仇洪紅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）指 導(dǎo)：葉麗紅

葉麗紅教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作二十余年，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授、江蘇省名醫(yī)章永紅教授。葉師對于診治惡性腫瘤有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床上充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，大多取得很好的療效，尤其在肺癌的治療方面造詣?lì)H深。筆者有幸跟隨葉師學(xué)習(xí)，收獲頗多，今將其治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共勉。

1 病因病機(jī)——正虛為發(fā)病基礎(chǔ)，癌毒侵襲為必要條件

肺癌根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué) “咳嗽”、“咯血”、“胸痛” 等范疇， 古又有 “肺積”、“痞癖”、“息賁”、“肺壅”之稱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟，居于華蓋，如若感受外邪，則首犯于肺。且肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)和肅降，喜潤惡燥，不耐寒熱，易受內(nèi)外邪氣侵襲，日久正氣耗傷，尤傷肺之氣陰。若正氣虧虛，更無力制約癌毒，而癌毒愈強(qiáng)，又愈耗傷正氣，如此反復(fù)，則癌毒與日俱增，機(jī)體愈益虛弱，且癌毒一旦留結(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行則成逆，津液不能正常輸布則留結(jié)為痰，血液不能正常運(yùn)行則停留為瘀，癌毒與氣痰瘀搏結(jié)，則形成腫塊，附著患處，推之不移。葉師認(rèn)為腫瘤的發(fā)生歸結(jié)于癌毒致病，正氣虧虛[1]。其中正虛為發(fā)病基礎(chǔ)，而正虛尤以氣虛、陰虛為主，癌毒侵襲為必要條件，病理因素則為氣逆、痰濁及血瘀。并指出某些肺癌患者早期雖未表現(xiàn)出明顯的乏力，但已出現(xiàn)不同程度的咳嗽氣喘，動(dòng)則明顯，同時(shí)伴有面色少華，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)等癥狀。若肺癌患者已為肺虛體質(zhì)，再經(jīng)歷手術(shù)、放化療等因素，繼而損傷肺脾之氣，兼有氣滯、血瘀、痰濁等合而為患，使癌毒愈強(qiáng)，致病情進(jìn)展，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 治則治法——益氣養(yǎng)陰，祛邪解毒

對于肺癌的治療，葉師主張以益氣養(yǎng)陰、祛邪解毒為主。認(rèn)為肺之氣陰兩虛貫穿于肺癌發(fā)生、發(fā)展的全過程，因此益氣養(yǎng)陰肅肺之法亦應(yīng)體現(xiàn)于肺癌治療的始終。同時(shí)，肺癌患者，本身正氣已虧，更易受外邪侵襲，肺衛(wèi)受損，肺氣逆亂，氣郁不暢，易生郁熱；氣滯則血不行，易成瘀；氣滯津不布，易成痰；氣、痰、瘀、熱、毒互結(jié)，終而凝結(jié)成塊。故葉師指出肺癌治療在扶正的基礎(chǔ)上應(yīng)輔以祛邪，認(rèn)為針對致病因素痰濁，首選化痰泄?jié)嶂羽B(yǎng)親湯加減，常選用紫蘇子、白芥子、法半夏、萊菔子、葶藶子、蒼術(shù)、制天南星等藥物，同時(shí)葉師注重軟堅(jiān)散結(jié)藥物的配伍應(yīng)用，認(rèn)為化痰有助于縮小腫塊，散結(jié)則利于防止復(fù)發(fā)，故常常配以牡蠣、海藻、昆布、瓦楞子、蛤殼等散結(jié)；針對氣逆的病理因素，選用行氣降逆的蘇子降氣湯加減，選用理氣解郁藥如柴胡、厚樸、青皮、陳皮、香附、郁金、沉香、檀香、枳殼、枳實(shí)、八月札、木香、刀豆殼、甘松、娑羅子等，但同時(shí)著重強(qiáng)調(diào)歸肺經(jīng)藥物的使用，如蘇子、蘇葉、紫蘇梗、前胡、旋覆花等為首選；針對病理因素瘀血，選用活血袪瘀的桃仁紅花湯加減，藥物常選用桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍、牡丹皮、三棱、莪術(shù)、牛膝、雞血藤、益母草、澤蘭、降香、乳香、沒藥、馬鞭草、凌霄花、水紅花子、鬼箭羽、劉寄奴、三七、蘇木、蒲黃、五靈脂、石見穿等。在祛邪的同時(shí)，葉師強(qiáng)調(diào)切勿傷正，需防止傷脾敗胃，提出針對患病后期的以氣陰兩虛為主證，常選用益氣養(yǎng)陰之沙參麥冬湯。氣虛為重者，配合使用補(bǔ)氣藥，如黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草等；陰虛為重者，配合使用南沙參、北沙參、西洋參、麥冬、天冬、石斛、玉竹、黃精、百合、何首烏、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、龜甲、鱉甲等養(yǎng)陰藥物?？傊?，治病求本，扶助正氣，重視祛邪，辨證施治，方能提高療效。

