孫偉教授使用激素全程中醫(yī)藥聯(lián)合策略治療腎臟病

孫偉教授使用激素全程中醫(yī)藥聯(lián)合策略治療腎臟病

王俊1，孫偉2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京 210029)

摘要：孫偉教授運(yùn)用糖皮質(zhì)激素中醫(yī)藥聯(lián)合治療慢性腎臟病，探討激素運(yùn)用的不同時(shí)期中醫(yī)藥治療的策略。誘導(dǎo)期(即第1～4周)：運(yùn)用中醫(yī)藥增強(qiáng)或改變?nèi)说捏w質(zhì)，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時(shí)可加快糖皮質(zhì)激素在機(jī)體產(chǎn)生作用。使用期(即5～8周)：陰虛癥狀表現(xiàn)明顯，治療以滋陰降火為大法。撤減期：陰損及陽，以益氣助陽為主。維持期：陽虛癥狀明顯，法以溫腎助陽。研究證實(shí)，中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病方面具有增效解毒的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：激素；中醫(yī)藥；慢性腎臟??；聯(lián)合策略

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.004

中圖分類號(hào)：R692.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)03-0226-03

基金項(xiàng)目:江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目資助(JD11049)。

作者簡(jiǎn)介:王俊(1989-)，男，碩士研究生，主要從事腎臟病研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯:張曄2014-08-13)

*通信作者:孫偉，電子信箱-jssunwei@163.com

Professor Sun Wei’s experience in treatment of chronic kidney disease by

glucocorticoid combined with traditional Chinese medicine

WANG Jun1,SUN Wei2

(1.Nanjing University of Chinese medicine,Nanjing 210029,China;

2.Department of nephrology,Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract：Professor Sun wei adopted the therapy of glucocorticoid combined with traditional Chinese medicine to treat chronic kidney disease.He especially focused on the use of Chinese medicine in various stages of the treatment with glucocorticoid.The induction period (Week 1-4):TCM was used to improve or change people’s physical fitness.TCM combined with hormone can accelerate the hormones in the body.Usage period (Week 5-8):Yin deficiency symptoms appeared obviously.Nourishing Yin and removing fire therapy should be given priority.Shut down period:Yin deficiency affected Yang.Tonifying Qi and Yang should be given priority.Maintenance period:Yang deficiency symptoms appeared.Warmly invigorating kidney Yang should be given priority.It highlighted the unique advantage of traditional Chinese medicine in treatment of chronic kidney disease.

Keywords:glucocorticoid;Chinese medicine;chronic kidney disease;combination strategy

在慢性腎臟病(CKD)的治療中,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。但在激素治療過程中，因激素的藥理特性和疾病特點(diǎn)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素從上個(gè)世紀(jì)50年代開始使用以來，其顯著的治療作用使之成為臨床救治危難重病的常用藥物。但激素的不良反應(yīng)以及因減量或撤除所引發(fā)的癥狀反跳也較突出，如誘發(fā)、加重感染，精神神經(jīng)癥狀，胃潰瘍、出血，肌肉萎縮，類固醇性糖尿病，皮膚軟組織、心血管系統(tǒng)疾病等[1]。大量、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有醛固酮作用——水鈉潴留導(dǎo)致水腫，加之糖皮質(zhì)激素的陽熱之性，就會(huì)形成痰濕或濕熱，表現(xiàn)為高脂血癥[2]和醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)[3-10]。有研究表明，糖皮質(zhì)激素發(fā)越腎氣而傷腎終致腎陽虧虛。1963年首次證明了用外源性糖皮質(zhì)激素致腎上腺皮質(zhì)功能抑制，造成腎陽虛動(dòng)物模型，予溫補(bǔ)腎陽的中藥可以糾正這種動(dòng)物模型的病理生理變化[11-12]。因此在使用激素的同時(shí)，既要能達(dá)到預(yù)期的療效，又要盡可能地避免其不良反應(yīng)。故孫偉教授在激素使用中運(yùn)用中醫(yī)辨證治療，發(fā)揮中醫(yī)藥聯(lián)合激素增效解毒的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[13]。

1激素使用不同階段中醫(yī)臨床證候表現(xiàn)

