“和平方舟”號醫(yī)院船衛(wèi)勤演練救治能力測算及優(yōu)化

田麗麗，朱 敏，陳永鵬，曲 佳，孫 強(qiáng)，趙嘉華

(海軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，北京 100048)

“和平方舟”號醫(yī)院船的入列服役，已成為我海軍乃至我國海上衛(wèi)勤保障的核心和醫(yī)療救護(hù)的主力平臺，且構(gòu)建戰(zhàn)時海上傷病員立體救治與后送體系的關(guān)鍵，其設(shè)計(jì)功能定位在戰(zhàn)時大批量海上傷病員通過性救治任務(wù)。在醫(yī)院船執(zhí)行歷次重大任務(wù)過程中，均穿插進(jìn)行多次衛(wèi)勤演練。本文對歷次衛(wèi)勤演練數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，模擬測算醫(yī)院船戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障能力，并對能力優(yōu)化的影響因素進(jìn)行研究，以期分析提升醫(yī)院船戰(zhàn)時救治能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1．1 資料來源 研究資料主要來源于2009—2013年醫(yī)院船歷次衛(wèi)勤演練中所通過的“基本”或“典型”傷員的醫(yī)療文書和導(dǎo)調(diào)文書，包括各組室登記本、傷票、野戰(zhàn)病歷、醫(yī)囑、各種臨時記錄單、傷情卡等，以及部分組室和部門的匯總統(tǒng)計(jì)材料。

1．2 研究方法 根據(jù)演練中通過50例、100例、300例(均指未計(jì)算其中燒傷救治需求量的病例)典型傷員時實(shí)際情況進(jìn)行資料整理，按救治時效性要求，典型傷病員中的輕傷員和術(shù)后穩(wěn)定傷員在普通病房救治，重傷員及術(shù)后情況不穩(wěn)定傷員在重傷病房救治，ICU救治重傷病房無法救治的傷員。其中，每批輕傷員在4小時內(nèi)實(shí)施處置，每批重傷員在2小時內(nèi)實(shí)施處置。每日演練結(jié)束后，從各類登記記錄中抽取醫(yī)務(wù)人員記錄、醫(yī)療耗材消耗記錄、觀察員時間記錄等數(shù)據(jù)，測算不同手術(shù)和損傷類型傷員在不同組室處置平均時間，推斷傷員平均通過時間與醫(yī)療資源消耗情況，并測算不同醫(yī)務(wù)人員配置是否足以完成傷員救治工作。50例、100例、200例和300例傷員都是基于100例各種不同的典型傷員設(shè)置，代表可能需要的最大展開范圍，基本上包含了各種手術(shù)類型和損傷類型，因此在結(jié)果分析上以100例傷員通過情況為重點(diǎn)分析對象。由于文章篇幅有限，未對50例傷員、200例傷員和300例傷員羅列各病房的詳細(xì)分析數(shù)據(jù)，僅將分析結(jié)果進(jìn)行闡述。

2 結(jié)果與分析

2．1 100例典型傷員首日通過模擬結(jié)果

2．1．1 普通病房救治能力模擬結(jié)果 普通病房的傷員多為傷情較輕或術(shù)后穩(wěn)定傷員，故按4小時內(nèi)實(shí)施處置計(jì)算(加上收入醫(yī)院船前的2小時，共6小時，符合優(yōu)先處置和早期治療的要求)。模擬結(jié)果包括2個方面。

一是普通病房醫(yī)師救治能力模擬。普通病房所需的醫(yī)師操作時間約為14小時(819分鐘)。由于記錄和統(tǒng)計(jì)不全，實(shí)際所需時間應(yīng)不低于14小時。100例典型傷員中的輕傷傷員和術(shù)后穩(wěn)定傷員通過時，配置4個醫(yī)師崗位(14小時/4小時=3．5≈4)可按時完成該次模擬救治的工作量。由于需輪換休息，4個崗位需6～8名醫(yī)師。處置這些典型傷病員，對醫(yī)師專業(yè)結(jié)構(gòu)的要求主要是普通外科和急診外科專業(yè)，或具有相關(guān)專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)和知識。因此，應(yīng)以外科醫(yī)師為主，其次是急診內(nèi)科專業(yè)。另外需要配屬眼科、口腔科、頜面外科和耳鼻咽喉科醫(yī)師。雖然從工作時數(shù)計(jì)算，需要6～8名醫(yī)師，但從實(shí)際陸地醫(yī)院處置類似傷病員計(jì)算，所需的醫(yī)師更多。

