動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)與股骨近端鎖定鋼板在治療股骨粗隆間骨折的臨床療效

丁文峰

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨三科 408300)

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·臨床探討·

動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)與股骨近端鎖定鋼板在治療股骨粗隆間骨折的臨床療效

丁文峰

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨三科 408300)

目的 探討股骨近端鎖定鋼板與動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(DHS)在治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選擇2012年1月至2013年1月該院60例股骨粗隆間骨折患者，骨質(zhì)疏松性股骨骨折及A2、A3型骨折30例作為鎖定鋼板組，采取股骨近端鎖定鋼板治療；A1型股骨粗隆間骨折30例作為DHS組，使用DHS治療。術(shù)后應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)估2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 鎖定鋼板組患者負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別為(82.4±8.9)d、(17.5±1.1)周,DHS組患者分別為(102.3±9.5)d、(18.9±1.2)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鎖定鋼板組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)22例(73.3%)，良5例(16.7%)，一般2例(6.7%)，差1例(3.3%)，優(yōu)良率27例(90.0%)；DHS組患者分別為16例(53.3%)、5例(16.7%)、5例(16.7%)、4例(13.3%)，優(yōu)良率21例(70.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鎖定鋼板組患者術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應(yīng)發(fā)生率2例(6.7%)；DHS組患者出現(xiàn)骨折不愈合1例(3.3%)，內(nèi)固定物斷裂失效1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應(yīng)發(fā)生率3例(10.0%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)較為復(fù)雜的股骨粗隆間骨折治療采取股骨近端鎖定鋼板效果較佳。

股骨近端鎖定鋼板； 動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)； 股骨粗隆間骨折

隨著人口老齡化改變、交通意外事故發(fā)生頻繁，以及高處跌落傷事故逐漸增多，髖部骨折患者臨床較為常見。據(jù)臨床研究表明，髖部骨折患者股骨粗隆間骨折(IFF)約占50%，提示IFF發(fā)生率較高。IFF的發(fā)生對(duì)患者影響巨大，尤其多數(shù)為高齡患者，骨折端若損傷周圍血管、神經(jīng)，可導(dǎo)致大出血而引起休克、神經(jīng)損傷，后期功能受損，若治療不及時(shí)，或治療方法不當(dāng)，患者骨折愈合不佳，術(shù)后功能恢復(fù)不良，影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于老年患者，骨折不愈合或者愈合不佳，均有可能導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，發(fā)生血栓、壓瘡等概率則明顯提高，給患者及家庭帶來極大的心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究報(bào)道，采取股骨近端鎖定鋼板及DHS治療IFF效果較好，且較安全[1-2]?，F(xiàn)探討2種方式的治療效果，并對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月本院收治的股骨粗隆間骨折患者60例，年齡20～71歲,平均(57.9±7.9)歲。交通事故25例，摔傷跌倒19例，高處跌落16例。合并高血壓17例，糖尿病9例。所有患者經(jīng)檢查均符合股骨粗隆間骨折，均未合并先天性心臟病、肺部損傷、顱內(nèi)損傷以及重度肝腎功能不全。根據(jù)AO分型，A1型30例，A2型17例，A3型13例。骨質(zhì)疏松性股骨骨折及A2、A3型骨折30例作為鎖定鋼板組，采取股骨近端鎖定鋼板治療；A1型股骨粗隆間骨折30例作為DHS組，使用DHS治療。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者主訴、骨折臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均診斷為股骨粗隆間骨折；年齡18～80歲；經(jīng)內(nèi)科、麻醉科評(píng)估可耐受手術(shù)者，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者意識(shí)清醒，無精神類疾病者；能配合手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練者；經(jīng)患者及家屬同意并簽訂家屬知情同意書者，且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：其他骨折類型；年齡小于或等于18歲，大于或等于80歲；經(jīng)評(píng)估不可耐受手術(shù)者；昏迷患者，合并精神類疾病發(fā)作或既往有發(fā)作病史[3]?；颊吣δ懿睿紓?cè)皮膚損傷面積大者；不同意參與本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 60例患者均完善術(shù)前檢測(cè)，行查體、心電圖等檢查；血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，并進(jìn)行血生化檢測(cè)，評(píng)估患者肝腎等重要臟器功能[4]。采用X光線檢查評(píng)估骨折情況，選擇合適切口入路；患者入室后均先開通靜脈通道，并保持暢通，均使用連續(xù)性硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.2 DHS治療 麻醉后，擺放體位，選擇患者股骨大粗隆上2 cm處做外側(cè)切口，長(zhǎng)約12 cm，根據(jù)X光線情況，做牽引行骨折復(fù)位。然后使用導(dǎo)針經(jīng)大粗隆下約2 cm處穿入，測(cè)量后擴(kuò)孔，對(duì)套筒鋼板、動(dòng)力髖螺釘加以安排，并應(yīng)用尾釘，使用螺釘固定骨干，依次縫合。

