郁證從表論治探討

郁證從表論治探討

★涂厚姝*洪靜章文春**

(江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 33000)

摘要：廣義的郁病主要是《內(nèi)經(jīng)》所發(fā)五運六氣皆可致郁，狹義的郁證指七情所致的情志不舒、氣機郁滯所導(dǎo)致的一類病證，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭、或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。歷代醫(yī)家對郁證病理闡述及論治較為詳盡，但從表論治郁證較為少見。在總結(jié)前人經(jīng)驗的同時探討了郁證從表論治的意義。

關(guān)鍵詞：郁證；從表論治；氣郁濕困

如今，郁證在臨床上廣泛可見，是臨床常見疾病。廣義的郁病主要是《內(nèi)經(jīng)》所發(fā)五運六氣皆可致郁，狹義的郁證指七情所致的情志不舒、氣機郁滯所導(dǎo)致的一類病證，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭、或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。

1歷來醫(yī)家對郁證的闡述

《內(nèi)經(jīng)》最早散在地對“郁”進行了論述，雖然沒有系統(tǒng)的闡述，但是卻奠定了后世郁證的理論基礎(chǔ)[1]，如《素問·六元正紀大論》“郁之甚者，治之佘何？”、“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！碧岢鑫逵舻木唧w的治法為：達、發(fā)、奪、泄、折。同時《內(nèi)經(jīng)》里也有提到從情志而發(fā)的郁證，如《靈樞·本神》：“愁憂者,氣閉塞而不行?！薄端貑枴け静≌撈吩唬骸叭嘶蝽Ｅ?，氣逆上而不下，即傷肝也?！薄鹅`樞·本神》曰：“怵惕思慮者則神傷，神傷則恐懼流淫而不止。悲哀舉動中者， 竭絕而失生。喜樂者，神憚散而不藏，憂愁者，氣閉塞而不行。怒者，迷惑而不治?？謶终撸駪勈幎皇铡??！薄端貑枴づe痛論篇》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！?/p>

雖然《內(nèi)經(jīng)》中有提到情志致郁，但具體提出并闡述情志致郁的是宋代醫(yī)家陳無擇，他在《三因極一病證方論》中說到:“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因。”正式提出七情可以致郁，是郁證發(fā)生的重要因素。并列七氣湯對癥下藥。

至金元時期，“攻下派”代表人張從正提出邪氣侵襲能夠影響人體氣血通達，祛邪能夠使氣血盛行，不至氣血郁證而病。創(chuàng)“五郁叫木郁達之者，吐之令其條達也，汗者是風(fēng)隨汗出也，下者聲推陳致新也，此為汗、下、吐三法也”。

朱丹溪在前人的基礎(chǔ)上再進一步提出六郁學(xué)說，他認為如果人體氣血調(diào)和通暢，則身體運行通達無礙，疾病無有所生，但若機體出現(xiàn)氣機的郁滯、氣血的失和則會導(dǎo)致機體多種疾病的發(fā)生，正如他在《丹溪心法·六郁》中所說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！睂Ｗ髟骄贤柚沃?。

明代醫(yī)家戴思恭對郁證進一步闡發(fā)，在《金匱鉤玄》說道:“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。”認為氣機升降失司是郁證的關(guān)鍵原因。其治認為“在表者汗之，在內(nèi)者下之，兼風(fēng)者散之，熱微者寒以和之，熱甚者瀉陽救水、養(yǎng)液潤燥，補其已衰之陰，兼濕者審其濕之太過不及，猶土之早澇也。寒濕之勝則以苦燥之，以辛溫之;不及而燥熱者，則以辛溫之，以寒調(diào)之?！?/p>

趙獻可在《醫(yī)貫》中認為：“凡病之起，多由于郁?！闭J為“郁”是一切外感、內(nèi)傷的因素。且認為五臟病郁一般都相因為病，其中肝郁是諸郁之源：“不上伸則下克脾土，而金水并病矣?！敝鲝堉文居舳垢文懼畾馐嬲?，則諸郁可隨之而解，方用逍遙散。

清代溫病學(xué)家王士雄對郁病理解為臟腑氣機不同所致，其在《歸硯錄》中說到：“人身氣貴流行，百病皆由愆滯……愆則邪留著而為病，不愆則氣默運而潛消。” 因此針對氣機愆滯的病理變化，著重強調(diào)疏通體內(nèi)氣機，排除愆滯的病因，以恢復(fù)升降、調(diào)整樞機。使氣機運行正常，氣不愆滯，則疾病可愈。

2從表論治的依據(jù)及意義

歷代醫(yī)家從內(nèi)外因詳盡的論述了郁證的發(fā)生發(fā)展變化。也有少數(shù)醫(yī)家對郁證從表而論，如張景岳在《景岳全書》中提到“人之臟腑,則木應(yīng)肝膽,木主風(fēng)邪,畏其滯抑,故宜達之,或表或里,但使經(jīng)絡(luò)通行,則木郁自散,是即謂之達也?！比~天士在《葉選醫(yī)衡》也提到“所謂木郁達之者,達、暢達也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也,其臟應(yīng)肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃,在血分,其性喜調(diào)暢。故在表者,當(dāng)疏其經(jīng);在里者,當(dāng)疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達?！眲⒖端煞逭f疫》說：“達者,暢達也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也……然木喜調(diào)暢,故在表者,當(dāng)疏其經(jīng),在里者,當(dāng)疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達。諸家以吐為達者,又安足以盡之?！睆堣础稄埵厢t(yī)通》也述到：“達者,通暢之也。當(dāng)以輕揚之劑舉而達之?！?/p>