3 用藥特點(diǎn)——合理運(yùn)用蟲類藥，適當(dāng)配伍解毒攻毒藥

3.1 合理運(yùn)用蟲類藥 肺癌的治療，在注重整體補(bǔ)益的基礎(chǔ)上，針對局部邪深毒藏的治療尤為重要，正如國醫(yī)大師周仲瑛教授所言：惡性腫瘤的治療務(wù)必以消癌解毒為首要[2]。一般蟲類藥多具有破血行血、化痰散結(jié)、息風(fēng)止痛的共性，用以通達(dá)經(jīng)絡(luò)、驅(qū)逐搜剔功效勝于草本植物藥。《本草問答》曰：“動(dòng)物之攻利尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性?！鼻宕t(yī)葉天士更善于用蟲類藥，在“久病入絡(luò)”理論指導(dǎo)下，常應(yīng)用蟲類藥如全蝎、地鱉蟲、地龍以及蜂房等，取其“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混之氣血之邪”的特性，治療頑疾有很好的療效。肺癌作為一種惡性腫瘤，屬于中醫(yī)學(xué)癖、積、癥、瘕等范疇，多為脈絡(luò)瘀阻而成，此非一般藥物所能攻逐，因此臨床上，葉師在辨證施治的基礎(chǔ)上常選用蜈蚣、僵蠶、蜂房、地龍、地鱉蟲、水蛭、穿山甲、蜣螂、九香蟲等蟲類藥，取其解毒散結(jié)、破血祛瘀之功，認(rèn)為其不僅可引藥力直達(dá)病所，而且可搜毒、剔毒、除毒，提高臨床療效。但是，蟲類藥雖性猛力專，臨床療效較好，但多有毒性，且副作用大，葉師指出臨床應(yīng)用尚需注意如下事項(xiàng)：①在遵循中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證施治理論指導(dǎo)下合理運(yùn)用；②根據(jù)藥物的特性適當(dāng)選用，同時(shí)配伍滋陰之品，如麥冬、北沙參、石斛、玉竹等，以避免蟲類藥搜剔走竄，耗傷人體陰液；③根據(jù)疾病的輕重緩急適當(dāng)選用；④掌握藥物的使用禁忌和劑量，因蟲類藥有破血行血的作用，故對于有出血傾向及出血患者應(yīng)慎用，初次使用從小劑量開始，并酌情加量；⑤密切觀察不良反應(yīng)[3]。