1.3.3 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定 復(fù)位滿意后，經(jīng)鎖定套筒引導(dǎo)下使用3枚導(dǎo)針打入股骨頸，并將導(dǎo)針于C臂機(jī)下拔除，再用空心加壓鎖定螺釘相應(yīng)擰緊以固定股骨頭，鋼板遠(yuǎn)端使用3枚以上的鎖定螺釘擰緊加強(qiáng)固定，留置引流管，縫合。2組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：根據(jù)患者疼痛、功能活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及下肢畸形等方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，總分100分，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；一般：70～79分；差：<70分[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)治療后各指標(biāo)結(jié)果比較 鎖定鋼板組患者負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別為(82.4±8.9)d、(17.5±1.1)周,DHS組患者分別為(102.3±9.5)d、(18.9±1.2)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果比較 鎖定鋼板組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)22例(73.3%)，良5例(16.7%)，一般2例(6.7%)，差1例(3.3%)，優(yōu)良率27例(90.0%)；DHS組患者分別為16例(53.3%)、5例(16.7%)、5例(16.7%)、4例(13.3%)，優(yōu)良率21例(70.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較 鎖定鋼板組患者術(shù)后出現(xiàn)主釘退出所致髖內(nèi)翻1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應(yīng)發(fā)生率2例(6.7%)；DHS組患者骨折不愈合1例(3.3%)，內(nèi)固定物斷裂失效1例(3.3%)，延遲愈合1例(3.3%)，不良反應(yīng)發(fā)生率3例(10.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

IFF多見于老年患者，尤其是骨質(zhì)疏松患者，以及交通意外事故、高處墜落傷導(dǎo)致，其發(fā)病率占髖部骨折約1/2[6]。IFF致死、致殘發(fā)生率較高，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，術(shù)后骨折愈合不佳，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為不利，給患者及家屬帶來極大的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給社會(huì)帶來壓力。因此，臨床極為重視IFF治療措施的有效性以及術(shù)后功能恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)理念、器械等逐步改變，臨床已有多種治療方法可供選擇，DHS、鎖定加壓鋼板(LCP)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等方式臨床應(yīng)用較廣，各有其優(yōu)越性。股骨近端鎖定鋼板結(jié)合了不同內(nèi)固定方法及特征，可通過釘孔的偏心滑動(dòng)而達(dá)到骨塊間的動(dòng)力加壓固定，且板釘之間整體穩(wěn)定性較佳，對(duì)于骨折復(fù)雜的A2、A3型效果良好。DHS臨床應(yīng)用較為廣泛，本研究治療IFF結(jié)果表明，DHS釘板固定由于螺釘在鋼板內(nèi)可滑動(dòng)，當(dāng)其受到縱向壓力時(shí)會(huì)復(fù)位不良，對(duì)于較為復(fù)雜的骨折A2、A3型不適用，本研究應(yīng)用于A1型骨折，效果較好。

