地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的制度設(shè)計(jì)及公立醫(yī)院運(yùn)營管理的對策建議

王 輝 湯 鴻

隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對公立醫(yī)院運(yùn)營管理的影響越來越大。明確醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的內(nèi)在聯(lián)系的前提下，醫(yī)保需要制定和完善應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)消極行為的相關(guān)政策，才能在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的過程中降低改革成本，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)好患者的利益。醫(yī)院如何主動(dòng)、正確應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)療質(zhì)量、效率和效益，已成為醫(yī)院運(yùn)營管理的重要內(nèi)容之一。

1 現(xiàn)狀背景

醫(yī)保費(fèi)用如何支付一直是整個(gè)醫(yī)保體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。弗里曼(Freeman)的“利益相關(guān)者”理論認(rèn)為:利益相關(guān)者就是那些“能夠影響組織行為、決策、政策、活動(dòng)或目標(biāo)的人或團(tuán)體，或是受組織行為、決策、政策、活動(dòng)或目標(biāo)影響的人或團(tuán)體”。在醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革過程中，密切的一級利益相關(guān)者就是醫(yī)藥服務(wù)提供者、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)構(gòu)和參保人員(即常說“醫(yī)、保、患”)［1］。醫(yī)?；鹨裱耙允斩ㄖВ罩胶?，略有結(jié)余”的原則，從公立醫(yī)院運(yùn)營管理的角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)期收入，也同時(shí)影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理的積極性和改變服務(wù)的效率和質(zhì)量等，并由此影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行［2］。

Y市自2012年起施行以總額預(yù)付為前提并行彈性結(jié)算，以及按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式。主要做法是:以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額管理指標(biāo)，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。實(shí)行“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”結(jié)算方式，引導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低運(yùn)營成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，減少醫(yī)療費(fèi)用不合理支出和浪費(fèi)。此外推行按病種付費(fèi)，對20個(gè)病種實(shí)行單病種付費(fèi)，對市屬縣開展了創(chuàng)新支付制度改革試點(diǎn)，在門診統(tǒng)籌上實(shí)行按人頭付費(fèi)。

2 現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式存在的制度短板

2．1 總額預(yù)付政策剛性強(qiáng) 對提升醫(yī)療質(zhì)量和效率的作用有限 Y市現(xiàn)行醫(yī)保支付方式改革，其主因在控制醫(yī)保費(fèi)用增長過快，同時(shí)保證收支平衡，在此前提下盡可能調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，同時(shí)運(yùn)用各類指標(biāo)減少醫(yī)院的消極應(yīng)對行為。但醫(yī)藥費(fèi)用總量控制指標(biāo)、醫(yī)?；I資增長、診療成本約束機(jī)制等之間的問題協(xié)調(diào)難度較大?？傤~預(yù)付的具體數(shù)額測算按照歷史近3年數(shù)據(jù)測算，難以精細(xì)化和科學(xué)化，雖有效控制了費(fèi)用快速增加，但政策紅線的剛性強(qiáng)，使公立醫(yī)院申報(bào)的補(bǔ)償金與實(shí)際撥付數(shù)額相差巨大，出現(xiàn)了醫(yī)院由于已超醫(yī)保指標(biāo)，多診療多虧本，不得不推諉病人的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)萎縮，加深了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)直接的矛盾，最終導(dǎo)致三方利益受損。此外，總額預(yù)付的激勵(lì)作用存在制度障礙?，F(xiàn)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確規(guī)定“業(yè)務(wù)收支結(jié)余應(yīng)于期末扣除按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用的資金后，結(jié)轉(zhuǎn)至結(jié)余分配，為正數(shù)的，可以按照國家有關(guān)規(guī)定提取專用基金，轉(zhuǎn)入事業(yè)基金?！庇捎诠⑨t(yī)院是非營利性機(jī)構(gòu)，在《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的約束下，總額預(yù)付所實(shí)行的基金結(jié)余，無法轉(zhuǎn)化為激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)物，存在暫時(shí)無法逾越的制度障礙，因而總額預(yù)付的激勵(lì)作用得不到充分發(fā)揮，也弱化了醫(yī)療質(zhì)量和效率的提升。

2．2 總額預(yù)付下的彈性結(jié)算 談判依據(jù)的客觀合理性有待提高 在醫(yī)院與醫(yī)保部門進(jìn)行年度彈性結(jié)算時(shí)，談判的依據(jù)主要圍繞醫(yī)保部門定期抽查的結(jié)果確定的懲罰性的拒付額度，醫(yī)院從自身角度出發(fā)，對醫(yī)保拒付的理由進(jìn)行辯解和博弈，是一種定性的談判，缺乏量化指標(biāo)，存在主觀人為因素，使得彈性結(jié)算過于彈性，難以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間呈現(xiàn)公平透明。在醫(yī)院超額后推諉患者方面，現(xiàn)行的彈性結(jié)算無法彌補(bǔ)總額預(yù)付的制度缺陷。因此亟需在彈性結(jié)算中引入更趨合理、客觀的談判依據(jù)。此外，公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門間的談判其實(shí)是體制內(nèi)部的談判，沒有真正的利益博弈的成敗，也就無法形成完全的管理制約，使談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建立的基礎(chǔ)顯得薄弱。