中醫(yī)認(rèn)為，任何藥物都有陰陽的偏性和臟腑歸經(jīng)，西藥也不例外。確定藥物陰陽屬性與歸經(jīng)，應(yīng)根據(jù)服藥后人體所產(chǎn)生的臨床證候。若一藥物服用后出現(xiàn)陽亢或耗陰的反應(yīng)，或停藥后出現(xiàn)陽虛的表現(xiàn)，則認(rèn)為此藥藥性屬陽；同理，服用或停用某一藥物出現(xiàn)腎臟功能的反應(yīng)，此藥歸經(jīng)應(yīng)屬腎經(jīng)。研究表明，服用激素時(shí)極易造成腎陰虛，停用后必然造成腎陽虛，故激素藥性屬陽，歸腎經(jīng)。糖皮質(zhì)激素作為腎上腺皮質(zhì)所產(chǎn)生的一種激素，其具有“純陽”之性，生理劑量下的糖皮質(zhì)激素有“少火生氣”的作用。然而在外源性激素長(zhǎng)期超生理量使用的情況下，此“純陽”之性的藥物容易“陽勝耗陰”[14]。糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)其病機(jī)特點(diǎn)為“陽常有余，陰常不足”，與“藥毒”有所類似[15-16]。隨著激素用量的變化，“首劑量—減量—維持量—停用”，機(jī)體相應(yīng)出現(xiàn)“陰虛—?dú)怅巸商摗柼摗庩杻商摗钡牟±砀淖僛17]。孫偉教授認(rèn)為，激素使用應(yīng)分以下4期。誘導(dǎo)期(即1～4周)：所謂誘導(dǎo)期即在激素使用前期，運(yùn)用中醫(yī)藥增強(qiáng)或改變?nèi)说捏w質(zhì)，與激素聯(lián)用時(shí)可加快激素在機(jī)體產(chǎn)生作用，同時(shí)加快緩解臨床癥狀。使用期(即5～8周)：激素為“純陽”之藥，起始足量使用激素治療，必然耗傷陰液而出現(xiàn)陽亢的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為不同程度口干咽燥、五心煩熱、失眠、痤瘡、盜汗、多毛、舌紅少津、脈弦細(xì)數(shù)等陰虛火旺之象。法以滋陰降火，養(yǎng)陰清熱。撤減期：大劑量激素運(yùn)用之后陰虛已甚，“壯火以食氣”，陰虛必要伴隨氣虛，激素撤減后，陰虛較前好轉(zhuǎn)，但失去大劑量外源性“純陽”之性的激素的支持，表現(xiàn)為氣陰兩虛繼而氣損及陽、陰損及陽，最終表現(xiàn)為陽虛為主，臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴、腰膝酸軟、少氣懶言、神疲肢倦、面色發(fā)白、畏寒肢冷、納差、舌苔白、脈沉細(xì)等。治以益氣溫陽。維持期：激素減至維持量，病變發(fā)展已致陰損及陽，陽氣生化無源，無所依附而耗散，繼而形成陰陽兩虛病理狀態(tài)，故臨床表現(xiàn)仍以畏寒肢冷、面部浮腫、四肢無力、泄瀉等為主的脾腎陽虛癥狀。法以溫補(bǔ)腎陽，陰中求陽，以圖陰平陽秘。

2使用激素全程中醫(yī)藥聯(lián)合策略

在激素用量變化時(shí)所出現(xiàn)的病理改變，孫偉教授提出了使用激素全程中醫(yī)藥聯(lián)合策略。誘導(dǎo)期：使用有“熱象”才能有效。使用期：養(yǎng)陰清熱為基本策略。撤減期：益氣助陽漸行漸進(jìn)(補(bǔ)陽先補(bǔ)氣)。維持期：溫腎助陽，緩圖緩減。