二是普通病房護(hù)士救護(hù)能力模擬。普通病房所需的護(hù)士操作時間約為16小時(983分鐘)。設(shè)4個護(hù)士崗位(16/4=4)可在4小時完成該次模擬救治的工作量。4個崗位需8～12名護(hù)理人員滿足持續(xù)病情觀察、生活護(hù)理和輪班的需要。普通傷病房多為二級護(hù)理，大部分可生活自理，產(chǎn)生的生活護(hù)理需求量較小。歷次演練抽組方案中護(hù)士人數(shù)配置較少，依據(jù)模擬結(jié)果，按現(xiàn)有人員抽組方案僅能在傷員上船初期短時間內(nèi)(數(shù)小時)滿足救治需求。

2．1．2 重傷病房救治能力模擬結(jié)果 重傷病房收治的傷員多為傷情較重或術(shù)后傷情不穩(wěn)定的傷員，按救治時效性要求，重傷病房每批傷員宜在2小時內(nèi)實(shí)施處置，模擬結(jié)果包括2個方面。

一是重傷病房醫(yī)師救護(hù)能力模擬。重傷病房所需醫(yī)師操作時間約為31．27小時(1 876分鐘)。由于記錄和統(tǒng)計(jì)不全，按32小時計(jì)。假設(shè)全部傷員一批到達(dá)，則需要16(32小時/2小時)個醫(yī)師崗位，才能滿足及時處置的要求。如傷員分批到達(dá)，時間間隔2小時以上，則分兩批收容時所需醫(yī)師崗位為8個，以此類推，分四批收容時所需醫(yī)師崗位為4個。多數(shù)演習(xí)中100名典型傷員分為4批，但未嚴(yán)格控制間隔時間，其實(shí)際效果介于3～4批收容之間，故估算結(jié)果所需醫(yī)師崗位為6個，共9～12名，以急診外科、創(chuàng)傷外科或普外科醫(yī)師為主，有條件時應(yīng)配置胸外科、骨科、神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，以及具有復(fù)蘇急救經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師。

二是重傷病房護(hù)士救護(hù)能力模擬。重傷病房所需護(hù)士操作時間約為32小時(1880分鐘)。設(shè)8個護(hù)士崗位(32/4)可在4小時完成該次模擬救治的工作量。8個崗位約需12～16名護(hù)理人員滿足持續(xù)病情觀察、生活護(hù)理和輪班的需要。重傷病房多為一級級護(hù)理，大部分不能生活自理，需求量較大。按每個一級護(hù)理需要1小時計(jì)算(除去治療操作和每周重復(fù)的內(nèi)容)，在實(shí)際模擬演習(xí)中收容24例一級護(hù)理傷員，需要24小時護(hù)理時間，正好相當(dāng)于1個特級護(hù)理所需時間。目前醫(yī)院船編制重傷組護(hù)理和衛(wèi)生人員10名，在非持續(xù)工作狀態(tài)，或僅救治一日的條件下可滿足需求。如需數(shù)日連續(xù)工作，或有特級護(hù)理傷員，或在批量傷員集中到達(dá)，或同時收治8～10名以上的傷員時，不能滿足時效救治的需求。(注:一級護(hù)理時間超過1小時，包括:觀察病情30分鐘;護(hù)理記錄10分鐘;皮膚護(hù)理10分鐘;口腔護(hù)理5分鐘;測體溫4分鐘;送飯、便器、藥3分鐘。)