降低患者創(chuàng)傷保障高齡患者安全，本研究應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板及DHS治療不同分型的股骨粗隆間骨折可減輕損傷，促進(jìn)預(yù)后。同時(shí)選擇合適、正確的固定物是手術(shù)成功基礎(chǔ)，對(duì)術(shù)后骨折端的固定是否牢固，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能是否恢復(fù)具有關(guān)鍵性作用。若選擇內(nèi)固定物質(zhì)不理想，術(shù)后恢復(fù)階段極有可能出現(xiàn)鋼板斷裂、影響患者預(yù)后，還可能導(dǎo)致2次手術(shù)，對(duì)機(jī)體骨折愈合、功能恢復(fù)極為不利。選擇固定物質(zhì)時(shí)須掌握患者骨質(zhì)質(zhì)量，老年患者骨質(zhì)較為疏松，螺釘切割作用大，易造成螺釘穿出。股骨近端鎖定鋼板固定采取多釘鎖扣框架結(jié)構(gòu)，可提供較好的整體固定，且對(duì)不同方向應(yīng)力均不影響其穩(wěn)定性，對(duì)維持生物力學(xué)穩(wěn)定具有重要作用。相關(guān)臨床研究顯示，股骨近端鎖定鋼板具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：設(shè)計(jì)多符合骨解剖學(xué)，手術(shù)過程中不必過多塑性，操作更為方便，對(duì)節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、術(shù)中操作創(chuàng)傷等均有臨床意義，符合微創(chuàng)理念[7]。鋼板不需緊貼骨折面，以免壓迫骨膜而影響血供，有利于維持血供、輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)骨折愈合及功能恢復(fù)。內(nèi)固定支架橋接骨折端，允許承受應(yīng)力刺激時(shí)骨折塊之間微小動(dòng)蕩，可誘導(dǎo)肉芽組織安全轉(zhuǎn)化成骨痂，促進(jìn)愈合；近端置3枚自攻鎖定螺釘，呈倒品字形，增加了釘-骨之間面積，具有不同方向的成角穩(wěn)定性，有助于剪切力均勻分布，增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)剪切力，利于生物力學(xué)穩(wěn)定。正因股骨近端鎖定鋼板優(yōu)點(diǎn)眾多，既達(dá)到微創(chuàng)要求，減少創(chuàng)傷，又對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)、骨折愈合具有不可替代優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)更為穩(wěn)定[8]。本組結(jié)果表明，治療不穩(wěn)定骨折，如骨質(zhì)疏松性骨折、A2、A3型股骨粗隆間骨折效果較好，其更為符合解剖學(xué)特點(diǎn)且有利于防治骨折端移位。DHS屬于偏心的釘-接骨板結(jié)構(gòu)，壓力長(zhǎng)期集中于鋼板，導(dǎo)致彎矩較大，剪切力大，容易致使螺釘松動(dòng)，釘尖切割以及內(nèi)固定移動(dòng)位置，造成手術(shù)失敗。DHS為單釘固定，未能完全有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)，較易導(dǎo)致骨折端旋轉(zhuǎn)移位，引起內(nèi)固定失敗[9]。對(duì)于A2型骨折，DHS較易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)失去支撐，故不選用，而A3型骨折，因進(jìn)釘點(diǎn)常為骨折線位置，固定不牢固，導(dǎo)致治療失敗。骨質(zhì)疏松老年患者，因骨質(zhì)問題常導(dǎo)致對(duì)螺釘把持力不足，易發(fā)生螺釘穿出，因此也不適用。DHS適用于較為穩(wěn)定的A1型骨折，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快[10]。

綜上所述，高齡患者股骨粗隆間骨折采取股骨近端鎖定鋼板及DHS治療應(yīng)嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證及禁忌證，A1型IFF骨折可采取DHS治療，對(duì)于復(fù)雜性骨折采取股骨近端鎖定鋼板治療臨床效果良好。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.061

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