3病案舉例

孟某，2009年4月出現(xiàn)面肢水腫，就診于鼓樓醫(yī)院。行腎活檢穿刺活檢術(shù)示:系膜增生性病變。予強(qiáng)的松45 mg頓服，病程中患者出現(xiàn)腹瀉。行腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎。治療2月后，患者仍有雙下肢水腫，于6月就診于我院門診。尿常規(guī)：尿蛋白+++。1診:患者雙下肢水腫，腰酸乏力，納食可，夜寐安，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。證屬脾腎氣虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)。治以健脾益腎，清利水濕，兼以活血祛風(fēng)。擬方如下：生黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，山藥20 g，茯苓40 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，枸杞子12 g，杜仲10 g，赤芍10 g，藤梨根20 g，白花蛇舌草20 g，蜀羊泉20 g，石韋20 g，炒當(dāng)歸10 g，莪術(shù)10 g，制僵蠶15 g。方中生黃芪、炒白術(shù)、山藥、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、枸杞子補(bǔ)脾固腎，茯苓皮、白花蛇舌草、藤梨根、蜀羊泉、石韋清利水濕，并加用赤芍、莪術(shù)、炒當(dāng)歸、制僵蠶活血祛風(fēng)。諸藥相合，健脾益腎，清利水濕，兼以活血祛風(fēng)。并囑患者將強(qiáng)的松加量至55 mg，1次/d。考慮患者有潰瘍性結(jié)腸炎病史，囑患者每周激素減1片。2009年7月13日2診:患者查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，訴難以入寐，易汗，乏力，近日覺咽癢，輕咳少痰，月經(jīng)延期10余天未潮，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。證屬氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣養(yǎng)陰，清利濕熱，兼以利咽安神。擬方如下：生黃芪15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，防風(fēng)10 g，茯苓皮30 g，炒陳皮10 g，黃芩10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，杜仲10 g，續(xù)斷15 g，槲寄生15 g，夜交藤30 g，炒薏苡仁15 g，炙遠(yuǎn)志6 g，炒當(dāng)歸10 g，生甘草3 g。方中生黃芪、炒白術(shù)、續(xù)斷、槲寄生、杜仲補(bǔ)脾固腎，蒼術(shù)、炒陳皮、黃芩、炒薏苡仁清利水濕，并加用射干、牛蒡子、炙遠(yuǎn)志、炒當(dāng)歸、炙遠(yuǎn)志、夜交藤利咽安神。諸藥相合，共奏益氣養(yǎng)陰、清利濕熱兼以利咽安神之功?；颊邚?qiáng)的松35 mg晨起頓服，繼予每周減1片。2009年8月27日3診：患者尿常規(guī)陰性，訴夜寐較前好轉(zhuǎn)，晨起口苦，久立后腰酸明顯，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)，服前藥后陰虛癥狀較前緩解。辨證為氣陰兩虛以氣虛為主，兼濕熱，故治以益氣養(yǎng)陰，清利濕熱。擬方如下：生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，赤芍、白芍各15 g，郁金15 g，川芎15 g，炒當(dāng)歸15 g，澤蘭、澤瀉各15 g，虎杖20 g，荔枝草30 g，石韋20 g，土茯苓30 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，續(xù)斷15 g，山茱萸15 g。囑患者強(qiáng)的松22.5 mg繼服。2009年10月7日4診:患者尿常規(guī)陰性，脫發(fā)明顯，咽干，晨起口苦，左側(cè)耳鳴明顯，久立后腰酸，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。繼予益氣養(yǎng)陰，清利濕熱。上方加淡竹葉12 g，制何首烏15 g。并囑患者強(qiáng)的松12.5 mg晨起頓服，以后每2周隔日減激素半片。2009年11月5日5診:患者尿常規(guī)陰性，晨起口苦咽干，近10余日晨起痰中帶血絲，脫發(fā)好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)?；颊呒に匾逊?月余，陰傷明顯，故予養(yǎng)陰益氣，清利活血。擬方如下:生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，赤芍、白芍各15 g，淡竹葉12 g，炙僵蠶12 g，炒當(dāng)歸15 g，制何首烏15 g，鳳尾草20 g，鬼箭羽20 g，石韋20 g，土茯苓30 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，續(xù)斷15 g，山茱萸15 g?；颊呒に販p量至第1天10 mg，第2天5 mg，繼予每2周隔日減半片。2009年12月10日6診:患者尿常規(guī)陰性，脫發(fā)停止，晨起口苦咽干，易疲勞，夜寐安，舌淡紅，苔薄，少津，脈細(xì)弦。故予養(yǎng)陰益氣，清利活血，上方加焦梔子10 g，生甘草4 g?；颊邚?qiáng)的松現(xiàn)服用2.5 mg/d，囑其長(zhǎng)期維持。2010年1月21日7診:患者尿常規(guī)陰性，腰酸明顯，后腳跟疼痛不適，易疲勞，口中有異味，近5 d易醒,多夢(mèng)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。陰損及陽，治以補(bǔ)氣溫陽，清利活血。擬方如下：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，制蒼術(shù)12 g，紫蘇梗12 g，澤蘭、澤瀉各15 g，虎杖20 g，郁金15 g，川芎15 g，炒當(dāng)歸15 g，石韋20 g，土茯苓30 g，厚杜仲20 g，槲寄生15 g，續(xù)斷15 g，鬼箭羽20 g?；颊邚?qiáng)的松仍以2.5 mg維持治療中。于2010年6月撤減激素，后長(zhǎng)期門診就診尿常規(guī)一直陰性，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:本例病案為腎病綜合征，屬于中醫(yī)“水腫”之范疇。予以激素治療，療程開始時(shí)，效果不甚理想，加用中藥益氣溫陽與激素聯(lián)用時(shí)可加快激素在機(jī)體產(chǎn)生作用，同時(shí)加快緩解臨床癥狀?；颊叩鞍啄蜓杆俎D(zhuǎn)陰，然夜不能寐、陰虛癥狀明顯，故予以養(yǎng)陰益氣等治療，后患者激素漸漸撤減，陰損及陽，陰陽并補(bǔ)，最后以小劑量激素維持?；颊哧柼摪Y狀表現(xiàn)明顯，故以溫腎助陽，緩圖緩減。最終將激素撤減，并長(zhǎng)期未再?gòu)?fù)發(fā)。

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