2．3 按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)制定缺乏合理性 與臨床路徑結(jié)合難度大 目前納入按病種付費(fèi)的疾病，其診療的合理成本的測算缺乏合理性。據(jù)測算，地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)的臨床路徑診療規(guī)范進(jìn)行實(shí)際操作，近70%是虧損結(jié)果。合理成本的測算數(shù)據(jù)目前按歷史數(shù)據(jù)計(jì)算，但由于存在醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制扭曲，價(jià)格不合理的現(xiàn)狀，疾病診療的合理成本可能會(huì)偏離真實(shí)成本，導(dǎo)致按病種付費(fèi)在醫(yī)院的推行進(jìn)度緩慢，難度較大，爭議較多。另一方面，在臨床路徑與按病種付費(fèi)的疾病診療的結(jié)合方面，臨床路徑注重安全和療效，一定程度上會(huì)忽略診療的經(jīng)濟(jì)和適宜。而按病種付費(fèi)方式重視的是經(jīng)濟(jì)適宜，因此兩者間并非義利共融體，存在利益博弈。此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理能力滯后于按病種付費(fèi)的管理要求，在一定程度上阻礙了按病種付費(fèi)的推行。

3 Y市醫(yī)保支付方式的制度選擇與設(shè)計(jì)的建議

3．1 以總額預(yù)付為前提 在彈性結(jié)算中引入點(diǎn)數(shù)法 完善談判機(jī)制 堅(jiān)持總額預(yù)付的前提，保證基金收支平衡，避免基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在彈性結(jié)算中引入談判機(jī)制，以彌補(bǔ)總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)的確定缺乏預(yù)見性的不足，特別是規(guī)避總額預(yù)付帶來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超額后，推諉患者，尤其是危重患者的制度短板。談判的依據(jù)就是點(diǎn)數(shù)法所測算的結(jié)果。點(diǎn)數(shù)法是將不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的診療項(xiàng)目，按照先進(jìn)水平程度、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度、項(xiàng)目成本，賦予相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。醫(yī)院所開展的診療項(xiàng)目越先進(jìn)、難度越大、風(fēng)險(xiǎn)越高、成本越高，其點(diǎn)數(shù)就越大。在年底醫(yī)院和醫(yī)保之間進(jìn)行彈性結(jié)算的談判時(shí)，首先扣除部分風(fēng)險(xiǎn)基金，其余的醫(yī)保結(jié)余基金作為一個(gè)總盤子，各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院當(dāng)年度開展的診療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)之和占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的診療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)總和的比例，分得相應(yīng)比例的醫(yī)保結(jié)余基金。這樣既保證了地區(qū)醫(yī)保基金的總額不會(huì)超標(biāo)，規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)，也鼓勵(lì)醫(yī)院重視新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，以及疑難復(fù)雜業(yè)務(wù)的開展，提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平，較好地避免了醫(yī)院推諉危重患者行為的發(fā)生。此外，談判還可以考慮將門診人次、出院人次、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、門診藥占比、住院藥占比、住院費(fèi)用自費(fèi)比例、分解門診和分解住院行為納入談判的考量指標(biāo)，作為參考依據(jù)。

3．2 以臨床路徑為載體 完善按病種付費(fèi)方式作為復(fù)合式支付方式的重要補(bǔ)充 結(jié)合臨床實(shí)際，按照“成熟一個(gè)，納入一個(gè)”的原則，不斷篩選和補(bǔ)充單病種種類，明確其治療方法、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。凡第一診斷和治療方法符合單病種規(guī)定，按臨床路徑管理工作執(zhí)行，控制檢查、規(guī)范用藥，醫(yī)保費(fèi)用支出單算，不計(jì)入總額預(yù)付，但人均住院費(fèi)用超出單病種定額標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余歸入醫(yī)院。

3．3 推行按病種分值付費(fèi) 通過預(yù)算管理實(shí)行的在總量控制下，實(shí)施以病種分值付費(fèi)為主，按人頭、按床日和按服務(wù)項(xiàng)目包干付費(fèi)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革。開展基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取、組建醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)?、基?zhǔn)病種遴選、按照國際疾病分類和手術(shù)分類編碼確定病種分值。以“總量控制，按病種分值月預(yù)結(jié)算，年度決算”為原則，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量得到更為精細(xì)、合理、有效控制，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配更加公平，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)技人員主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

