在應(yīng)用陽和湯加減治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，常以生鹿角片代替鹿角膠[14-15]，因《本草綱目》云“鹿角，生用則散熱行血，消腫辟邪……熬膏則專于滋補(bǔ)矣”[16]；在應(yīng)用附子、肉桂等溫腎之品時(shí)，非常注重控制其劑量，以達(dá)量輕靈動(dòng)、溫而不燥、補(bǔ)而不峻、寓補(bǔ)于通之目的，此即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“壯火食氣，少火生氣”也。

2.3 利濕通陽法 久居潮濕之地或素嗜辛辣傷脾蘊(yùn)濕，邪郁病久，濕變?yōu)樘?，痰飲隨風(fēng)走入經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，外濕內(nèi)合脾濕，困遏脾陽，脾陽失展，濕邪壅盛，如此則肩臂腫痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，纏綿難愈。如《素問·至真要大論》云“諸項(xiàng)強(qiáng)直，皆屬于濕”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出濕邪壅盛，脾失運(yùn)化亦是本病病因。臨床上見腰背酸痛怕冷、沉重、頸項(xiàng)強(qiáng)直，兼見腹脹納呆、小便不利、便溏或便干，遇陰雨天氣癥狀加重者，汪師遵仲景“利小便祛濕”之法以溫脾利濕、宣通陽氣，選茯苓、生苡仁、小通草等甘淡滲利之品，展氣化而利濕濁，使氣機(jī)宣通，水道通利，三焦彌漫之濕達(dá)膀胱而去，則陽氣自通；又因脾病易下而乘腎，土克水，則骨乏無力，故常加草果以燥濕醒脾，干姜以溫中通陽。如此則內(nèi)外合治，小便得利，濕邪得化，脾陽得通，關(guān)節(jié)之濕亦得宣泄矣[17]。

綜上所述，汪師總結(jié)大僂“陽氣不得開闔”原因有二:其一，素體腎督虧虛，陽氣生成不足，陽氣無力開闔；其二，邪氣或病理產(chǎn)物深侵腎督，阻滯經(jīng)絡(luò)，致陽氣失于布化，開闔不能。故治法上注重通陽宣痹，用藥上講究輕靈活潑，補(bǔ)中寓通。

3 典型病例

王某，男，21歲。2012年7月28日初診。

患者2年前因腰背夜間痛，交替性臀部疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查HLA-B27（+），MRI提示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎癥3級(jí)，有家族史，確診為強(qiáng)直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶片、美洛昔康片治療半年余療效不顯，乃求中醫(yī)治療。初診時(shí)患者腰背及髖關(guān)節(jié)疼痛，夜間翻身痛劇，時(shí)有痛醒，晨僵大于1小時(shí)，腰部、臀部發(fā)冷如冰敷，晨起手指疼痛，體倦乏力，舌質(zhì)淡紫、苔白膩，脈沉細(xì)滑。查體:雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛，腰部活動(dòng)受限，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷:痹證（腎督虧虛，寒濕阻絡(luò)）；西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性脊柱炎。治予溫腎通陽，散寒化濕，通絡(luò)止痛。處方:

鹿角片10g，熟地15g，桂枝10g，麻黃8g，羌活10g，獨(dú)活10g，桑寄生12g，白芍20g，蒼術(shù)10g，秦艽10g，細(xì)辛3g，防風(fēng)6g，全蝎3g，炙甘草3g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

患者門診隨診，效不更方，服藥90余劑后，患者腰背及髖關(guān)節(jié)夜間疼痛基本消失，然白天疼痛依舊，晨僵如前，咽干，舌苔薄膩，脈弦細(xì)。遂調(diào)整處方如下:麻黃6g，蒼術(shù)10g，炒白術(shù)10g，桂枝10g，白芍20g，赤芍10g，苦杏仁10g，秦艽10g，羌活20g，黃連3g，法半夏10g，陳皮6g，茯苓10g，全蝎3g。28劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

后續(xù)治療在此法基礎(chǔ)上加減:疼痛加劇時(shí)改麻黃為9g，改全蝎為蜈蚣3條，加紅花6g、雞血藤15g；晨僵明顯加石菖蒲6g、草果6g；腰痛怕冷明顯時(shí)加鹿角片10g、川牛膝10g、熟附子9g；乏力、苔膩明顯時(shí)加瓜蔞皮10g、豆蔻仁3g、佩蘭10g。如此加減治療，服藥1年余，患者腰背疼痛、怕冷不顯，予尪痹片鞏固治療。回訪1年余，諸癥不顯，活動(dòng)自如。

按:初診時(shí)，腰背及髖關(guān)節(jié)疼痛，怕冷，表現(xiàn)出腎督虧虛之象，然此患者為青壯年男性，其生長(zhǎng)發(fā)育正常，精、氣、神尚充沛，故汪師認(rèn)為病機(jī)為濁陰凝痞，陽氣窒閉，通達(dá)不能，治療上予鹿角片、桑寄生與桂枝相合以溫腎通陽，再伍以大隊(duì)辛溫之品如麻黃、桂枝、羌活以辛溫發(fā)散、發(fā)汗通陽。服藥90余劑后，患者疼痛好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)腰背晨僵不減、咽干、舌苔薄膩、脈弦細(xì)等濕邪偏盛證候，法隨證變，在麻黃加術(shù)湯辛溫發(fā)散、發(fā)汗通陽基礎(chǔ)上，輔以二陳湯苦溫化濕、理氣健脾、利濕通陽，以此宣發(fā)燥濕之劑，使痰濕自去，陽氣周流全身，痹癥自除。

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R259.932.3

A

1672-397X（2015）06-0017-03

朱豐林（1987—），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫病。zhufenglin09@163.com

2014-10-07

編輯：陳 誠(chéng) 傅如海

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目：基于神經(jīng)肽VIP研究“肺腸合治法”治療干燥綜合征的機(jī)制（81473607）；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)：國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)病種專病門診運(yùn)行管理機(jī)制的研究（JDZX2012095）