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    基于“伏毒”理論探討應(yīng)用升麻鱉甲湯治療急性白血病

    2015-04-15 23:45:25代興斌孫雪梅
    江蘇中醫(yī)藥 2015年2期
    關(guān)鍵詞:南京中醫(yī)藥大學(xué)血分鱉甲

    代興斌 孫雪梅

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京210029;南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210023)

    基于“伏毒”理論探討應(yīng)用升麻鱉甲湯治療急性白血病

    代興斌 孫雪梅

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京210029;南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210023)

    升麻鱉甲湯為《金匱要略》中治療陰陽(yáng)毒的著名方劑,其治療急性白血病的主要理論依據(jù)在于“伏毒”學(xué)說(shuō),即溫?zé)岫拘皾摲撬柩质羌毙园籽〉幕驹?,伏毒外發(fā)累及營(yíng)衛(wèi)氣血是其主要病機(jī),余毒深伏暗耗精血是其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,清熱解毒散瘀為其主要治法。

    白血病 升麻鱉甲湯 溫?zé)岫拘?清熱解毒 涼血散血

    急性白血?。ˋcute leukemia,AL)是一類(lèi)造血干、祖細(xì)胞來(lái)源的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病。隨著化療方案的改進(jìn)、干細(xì)胞移植技術(shù)的進(jìn)展,西醫(yī)對(duì)AL的治療已取得長(zhǎng)足進(jìn)展,但治療相關(guān)不良反應(yīng)及難治、復(fù)發(fā)問(wèn)題一直是困擾西醫(yī)的關(guān)鍵。隨著古老中藥砷劑在急性早幼粒細(xì)胞性白血病治療中獲得成功,中醫(yī)藥在白血病的研究和治療中逐漸成為熱點(diǎn)。升麻鱉甲湯為《金匱要略》中治療陰陽(yáng)毒的著名方劑,近年來(lái)已有關(guān)于該方治療AL的文獻(xiàn)報(bào)道[1]。筆者在臨床上運(yùn)用該方辨證治療AL亦收到較好療效?,F(xiàn)基于“伏毒”理論探討升麻鱉甲湯治療AL的可行性。

    1 “伏毒”學(xué)說(shuō)是升麻鱉甲湯治療AL的理論基礎(chǔ)

    《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》載:“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,吐膿血,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?!庇仍跊苤赋?“毒者邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂,陽(yáng)毒非必極熱,陰毒非必極寒,邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒,邪在陰者為陰毒?!碧岢隽诵皻庥艟妙B固成毒的觀點(diǎn)。南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授根據(jù)中醫(yī)典籍的相關(guān)理論,結(jié)合個(gè)人長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn),針對(duì)惡性腫瘤獨(dú)創(chuàng)“伏毒”學(xué)說(shuō)?!胺撸洳匾病?,“毒者,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”(尤在涇·《金匱要略心典》)?!胺尽笔侵竷?nèi)外多種致病的邪毒潛藏于人體某個(gè)部位,具有伏而不覺(jué)、發(fā)時(shí)始顯的病理特性,表現(xiàn)隱伏、纏綿、暗耗、毒性猛烈、病情危重、遷延難愈等臨床特點(diǎn)[2-3]。這些特點(diǎn)與AL的緩解率低、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后極差等特點(diǎn)相一致。

    AL起病時(shí)即見(jiàn)高熱、斑疹、出血、舌質(zhì)紅絳等癥候,屬于血分熱盛之證,應(yīng)從溫病論治,AL的病因是溫?zé)岫拘?,但此種溫?zé)岫拘芭c一般溫病的外感時(shí)令之邪不同,是以先天稟賦不足、熱毒暗伏為基礎(chǔ),是在外感、內(nèi)傷多種致病因素的誘導(dǎo)下由內(nèi)而發(fā),如《素問(wèn)·金匱真言論》曰:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病溫”,“正氣存內(nèi),邪不可干”。因此,AL的病因以“伏毒”為本,本虛為標(biāo)。AL的伏毒多稟受自先天,定位于血分骨髓,這與AL起源于造血干細(xì)胞、AL伴有細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)相吻合。AL的內(nèi)生“伏毒”常始于微而成于著,是在內(nèi)傷疾患發(fā)展過(guò)程中,因濕、熱、痰、瘀等多種病理因素蓄積體內(nèi),不得化解,轉(zhuǎn)釀為毒,藏匿深伏,性質(zhì)多端,每因多種誘因,自內(nèi)外發(fā)而為病。體質(zhì)有盛衰,邪有多寡,溫?zé)岫拘吧罘撬?,雖能消灼精血,但通過(guò)機(jī)體正氣的調(diào)節(jié),可維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間不發(fā)病。因此,臨床上很多AL起病隱匿,早期臨床表現(xiàn)不典型,進(jìn)展相對(duì)較慢,浸潤(rùn)體征少見(jiàn),容易漏診和誤診。

