經(jīng)方治療潰瘍性結(jié)腸炎驗案1則

★　朱治銘　葉平貴　指導(dǎo)：蔣小敏　(.江西中醫(yī)藥大學(xué)04級碩士研究生　南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　南昌 330006)

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經(jīng)方治療潰瘍性結(jié)腸炎驗案1則

★朱治銘1葉平貴1指導(dǎo)：蔣小敏2(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006)

摘要：《傷寒雜病論》中所載方劑，稱為經(jīng)方，具有組方嚴謹，藥簡價廉，方證一體的特點。本文運用經(jīng)方思維對潰瘍性結(jié)腸炎驗案進行淺析，并闡述其病因病機、組方原則及治療效果。通過臨床實踐驗證了經(jīng)方辨證立法獨特，處方用藥詳備，治之效驗。至今仍為治療潰瘍性結(jié)腸炎的有效藥方，且被古今臨床醫(yī)家所推崇的主要藥方為黃土湯、烏梅湯、白頭翁湯。

關(guān)鍵詞：經(jīng)方；潰瘍性結(jié)腸炎；驗案

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)被西醫(yī)認為是原因不明的直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病。它以反復(fù)發(fā)生的腸道潰瘍?yōu)樘卣?，患者常表現(xiàn)為腹瀉、粘液血便及腹痛。此病的臨床相關(guān)報道及治療方法文獻較少?，F(xiàn)將運用經(jīng)方思維治療1例此病的分析介紹如下。

1病案

朱某，2013年9月初診?；颊邿o明顯誘因見腹脹泄瀉，便后帶有暗色血1～2年。因勞心過度，飲食不節(jié)，偶有飲酒，起初大便溏泄，便色偏黃，遇冷或飲用冷飲后尤重，喜飲熱水，腹稍脹痛即入廁解之，后見大便后帶有些許暗色黏血，納食尚可。脈沉滑，舌質(zhì)紅潤、苔白滑。

診斷:脾腎陽虛便血。病機分析：因素體偏胖，起初無誘因泄瀉，遇冷和飲用冷食后尤重并渴喜熱飲，脈象沉，舌苔白滑，為脾腎陽虛泄瀉。大便后帶有些許暗色黏血，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》云：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”仲景在條文中指出黃土湯主治出血為遠血，以方測證此處“遠血”屬于脾腎陽虛致寒性出血[1]。處方：灶心黃土30g，黃芩10g，生地黃10g，白術(shù)20g，炮附6g先煎，阿膠20g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎溫服，分早晚服。

二診：腹痛、腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)每日3～4次，血量增多，口渴心煩加重。大便有晦暗膿血伴赤白夾雜，伴有未消化食物殘渣，腹中腸鳴，便時里急后重，肛門灼熱，小便短赤，午后低熱。脈弦滑，舌質(zhì)淡紅、苔厚，舌下青筋瘀腫。糞便檢查：鏡下有大量的紅細胞、膿細胞，大便隱血試驗呈陽性。電子腸鏡檢查：黏膜多發(fā)性淺表潰瘍，伴充血水腫。病變從直腸開始，呈彌漫性分布，黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，結(jié)腸見到假息肉現(xiàn)象。

病機分析：大腸傳導(dǎo)失司，濕濁瘀阻。久利但仍見赤白夾雜膿血便，并有完谷不化，說明肝經(jīng)郁熱夾濕，致使血不循常道，結(jié)于下焦膜原，滿溢中焦，形成陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢的血熱濕濁交結(jié)之勢。如程效倩《傷寒論后條辨·辨厥陰病脈證并治》曰：“下重者，厥陰經(jīng)邪熱下入于大腸間。肝性急速，邪熱甚則氣滯壅塞，其惡濁之物欲出而不得，故下重也?！苯Y(jié)合西醫(yī)電子腸鏡檢查確診為潰瘍性結(jié)腸炎。治法：清熱除濕，涼血解毒。符合《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”處方：白頭翁30g，黃連15g，黃柏6g，秦皮10g，茯苓10g，澤瀉6g，槐花10g。7劑，每日1劑，水煎溫服，分早晚服。

三診：效如桴鼓，服藥至第4劑時便后膿血漸退，隨后大便正常，大便一日2次左右。但1周后患者自覺身體因久利并下血過多，服多劑寒涼藥，體質(zhì)氣血虧虛，脾胃陽氣衰減。隨自用獨參湯(紅參)為茶代飲。豈料服二日后又下利并伴有膿血，腹部腸鳴，脈弦滑，舌質(zhì)淡紅、苔白厚，續(xù)服上方利不止。

診斷：肝熱脾寒，虛實錯雜。病機分析：因治利禁忌過早補塞，以防閉門留寇。又因紅參性味偏甘溫，溫助濕成熱傷血絡(luò)。正如清·葉天士《溫?zé)嵴摗氛f：“濕熱一去，陽亦衰微也，面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補劑，恐爐雖息，灰中有火也，須細查精詳，放少少與之，慎不可直率而往也。”雖已誤治，但仍不離六經(jīng)辨證。如何秀山云：“病變無常，不出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也。”處方1：烏梅15枚，細辛4g，干姜10g，黃連4g，當(dāng)歸6g，蜀椒6g出汗，桂枝去皮4g，黨參8g，黃柏4g。7劑。每日1劑，水煎兩服。處方2：白頭翁湯加減灌腸：白頭翁50g，白芍10g，黃連10g，苦參12g，黃芩9g，秦皮9g，黃柏9g，沒藥6g，乳香10g，赤石脂10g，冬瓜仁10g。7劑。日煎1劑灌腸治療。