3.2 適當(dāng)配伍解毒攻毒藥 葉師認(rèn)為，癌毒侵襲是肺癌發(fā)生發(fā)展的重要致病因素。毒邪灼肺，使肺失肅降而出現(xiàn)咳嗽、痰血、胸痛、發(fā)熱等癥候，因此，臨床上常選用清肺化痰解毒藥，如澤漆、山慈菇、魚腥草、制天南星、半枝蓮等?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：澤漆對多種瘤株均有抑制作用，從澤漆中分離得2個(gè)單體物質(zhì)澤漆萜A和B均具有抗癌活性[4]；臨床上山慈菇常作為抗腫瘤配伍藥使用，其主要原因可能是山慈菇中含有秋水仙堿等多種生物堿，可提高癌細(xì)胞的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，抑制癌細(xì)胞有絲分裂和癌細(xì)胞增殖[5]；魚腥草中所含魚腥草素對葡萄球菌、淋球菌、嗜酸桿菌及腹股溝表皮癬菌等有較強(qiáng)的抑制作用，且能增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力，提高機(jī)體免疫力，是治療肺癌合并感染的常用藥物，有利于解除肺癌患者的熱毒郁結(jié)證候；天南星的水提取液經(jīng)醇沉淀后的濃縮制劑，體外對Hela細(xì)胞有抑制作用，可使細(xì)胞縮成團(tuán)塊，部分細(xì)胞脫落；半枝蓮多糖在體外可促進(jìn)由刀豆蛋白A（ConA）誘導(dǎo)的小鼠脾細(xì)胞、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，體內(nèi)給藥能夠提高細(xì)胞免疫能力，增加小鼠外周血淋巴細(xì)胞中酯酶陽性細(xì)胞的百分率，促進(jìn)小鼠對二硝基氯苯（DNCB）的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[6]。還有平地木、貓爪草、蜀羊泉等，這些藥物均能消除腫瘤組織周圍的炎癥和水腫，減輕癥狀，也有抗腫瘤作用。但同時(shí)葉師也強(qiáng)調(diào)，解毒攻毒藥物的使用應(yīng)在患者正氣能夠承受的情況下進(jìn)行，否則會(huì)犯虛虛之戒，并且在清熱同時(shí)需注意顧護(hù)脾胃。

4 驗(yàn)案舉隅

孫某，男，59歲。2014年9月22日初診。

患者于2014年3月因左下肺小細(xì)胞肺癌Ⅲ期行局部根治術(shù)，術(shù)后共行4次EP方案靜脈化療，療程順利。近日來患者時(shí)感乏力，精神倦怠，納谷欠香，偶有胸悶，時(shí)感手術(shù)切口處疼痛，口干口燥，欲飲水，夜寐尚可，二便正常，舌苔薄、質(zhì)暗淡，脈細(xì)?；颊呒韧新砸腋?、肺氣腫病史。辨證當(dāng)屬肺陰虧虛，邪毒瘀結(jié)。治以養(yǎng)陰清熱，解毒化瘀。處方：

北沙參 12g，麥冬 12g，玉竹 10g，百合 15g，杏仁10g，地骨皮 15g，百部 10g，桃仁 10g，紅花 10g，炙黃精 12g，淮山藥 15g，陳皮 10g，雞內(nèi)金 10g，菝葜 10g，蜂房10g，夏枯草 15g，蛇舌草 15g，蒲公英 15g，天龍10g。常法煎服。

2014年10月22日二診：患者連續(xù)服上方加減28劑后，口咽干燥改善，切口處疼痛緩解，但胸悶不適仍存，痰多，遇寒加重，進(jìn)食后胃脘部有飽脹感，精神體力欠佳，二便正常，舌苔黃膩、質(zhì)暗，脈細(xì)。辨證屬痰濁盤踞，氣機(jī)痹阻于肺。治以通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。處方：薤?0g，瓜蔞皮15g，厚樸10g，法半夏10g，玉竹 10g，黃精 10g，杏仁 10g，蘇木 10g，陳皮10g，雞內(nèi)金 10g，大腹皮 12g，紅花 10g，郁金 10g，川芎10g。