2．1．3 ICU病房救治能力模擬結(jié)果 ICU的救治能力在歷次演練中未能很好地反映。因?yàn)?，重傷員的第一次處置措施和醫(yī)囑主要在手術(shù)室和重傷病房產(chǎn)生，在ICU中難以模擬復(fù)雜的傷情變化和并發(fā)癥，因此相應(yīng)的處置和救治時間也不能準(zhǔn)確產(chǎn)生。目前的演練模擬方法僅能在個別傷員或個別典型傷類中實(shí)現(xiàn)救治全過程模擬，而不能滿足批量傷員救治時每個傷員，尤其是重危傷員的救治全過程的模擬。

按原國家衛(wèi)生部的規(guī)定，ICU配置2個醫(yī)師、3個護(hù)士管1張床。醫(yī)院船按照此規(guī)定執(zhí)行，現(xiàn)有編制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在承擔(dān)艦隊(duì)遂行保障，收治批量重傷員時，如果主要承擔(dān)術(shù)后復(fù)蘇期監(jiān)測任務(wù)，則醫(yī)務(wù)人員可減少一半以上。如果還要承擔(dān)重傷員搶救復(fù)蘇任務(wù)，可在批量傷員到達(dá)時需增加人員，臨時加強(qiáng)配置。

2．2 50例典型傷員首日救治模擬

50例典型傷員雖然首日所需要的操作時間也接近100例的1/2，但醫(yī)務(wù)人員崗位不宜隨之減半。因?yàn)?00例傷員救治時同樣需要展開基本的或必須的組室，因此除了床位減半以外，總的醫(yī)務(wù)人員崗位必然超過1/2。

2．3 200例典型傷員救治模擬

200例典型傷員收治模擬演練，是在第一日收治100例基礎(chǔ)上，第二日再收治100例典型傷員。

2．3．1 醫(yī)師救治能力模擬 與100例傷員首次處置時間相比，除了在重傷病房，200例典型傷員首次處置所需的醫(yī)師操作時間沒有明顯增加，增幅為8%(2 809/3 045)，是對重傷病房之前處置過的較多住院傷員維持治療和傷情變化所產(chǎn)生的診療操作。因此在配屬醫(yī)師有限的情況下，可以100例的抽組方案為基礎(chǔ)，在連續(xù)收治較大批量傷員時，臨時抽調(diào)醫(yī)師重點(diǎn)加強(qiáng)重傷病房。

2．3．2 護(hù)士救護(hù)能力模擬 與100例首日需求時間相比較，200例典型傷員所需的總護(hù)士操作時間增加約7小時，由于新收治量相等，這7小時主要從前100名傷員維持治療中產(chǎn)生，無嚴(yán)格的救治時效要求，增加一個護(hù)理崗位即可，主要加強(qiáng)重傷組或ICU。

2．4 300例典型傷員救治模擬

300例典型傷員收治模擬演練，是在第一日收治100例基礎(chǔ)上，第二日再收治100例典型傷員，第三日收治100例典型傷員。

2．4．1 醫(yī)師救治能力模擬結(jié)果 第三日醫(yī)師工作量與第二日工作量的增幅相比，醫(yī)師救治工作量的增幅明顯加大，達(dá)24%(3 045/3 997)，提示新收容批量傷員的增加，以及原有傷員的繼續(xù)處置，對醫(yī)師工作量的增加影響較大(且尚未包含手術(shù)時間)。

2．4．2 護(hù)士救護(hù)能力模擬結(jié)果 第三日與前兩日的工作量的增幅相比，護(hù)士操作時間的增幅也明顯加大。護(hù)士總的操作時間約增加25%，其中重傷病房增幅60%。該日增加的操作時間可分為兩部分，一部分是第一天和第二天收治的200名傷員的維持治療操作;另一部分主要為第三天新收容傷員的時間。因新收傷員處置有救治時效性要求，60%的操作需要在2小時完成，至少需要在重傷病房或ICU增加3個護(hù)理崗位，其他組室增加1～2個護(hù)理崗位。

