應(yīng)用目標(biāo)成本法遏制醫(yī)藥費用不合理上漲的思考

宋長志 石巧云

目標(biāo)成本法是以市場為導(dǎo)向，基于特定產(chǎn)品的競爭性市場價格，在考慮必要利潤因素后倒推出產(chǎn)品的預(yù)期目標(biāo)成本。目標(biāo)成本法的特點是改變了成本管理的出發(fā)點，即從生產(chǎn)現(xiàn)場轉(zhuǎn)移到產(chǎn)品設(shè)計與規(guī)劃上，從源頭抓起，具有大幅度降低成本的功效［1］。

眾所周知，醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療管理體制存在的弊端、政府投入的不足、不合理的支付制度等，造成醫(yī)藥費用的過快增長，從而帶來一系列經(jīng)濟(jì)與社會危害，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張。遏制醫(yī)藥費用過快、不合理增長，成為新醫(yī)改迫在眉睫的問題。根據(jù)現(xiàn)行狀況，應(yīng)用目標(biāo)成本法，由政府主導(dǎo)，制定符合地區(qū)實際的病種付費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院依據(jù)制定的病種付費標(biāo)準(zhǔn)估算病種的必要結(jié)余，病種付費標(biāo)準(zhǔn)減去病種結(jié)余即得到病種的目標(biāo)成本。醫(yī)院利用價值工程，優(yōu)化治療方案，實現(xiàn)病種的目標(biāo)成本，從而達(dá)到遏制醫(yī)藥費用快速增長的目的。

1 病種付費標(biāo)準(zhǔn)的確定

病種付費標(biāo)準(zhǔn)的確定是目標(biāo)成本法的關(guān)鍵步驟。由政府主導(dǎo)，專門建立第三方病種付費標(biāo)準(zhǔn)評估、認(rèn)證委員會，該委員會由醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的技術(shù)人員、法律、保險、統(tǒng)計、財務(wù)等各方面的專家人才組成，結(jié)合財政補(bǔ)助水平、居民收入水平，探索、制定合理的、不高于物價上漲指數(shù)、顯示公益性的病種付費標(biāo)準(zhǔn)。通過病種付費標(biāo)準(zhǔn)專家委員會，在本地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對每一種疾病分別抽取150份左右病歷，剔除不合理的醫(yī)藥費用求出算術(shù)平均值，再將所得的平均費用與衛(wèi)生部公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)測算費用進(jìn)行比較，根據(jù)不同醫(yī)院級別和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，制定出不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，年度根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)母?。這種方法準(zhǔn)備期工作量相對比較大，耗費的時間較長，并且要求投入大量的人力、物力和財力，但測算結(jié)果有較高的合理性和可信度［2］。先測算并推廣常見病種的付費標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步在信息系統(tǒng)中識別疾病的合并癥和并發(fā)癥，計算相應(yīng)的病種付費標(biāo)準(zhǔn)。

2 病種必要結(jié)余的確定

2.1 政府補(bǔ)償對病種必要結(jié)余的影響 醫(yī)院是一個公益單位，也是一個經(jīng)濟(jì)實體，其經(jīng)營核算的標(biāo)準(zhǔn)是:收支平衡、略有結(jié)余。醫(yī)院補(bǔ)償分基礎(chǔ)性、功能性、固定成本、變動成本補(bǔ)償。變動成本補(bǔ)償即經(jīng)常性運營成本，如藥品、材料、日常消耗等，一般由患者自付費用或醫(yī)療保險基金補(bǔ)償［3］。從醫(yī)療服務(wù)的正外部性來看，基礎(chǔ)性、功能性、固定成本補(bǔ)償都由政府支付，醫(yī)藥費用就會十分合理，公益性表現(xiàn)也就很強(qiáng)。否則，醫(yī)院為了達(dá)到“收支平衡、略有結(jié)余”的考核目標(biāo)，就必須通過提高變動成本的補(bǔ)償，即提高患者自付費用，或醫(yī)療保險基金的補(bǔ)償來彌補(bǔ)政府補(bǔ)償?shù)牟蛔?，這也是造成目前醫(yī)療費用居高不下的重要原因之一。因此，財政補(bǔ)償?shù)慕痤~對病種必要結(jié)余的確定十分重要。

2.2 確定病種的必要結(jié)余 醫(yī)院根據(jù)制定的病種付費標(biāo)準(zhǔn)與歷年相關(guān)病種的業(yè)務(wù)工作量，預(yù)算當(dāng)年的業(yè)務(wù)收入總量，結(jié)合歷年收入結(jié)余率、財政補(bǔ)助水平及醫(yī)院當(dāng)年的預(yù)期收入結(jié)余率，測算當(dāng)年醫(yī)院正常發(fā)展所要達(dá)到的收支結(jié)余數(shù)。再根據(jù)各病種收入所占收入總額，參照科室歷年全成本核算條件下該病種收支結(jié)余率測算該病種的必要結(jié)余。

醫(yī)院同樣可在其它部門推行目標(biāo)成本法，通過壓縮人員支出和管理費用，提高收支結(jié)余水平。在滿足基本醫(yī)療服務(wù)的情況下，允許VIP服務(wù)、特需醫(yī)療服務(wù)、保健美容等，實行價格指導(dǎo)，以滿足不同層次患者的需求，并由市場來自行調(diào)節(jié)需求變化，以增加醫(yī)院結(jié)余總量，補(bǔ)充財政補(bǔ)助的不足，使醫(yī)院更能理性地確定病種的必要結(jié)余。