2014年11月5日三診：腹脹減輕，胸悶咳痰較前好轉(zhuǎn)，勞累后偶作，稍感疲勞乏力，納食恢復(fù)正常，舌苔黃膩、質(zhì)暗，脈沉細(xì)。辨證屬痰濁留滯，肺氣陰耗傷。處方：上方去杏仁、陳皮，改大腹皮為15g，加菝葜 10g、蜂房10g、蛇舌草 15g、絞股藍(lán) 10g、刺五加10g。此后均以此方為基礎(chǔ)繼續(xù)加減。定期復(fù)查CT提示病灶穩(wěn)定。

按：肺癌術(shù)后患者，手術(shù)外傷襲肺，腫瘤內(nèi)傷耗肺，對于肺部這個(gè)“嬌臟”來說是內(nèi)外受邪，對于整個(gè)機(jī)體來說可謂“元?dú)獯髠?，人體的內(nèi)在本質(zhì)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。該患者主要以陰虛癥狀為主，受胸悶、口咽干燥所苦，故治療當(dāng)以養(yǎng)陰清肺、甘寒生津?yàn)橹鳎竭x沙參麥冬湯加減。方中沙參、麥冬均有滋陰潤肺、清熱生津之功，為保肺清金之要藥，故用以為君，其中北沙參體重質(zhì)堅(jiān)，性味甘涼，主用于養(yǎng)陰清肺、生津益胃；玉竹甘平，養(yǎng)陰潤燥，為臣藥，加強(qiáng)生津止渴的功效；百合補(bǔ)土清金，“在益氣而兼之利氣，養(yǎng)正而更能去邪”；杏仁能散能降，可疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘，消腫而潤燥，調(diào)理氣分之郁；地骨皮、黃精具有涼血除蒸之功效，用此可加強(qiáng)清肺降火之力；因手術(shù)易損傷人體正氣，正氣愈虛，邪氣愈甚，瘀毒留滯，故而配伍桃仁、紅花活血化瘀；菝葜、蜂房、夏枯草、蛇舌草、蒲公英、天龍均可以解毒散結(jié)、消腫止痛，為抗癌之要藥；輔以淮山藥、陳皮、雞內(nèi)金健脾益胃，使脾胃受納運(yùn)化功能恢復(fù)正常，水谷精微得以正常輸布，培土以生金，生金以固表。

經(jīng)服藥調(diào)理后可見患者陰虛癥狀不著，但出現(xiàn)胸悶、脘痞、納呆等痰濁痹阻之象，故此時(shí)治療當(dāng)通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。方選瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞為君，降肺氣以利膈寬胸為主；肺癌術(shù)后，陰陽失調(diào)，既往陰虛為主，日久陰損及陽，陽氣不舒，故用薤白通陽氣以化濁陰為輔；半夏燥濕化痰、逐飲降逆，輔瓜蔞加強(qiáng)降逆化飲之效。半夏配厚樸，辛以散結(jié)，苦以降逆，共佐行氣散結(jié)、降逆化痰之功。同時(shí)少佐紅花、郁金、川芎活血化瘀，使血脈通暢，氣行則血行，血和則氣順。配以陳皮、雞內(nèi)金不忘顧護(hù)脾胃之氣。后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)以此方加減，輔以菝葜、蜂房、蛇舌草加強(qiáng)解毒抗癌之效，至今病情穩(wěn)定，無病灶擴(kuò)大與轉(zhuǎn)移，臨床癥狀基本消失。

[1]葉麗紅，顧勤.周仲瑛教授的腫瘤觀.中國中醫(yī)藥信息雜志，2002，9（3）：63

[2]程海波，吳勉華.周仲瑛教授“癌毒”學(xué)術(shù)思想探析.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（6）：866

[3]葉麗紅，王敬卿.周仲瑛運(yùn)用動(dòng)物類藥物治療疑難雜癥的經(jīng)驗(yàn).上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（12）：1

[4]國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì).中華本草.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：783

[5]田昌海，王世清.山慈菇的研究進(jìn)展.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（7）：1009

[6]陸平成，許益民.半枝蓮多糖對細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)作用.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），1989，2（2）：32