有學(xué)者認為[2]衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外受，侵襲表腠，聚而不去，是為風(fēng)郁；陽氣不足，又有寒邪外襲，無力驅(qū)邪外出，氣血為之凝滯，是為寒郁；地處潮濕，濕邪外受，或脾胃不健，運化失司，濕邪內(nèi)生，是為濕郁；邪熱外受，侵襲肌膚；或五志過極，火熱內(nèi)生，是為火郁；若臟腑失調(diào)，氣血失和，痰濁凝聚，是為痰郁；若肝氣不舒，氣機不暢，是為氣郁；若氣機失調(diào)，邪氣內(nèi)阻，瘀血凝結(jié)，是為血郁。竊以為無論何種郁證，均是由于各種有形或無形之邪阻礙氣機不得通達，臟腑為之閉塞而形成的一種特殊病理狀態(tài)。因此，治療應(yīng)在祛邪扶正調(diào)和氣血臟腑的同時，還需開通腠理，疏通氣機，解除這種郁閉的狀態(tài)。

郁證是情志不遂，氣機郁滯之??；從臟腑上說“諸氣者，皆屬于肺”“肺藏氣”“肺者，氣之本”。且肺在志為憂和悲，也是郁證的重要發(fā)病因素。《諸病源候論》指出“肺為五臟上蓋”“肺者，氣之本主通行于腑臟之氣，若肺受邪，則氣道不利，氣道不利，則諸臟氣壅”。肺居于上焦，衛(wèi)陽之氣在肺氣的推動作用之下布達皮膚分肉。衛(wèi)氣在外，如《靈樞·癰疽》所言:“上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！盵3]表腠與肺的關(guān)系十分密切。肺主宣降，主氣，司呼吸，調(diào)理人體一身氣機之升降出入，若肺的生理功能正常，升降不息，則腠理張弛有度，氣機暢達，氣血調(diào)和，諸疾不生；若肺的功能失司，可導(dǎo)致腠理開合失常，毛竅隨之郁閉，氣血失調(diào)，諸疾而生；反之，若表湊衛(wèi)外不固，外感諸邪，或內(nèi)傷七情，臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰、熱、濕、瘀等病理產(chǎn)物，阻塞皮膚毛竅，腠理開合失司，亦會導(dǎo)致肺的宣降功能失司，肺氣為之郁閉，氣機不通，誘生郁證。而開肺之郁閉必須開通腠理，疏通氣機，方選解表透達之藥。故我們認為郁證是可以從表論治的。

3典型病例

姚某，反復(fù)情緒抑郁10年。初診：自訴10年前因高燒后留頭痛、烘熱，伴背部酸痛，西醫(yī)靜脈點滴多日后發(fā)熱頭痛除，但稍受風(fēng)寒則作低熱，后續(xù)中醫(yī)藥治療療效欠佳，后自覺坐立不安，煩躁，出現(xiàn)輕生感，寐燥煩，雙目畏光，不喜接觸人，間或喜罵人，后經(jīng)抗抑郁治療，療效不明顯，不欲飲食，喜嘔，口苦，無性欲。脈澀，右澀偏弦，寸短，關(guān)尺中取偏細；左寸略浮，尺沉。舌胖，邊有紅點，苔后根厚膩浮黃。方用：石菖蒲10g，郁金15g，藿香葉10g，姜厚樸12g，半夏10g，茯苓15g，炒梔子10g，連翹10g，羌活10g，合歡皮15g，淡竹葉12g，淡豆豉10g。10劑。二診：情緒煩躁緩解，夜寐尚安，郁悶感好轉(zhuǎn)，背部空涼感大為減輕，新加頭部汗出，陣發(fā)性全身乏力，惡心，舌邊尖紅。原方去姜厚樸、半夏、茯苓，加竹茹10g、梔子12g，10劑。三診：服前藥后全身燥熱好轉(zhuǎn)，但情緒仍煩躁，汗出以頭部為主。上方加藿香10g、佩蘭10g、白豆蔻10g、赤小豆15g，10劑。四診前藥服后全身輕松，咽喉悶堵感好轉(zhuǎn)，脈見流利，苔后根仍厚膩。前方加滑石，10劑，輔以蹲墻運動(交通氣機，出汗透濕)，大愈。

此患者因感受風(fēng)寒，為太陽傷寒表證，本已傷寒，再加點滴導(dǎo)致風(fēng)寒濕閉阻，雖不發(fā)熱頭痛，但每易受風(fēng)寒而做低熱。風(fēng)寒濕閉阻于經(jīng)絡(luò)，久致氣血郁閉，故頭脹痛，胸滿，時感有憋氣感；久病郁而從熱，濕熱擾動三陽，于太陽為頸項發(fā)硬；于少陽為耳鳴，咽干口苦，于陽明而煩躁，喜嘔，坐立不安。郁閉心包及心，故出現(xiàn)憂郁、焦慮。證候分析為：風(fēng)寒濕郁熱，涉及三陽；以表為主，表里同病。故方用解表透濕，燥濕理氣，開郁除煩藥。

參考文獻

[1]張家瑋,裘儉.中醫(yī)郁證學(xué)說發(fā)展溯源[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2009.31(1):57-59.

[2]趙懷智，屠輝輝.皮膚病郁證病機淺談[J].新中醫(yī),2014.46(10):11-13.

[3]廖紅娟，王一飛.心肺與抑郁癥關(guān)系淺析[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2006,19(1):51-52.

收稿日期：(2014-12-19)編輯：李叢

中圖分類號：R255.9

文獻標(biāo)識碼：A

通信作者：**章文春，博士，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)理論。E-mail:Zhwenchun@163.com。

作者簡介：*涂厚姝，在讀碩士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。