3 病種目標(biāo)成本的實現(xiàn)

3.1 治療方案的設(shè)計 目標(biāo)成本模型建立以后，要制定目標(biāo)成本計劃，并根據(jù)現(xiàn)有資料對成本進(jìn)行估算，與目標(biāo)成本進(jìn)行比較，計算二者之間的差異。找出差異后，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，優(yōu)化治療方案。醫(yī)院要成立由醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士、藥劑、財務(wù)以及醫(yī)院管理者組成的“工作組”，運用價值工程，在實際臨床路徑基礎(chǔ)上，確定優(yōu)化的臨床路徑，主要側(cè)重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛(wèi)生材料的選擇、減少不必要的檢查化驗次數(shù)、推動醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)，增加必要的服務(wù)項目，鼓勵使用適宜技術(shù)，目的是使流程更趨合理、有效和節(jié)省。在能最終確定目標(biāo)成本計劃以前，這一價值工程過程會重復(fù)多次［4］。

3.2 藥品使用的控制 藥品的使用占目標(biāo)成本的比例較大，除要重視藥品采購、發(fā)揮供應(yīng)鏈的作用外，還須增加基本藥物的遴選，完善基本藥物目錄，便于劑型適宜、價格合理的藥品在臨床中正常使用。

3.3 設(shè)立醫(yī)療事故保險 醫(yī)療行業(yè)是一個存在許多未知的、高風(fēng)險的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避責(zé)任、減少風(fēng)險而對患者實施超出規(guī)范化治療，以及規(guī)避高危患者或高危診療程序的醫(yī)療行為即防御性醫(yī)療行為，防御性醫(yī)療行為就會增加患者的消費成本，也助長了過度醫(yī)療消費。因此，設(shè)立醫(yī)療責(zé)任事故保險，對醫(yī)療行業(yè)的正常運行非常重要，同時也有利于目標(biāo)成本法的推行。

4 討論

4.1 目標(biāo)成本法實行后的醫(yī)療質(zhì)量保證

4.1.1 在公益性的基礎(chǔ)上促進(jìn)市場競爭。在病種付費標(biāo)準(zhǔn)一定時，保險機(jī)構(gòu)或患者會選擇質(zhì)量較高、服務(wù)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而為了吸引更多患者就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會提供更好的服務(wù)。因此，一個有效競爭的醫(yī)療市場能使目標(biāo)成本法實行后醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

4.1.2 推進(jìn)人事制度、分配制度改革。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間實行雙向選擇，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在不同醫(yī)院的合理流動。對醫(yī)務(wù)人員的考核指標(biāo)和績效分配不應(yīng)以其給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)收入來衡量，而是根據(jù)病種目標(biāo)成本的實現(xiàn)程度、工作的復(fù)雜性、門診、住院服務(wù)量以及患者滿意度等來確定。

4.1.3 加快電子診療檔案建設(shè)。政府部門應(yīng)該制定統(tǒng)一的網(wǎng)站，發(fā)布不同醫(yī)院的各病種醫(yī)療服務(wù)價格，并讓患者實名對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和診療效果加以評價。可以想象，這樣完全的信息披露，提升服務(wù)質(zhì)量就一定會成為醫(yī)院重要的競爭策略之一。

4.2 目標(biāo)成本法運行的保障

4.2.1 改革醫(yī)療、藥品價格。目標(biāo)成本法的初始工作是制定病種付費標(biāo)準(zhǔn)，因付費標(biāo)準(zhǔn)是由醫(yī)療服務(wù)項目與藥品價格組成，當(dāng)前改革的首要任務(wù)是使醫(yī)療與藥品價格回歸本位，這是科學(xué)、合理測算付費標(biāo)準(zhǔn)的前提?？傮w趨勢是控制化驗價格和大型儀器設(shè)備檢查價格，提高掛號診察、治療、護(hù)理等技術(shù)含量高的服務(wù)價格，讓醫(yī)療價格從逐利向逐技轉(zhuǎn)變。從源頭和中間環(huán)節(jié)入手，擠出藥品價格中的“水分”，從而壓縮醫(yī)藥企業(yè)流通中的促銷和讓利空間，讓藥品價格回歸本位，這也是實現(xiàn)藥品零差價與醫(yī)藥分開的治本之策。

4.2.2 改革支付方式，利于目標(biāo)成本法的推行。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)改革支付方式，按照確定的病種付費標(biāo)準(zhǔn)付費，這種支付方式可以激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動提高工作效率、重視疾病診療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，促使目標(biāo)成本法在醫(yī)院的主動推行。

總之，應(yīng)用目標(biāo)成本法遏制醫(yī)藥費用不合理上漲，不但符合新醫(yī)改的發(fā)展要求，也符合醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療市場競爭及未來支付方式改革的戰(zhàn)略發(fā)展需要，同時推動醫(yī)院績效管理。目標(biāo)成本法的實現(xiàn)是一個長期、循環(huán)、不斷修正的過程。除了財政投入的適宜性，還需相關(guān)的政策、配套措施的完善，以確保目標(biāo)成本法的運行，從而達(dá)到遏制醫(yī)藥費用不合理上漲的目的。

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2 張曉紅，韓俊江，王天鑫.新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式存在的問題和對策探析［J］.稅務(wù)與經(jīng)濟(jì)，2013，(3):188.

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