3．4 逐步建立和完善按人頭付費(fèi)制 引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)面向區(qū)域居民的健康管理 降低急劇增長的醫(yī)療費(fèi)用，促使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障能力獲得最大增強(qiáng)，提高人們的健康水平是從根本上降低群體的醫(yī)療總費(fèi)用的途徑，這應(yīng)是醫(yī)保基金努力的方向。通過預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以有效發(fā)揮支付方式改革帶來的政策成效，尤其對于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”服務(wù)模式的形成以及參保人員健康管理的實(shí)現(xiàn)具有基礎(chǔ)性的優(yōu)勢［3］。按人頭付費(fèi)，需建立一系列激勵(lì)機(jī)制以達(dá)到政策目標(biāo)。

4 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保支付方式改革的建議和思路

全民醫(yī)保的大環(huán)境已完成形成，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院收入和醫(yī)療行為的影響越來越大，也直接影響著醫(yī)療服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量。因此，醫(yī)院需要主動(dòng)應(yīng)對，從內(nèi)部運(yùn)營管理上積極探索，實(shí)現(xiàn)維護(hù)醫(yī)、保、患三方利益，從而獲得更高效率的運(yùn)營管理，促進(jìn)自身的長足發(fā)展。

4．1 以臨床路徑為切入點(diǎn) 規(guī)范診療行為 臨床路徑是針對特定疾病而制定的完整的臨床治療程序，是按病種付費(fèi)的重要參考依據(jù)。因此，醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際，穩(wěn)步推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施，規(guī)范診療行為，控制資源消耗，降低費(fèi)用支出，從而更多地得到醫(yī)保按病種付費(fèi)方式的政策支持，獲得更多費(fèi)用結(jié)余，減輕總額預(yù)付帶給醫(yī)院的運(yùn)營壓力。

4．2 推進(jìn)全成本核算 加強(qiáng)成本管理 總額預(yù)付制的實(shí)行，倒逼醫(yī)院開展成本控制，提升內(nèi)涵效益。在保證醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量的同時(shí)，從各個(gè)環(huán)節(jié)核算成本，降低費(fèi)用支出。要優(yōu)化診療流程、簡化環(huán)節(jié)，使臨床診療各環(huán)節(jié)銜接更緊密，加快床位周轉(zhuǎn)，降低平均住院日。要重視高性價(jià)比耗材、藥品、設(shè)備的選用，控制費(fèi)用支出，從而降低診療成本，提高運(yùn)營效率，創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)效益。

4．3 重視社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)與合作 主動(dòng)拓展社區(qū)健康管理 獲得更多按人頭付費(fèi)的醫(yī)保資源 未來醫(yī)保支付方式將逐步引導(dǎo)和促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制的發(fā)展，從而逐步完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)保將會(huì)以按人頭付費(fèi)的方式給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更多資源傾斜，這也是醫(yī)保支付方式發(fā)展的趨勢。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視面向社區(qū)的居民健康管理，推進(jìn)社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)、加強(qiáng)與社區(qū)服務(wù)中心的合作，建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和流程，擴(kuò)大服務(wù)輻射面，打造區(qū)域品牌，從而獲得更多的醫(yī)保資金來源，創(chuàng)造良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

4．4 以信息化為手段 開展院內(nèi)醫(yī)保管理 建立院內(nèi)醫(yī)保信息平臺(tái)，整合科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)院、科兩級醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的分享?？剖邑?fù)責(zé)人可以實(shí)時(shí)查閱本科室醫(yī)保指標(biāo)的完成情況，包括醫(yī)保費(fèi)用額度支出、藥占比、檢查占比、平均住院日、次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等數(shù)據(jù)，便于進(jìn)行預(yù)警管理。在醫(yī)院層面，按照新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，財(cái)務(wù)管理者要對不同渠道的醫(yī)保資金分設(shè)明細(xì)科目，建立醫(yī)保資金輔助賬，及時(shí)將住院醫(yī)保病人的費(fèi)用情況納入醫(yī)保信息平臺(tái)，追蹤醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算超支情況，并嚴(yán)格按列入醫(yī)保收費(fèi)價(jià)格目錄的耗材、設(shè)備等進(jìn)行收費(fèi)，以減少拒付風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)管理部門要定期整理醫(yī)保匯款情況，對出現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商和催收，減輕醫(yī)院資金收轉(zhuǎn)壓力［4］。醫(yī)保管理者要實(shí)時(shí)了解全院醫(yī)保運(yùn)行狀況，酌情進(jìn)行管理干預(yù)。此外，明確獎(jiǎng)懲措施，對于執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定較好、結(jié)余較多的科室進(jìn)行分級獎(jiǎng)勵(lì)。

1 徐瑋．醫(yī)保支付制度改革利益相關(guān)者分析及思考［J］．中國衛(wèi)生資源，2013，(2):137 －139．

2 王巒，荊麗梅，梁鴻，等．醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的機(jī)理探討［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，(5):39－42．

3 梁鴻，賀小林．醫(yī)保支付方式改革政策演進(jìn)路徑的前瞻分析［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，(3):38 －40．

4 鄭大喜．醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響［J］．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(2):55 －58．