四診：膿液減少，大便一日一次。糞檢：鏡下隱血呈陰性。續(xù)用上藥1個月后電子腸鏡檢查：粘膜潰瘍消失，腸壁正常。囑注意飲食及生活調(diào)養(yǎng)，以參苓白術(shù)散輔助治療。隨訪病情平穩(wěn)。

2討論

西醫(yī)認為潰瘍性結(jié)腸炎其發(fā)病主要與遺傳和免疫因素有關(guān)，病變部位:大腸粘膜下層，以炎癥或潰瘍糜爛為主。臨床特點：有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作腹瀉兼粘液膿血便，腹痛和里急后重等全身癥狀。中醫(yī)根據(jù)其病因，病位，和臨床表現(xiàn)將其歸屬于“泄瀉”“痢疾”“便血”“腸風(fēng)”或“臟毒”“腸澼”等范疇。病因是：脾虛為本，正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“泄皆成于濕，濕皆本于脾虛?！鼻橹静粫常螝庥艚Y(jié)，飲食習(xí)慣等[2]。如《素問太陰陽明論》說：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……入五臟則為閉塞，久為腸澼?！薄秱摗分袆t把泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為“下利”，依據(jù)《傷寒論》的辨證綱領(lǐng)來辨證論治潰瘍性結(jié)腸炎，和整體調(diào)節(jié)方面，具有獨特的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐優(yōu)勢。

治下利必須辨證，尤其是久利需注意病情的衍變。抓住主證分析是捷徑，如“下利欲飲”“熱利下重”是白頭翁湯治下利的指針。白頭翁性味苦寒，氣質(zhì)輕清，陰中之陽可升降之藥，有下泄?jié)駸?，升散郁火之效，能入血分清腸熱，為治熱毒下利之要藥。秦皮入肝經(jīng)，可清肝膽之熱，去濕熱并可收斂。黃連厚腸胃，并善治痢疾。黃柏寒以清熱苦以燥濕在清熱的同時還能滋腎陰。據(jù)《冉雪峰醫(yī)案》“仲景輕用白頭溫湯清熱升陷，重用白頭翁湯療潰傷，生肌?！笨芍赜冒最^翁湯加減灌腸，使藥直達病所，通過氣血運行起到全身效應(yīng)。并可有效避免寒涼之藥損傷脾胃之陽氣，和對機體的刺激。

喻嘉言《尚論篇》：“烏梅丸中，酸苦辛溫互用，以安蛔、溫胃、益虛，久利而便膿血亦主此者，能解陰陽錯雜之邪故也。”。《傷寒淺注》曰：“陰陽并逆,不得外出，內(nèi)傷陰絡(luò)，其后必便血。”《內(nèi)經(jīng)》云:“陰絡(luò)傷則便血是也……緣積滯壅熱侵及血分，利久體弱，變化尤多，烏梅丸寒熱并用，陰陽和方原為寒熱勝復(fù)，虛實錯雜之厥陰之證而設(shè)。并非只用來治回?！盵3]與此病機正契。久利便血，氣血俱傷，正虛邪實。烏梅酸澀生津養(yǎng)胃，得參姜之溫補尤能固斂肺氣以止泄止血。黃連、川楝子滲利大腸，除毒泄熱而不損氣，歸椒姜桂溫養(yǎng)營血，如此臟得溫而陽氣旺，陰血得斂自不復(fù)出則根本以固，中陽振運則泄止，且滲液得以吸收斂合，緩急兼顧，虛實共圖，實乃從整體療法著眼。

在運用經(jīng)方思維辨證潰瘍性結(jié)腸炎時，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器檢查往往有事半功倍的診療效果。依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器檢查，并不意味著中醫(yī)辨證論治沒價值，依據(jù)四診合參分清表里寒熱虛實后來施治，辨病與辨證結(jié)合，但在臨床上辨病還須服從辨證，也就是說辨病與辨證發(fā)生矛盾時，應(yīng)以辨證指導(dǎo)治療為主原則[4]。

張仲景《傷寒論》十分注重給藥劑型與方法，其中的“蜜導(dǎo)煎法”“豬膽汁導(dǎo)法”等開創(chuàng)了中醫(yī)直腸給藥(中藥灌腸給藥法)的先河。在濕熱瘀阻型潰瘍性結(jié)腸炎的治療中多選用白頭翁湯加減方等方劑灌腸為佳，一般可加入白及、苦參、地榆、三七粉、錫類散、云南白藥等[5]。

參考文獻

[1]劉軒良,張?zhí)K閩,劉翬,等.治療脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎思路[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2013,40(4):34-35.

[2]劉朝霞，王靜濱，謝晶日.中醫(yī)學(xué)對潰瘍性結(jié)腸炎的認識[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2013，40(4)：133-135.

[3]薛美平,王晞星,李宜放,等.放射性直腸炎中醫(yī)臨證思路探討[J].光明中醫(yī)雜志，2015,30(2):221-223.

[4]謝晶日，李澤洋.針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎研究進展[J].針灸臨床雜志，2013，29(10)：69-71.

[5]蘭素華,張玉占,薄元愷,等.腸潰康灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床觀察[J].光明中醫(yī)雜志，2000,15(89):47-48.

收稿日期：(2015-07-21)編輯：秦小瓏

中圖分類號：R289.5

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