    “衛(wèi)之后方言氣,營(yíng)之后方言血”是新感溫病的傳變規(guī)律,伏邪溫病則相反,AL的病機(jī)為熱毒蘊(yùn)郁骨髓,由里向外蒸發(fā)。AL病位在骨髓,髓為血源,部位較血分尤深,發(fā)病后呈現(xiàn)從骨髓到血分,然后到營(yíng)分,再到氣分、衛(wèi)分的傳變跡象,常一發(fā)病即可見(jiàn)髓、血、營(yíng)、氣、衛(wèi)俱病的臨床表現(xiàn)。熱于骨髓外蒸于氣分,故見(jiàn)高熱,因非表熱,故有汗而熱不解。毒伏于骨髓,故骨節(jié)疼痛。熱毒迫血妄行而外溢,則見(jiàn)斑疹及各種出血。熱擾心營(yíng),則夜寐不安,甚或神昏譫語(yǔ)。腎主骨生髓,伏毒久蘊(yùn),暗耗精血,不能上榮于面,故見(jiàn)面色少華或白,不能充養(yǎng)四肢肌肉,則見(jiàn)形瘦體倦。舌質(zhì)紅絳或紫絳,為營(yíng)血熱毒內(nèi)盛之征。熱盛精傷,則脈細(xì)數(shù),正氣內(nèi)耗則脈虛大,但伏毒深伏難以清除,故脈重按弦緊有力。由此可見(jiàn),AL的主要病理變化是溫?zé)岫拘疤N(yùn)伏骨髓,由里而外蒸發(fā),熱結(jié)、耗血、動(dòng)血、瘀停并存,病變錯(cuò)綜復(fù)雜,導(dǎo)致AL病程久,病位深,病情重,表現(xiàn)復(fù)雜,難以根治等臨床特點(diǎn)。

    2 清熱解毒散瘀是升麻鱉甲湯治療AL的立法原則

    如前所述,AL發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)、難治的根源在于深伏骨髓之溫?zé)嵝岸?,這一病機(jī)和臨床特點(diǎn)與陽(yáng)毒之病相類(lèi)似,均宜清熱解毒散瘀為治。尤其強(qiáng)調(diào)當(dāng)以透發(fā)毒邪為先,遂其里熱外達(dá)之性,促使里熱外散,使邪有出路。伏毒外發(fā)常擾血竄營(yíng),故當(dāng)涼血散血,以遵葉天士“入血就恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血”之旨。通過(guò)清熱解毒散瘀治法,可以減輕伏毒內(nèi)邪對(duì)骨髓造成的耗傷,防治病情加重及進(jìn)展,發(fā)揮中醫(yī)藥治療AL的優(yōu)勢(shì)。另外,腎主骨生髓,熱毒久伏骨髓,消灼真陰精血,尚須配入甘寒育陰、咸寒滋腎之品,或血肉有情之品,生精填髓以防熱毒更加肆虐,取“壯水之主,以制陽(yáng)光”之理。