2．5 最大批次通過傷員救治模擬

戰(zhàn)時傷員救治能力受諸多因素影響，除了資源流、信息流等，手術(shù)能力、重傷員復(fù)蘇或搶救能力等是限制和調(diào)控救治能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對該關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行模擬。從醫(yī)院船接收救護(hù)直升機(jī)和衛(wèi)生運(yùn)輸船傷員的能力測算，單批次最多接收70名典型傷員。

2．5．1 緊急處置手術(shù)能力 70名典型傷員中，需緊急處置手術(shù)10名，約需450分鐘，40分鐘內(nèi)可全部展開。其余早期治療手術(shù)，包括優(yōu)先處置和常規(guī)處置手術(shù)，可在3～4小時內(nèi)完成。按流水作業(yè)原則，全部展開8個手術(shù)臺至少需12名手術(shù)醫(yī)師。麻醉醫(yī)師應(yīng)盡量多配，因除了麻醉以外，同樣重要的是需要承擔(dān)重傷員搶救復(fù)蘇任務(wù)。但按照目前的人員編配方案，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足救治需求，嚴(yán)重限制傷員救治能力。

2．5．2 ICU緊急處置能力模擬 醫(yī)院船原有設(shè)計(jì)中，ICU功能僅為復(fù)蘇后或手術(shù)后監(jiān)護(hù)，但在實(shí)際模擬操作中出現(xiàn)兩個問題。一是無法充分運(yùn)用其危重傷員的搶救或術(shù)后復(fù)蘇功能，術(shù)后復(fù)蘇傷員和危重傷員大多集中在手術(shù)室甚至是手術(shù)室走廊內(nèi)，無法加快流動;二是ICU的床位數(shù)很難滿足每天超過20例緊急手術(shù)或優(yōu)先手術(shù)傷員的術(shù)后監(jiān)護(hù)任務(wù)。在實(shí)踐中，急需將ICU功能進(jìn)行重新調(diào)整，將ICU與手術(shù)室聯(lián)合組成手術(shù)－復(fù)蘇－監(jiān)護(hù)組室，術(shù)后3小時穩(wěn)定傷員迅速轉(zhuǎn)送重傷病房，加快重傷員的流動，增強(qiáng)危重傷員的處置能力。

3 討論

從主要模擬結(jié)果看，在不改變醫(yī)院船基本條件與醫(yī)務(wù)人員總量的前提下，對醫(yī)院船救治能力進(jìn)行優(yōu)化是有可能性的，可優(yōu)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要集中在以下幾個方面。

3．1 人員專業(yè)及素質(zhì)調(diào)整 衛(wèi)勤演練中，病房尤其是重傷病房需要外科救治經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員，或具備急救經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科人員。此類人員比例的提高，有利于病房傷員救治效率的提高，特別是中級職稱以上、具備較為豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員比例的提高，對于救治能力的提高有較大影響。

3．2 組室功能與救治流程調(diào)整 從模擬演練中ICU功能的調(diào)整及傷病員手術(shù)流程的調(diào)整中，可以看到，醫(yī)院船組室功能的調(diào)整，可以提升組室傷員收治容量，相關(guān)救治流程的調(diào)整可以盡可能減少傷員在組室之間的重復(fù)搬運(yùn)，縮短救治路線，提高救治效率。同時，未來可考慮根據(jù)救治流程進(jìn)行組室布局的調(diào)整，可從更高層面上有效減少救治時間浪費(fèi)。

3．3 信息化水平提升 雖然醫(yī)院船安裝了醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，但多次模擬演練中，仍大多依靠紙質(zhì)記錄，費(fèi)時費(fèi)力，且容易丟失。需要開發(fā)升級符合戰(zhàn)時醫(yī)療救治實(shí)際的電子傷票和電子病歷系統(tǒng)，減少醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的復(fù)雜程度，使之能夠騰出更多時間專注于戰(zhàn)傷救治。

可見，醫(yī)院船醫(yī)療救治能力優(yōu)化可通過模擬演練經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與問題反饋，在人員配備、救治流程、組室功能和信息化建設(shè)方面可不斷改進(jìn)，存在提升空間。

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