    3 升麻鱉甲湯的組方思路是AL擬方用藥的典范

    升麻鱉甲湯由升麻、鱉甲、當(dāng)歸、蜀椒、雄黃、甘草等六味組成,方中君以升麻,其性辛散甘寒,以清熱解毒功效見(jiàn)長(zhǎng),故《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“解百毒,辟溫疫瘴氣,邪氣盎毒”,用其治療AL主要藉其升散之力以達(dá)透邪解毒之功。臣以鱉甲,甘寒咸潤(rùn),善養(yǎng)陰清熱,并可 “去血?dú)?,破癥積、惡血”(《日華子本草》),又可領(lǐng)諸藥入陰分以搜毒。當(dāng)歸辛行溫通,能養(yǎng)血活血,“主治一切風(fēng),一切血,補(bǔ)一切勞,破惡血,養(yǎng)新血及主癥癖”(《日華子本草》),與鱉甲相合,可增強(qiáng)養(yǎng)陰血、通血脈之功,是為佐助。當(dāng)歸性雖辛溫,但在方中起到相成作用,是為反佐。雄黃、蜀椒辛溫有毒,能消散瘀血,尚有以毒攻毒、因勢(shì)利導(dǎo)作用,尤在涇解釋:“蜀椒、雄黃一物,陽(yáng)毒用之者以陽(yáng)從陽(yáng)散其速效?!毙埸S主要含有二硫化二砷(As2S2),國(guó)內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段研究了砷劑治療急性早幼粒細(xì)胞性白血?。ˋPL)分子機(jī)制和作用靶點(diǎn),揭示了癌蛋白PML-RAR是砷劑治療APL的直接藥物靶點(diǎn)[4]。蜀椒、雄黃為辛烈之品,有劫陰傷正、加重發(fā)熱、誘發(fā)出血等弊端,故應(yīng)慎用,以遵吳鞠通:“邪氣深伏血分,混處血絡(luò)之中,不能純用養(yǎng)陰,又非壯火,更不得任用枯燥”。甘草為使,兼具清熱解毒及調(diào)和諸藥之功,如《本草正》:“味至甘,緩中和之性,有調(diào)補(bǔ)之功,故毒藥得之解其毒,剛藥得之和其性,表藥得之助其外,下藥得之緩其速。隨氣藥入氣,隨血藥入血,無(wú)往不可,故稱(chēng)‘國(guó)老’。”方中僅六味,共奏散邪解毒、養(yǎng)陰活血之功,符合經(jīng)方藥味數(shù)少、組方嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn),不違中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”之特色。周老臨證中多次靈活運(yùn)用升麻鱉甲湯治療AL,并獲良效[5]。

    4 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,AL是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康、長(zhǎng)壽的重大疑難疾患,亟須開(kāi)發(fā)新的有效療法。實(shí)踐表明,中醫(yī)藥在白血病的研究和治療中有非常獨(dú)特之處,本文立足臨床實(shí)踐,結(jié)合中醫(yī)經(jīng)方理論和名老中醫(yī)周仲瑛教授的“伏毒”學(xué)說(shuō),闡釋了經(jīng)方升麻鱉甲湯治療AL的可行性,以期獲得中醫(yī)學(xué)術(shù)界的重視,對(duì)經(jīng)方的挖掘保護(hù)和豐富完善中醫(yī)關(guān)于白血病的理論內(nèi)容具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值,對(duì)改善AL的治療現(xiàn)狀具有重要的臨床意義。

    [1] 張麗,包祖曉,郭巧德,等.從陰陽(yáng)毒論治急性白血病的探討.浙江中醫(yī)雜志,2006,41(6):344

    [2] 葉吉晃.周仲瑛教授“伏毒”學(xué)說(shuō)初探.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2006,4(10):4

    [3] 郭立中,吳勉華,周學(xué)平,等.周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)介(一).南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(6):361

    [4] Xiao-Wei Zhang,Xiao-Jing Yan,Zi-Ren Zhou,et al.Arsenic Trioxide Controls the Fate of the PMLRAR Oncoprotein by Directly Binding PML.Science,2010,328(5975):240

    [5] 陳建一.周仲瑛辨治白血病經(jīng)驗(yàn).上海中醫(yī)藥雜志,2010,44(7):14

    編輯:傅如海

    R273.371

    A

    1672-397X(2015)02-0007-02

    代興斌(1981-),男,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)。

    孫雪梅,wokibb@gmail.com

    2014-11-15

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