羊水栓塞搶救成功1例

鄭德燕，徐 穎

(福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州 350008)

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·案例分析·

羊水栓塞搶救成功1例

鄭德燕，徐 穎△

(福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州 350008)

剖宮產(chǎn)； 羊水栓塞； 搶救

1 病例資料

患者38歲，孕4產(chǎn)1，因“停經(jīng)39+4周，腹部陣痛2 h”于2014年11月27日00：40步行入本科室，孕期定期產(chǎn)檢，診斷“妊娠糖尿病”，飲食控制后血糖控制正常，其余未發(fā)現(xiàn)異常。2014年11月26日23：00開始出現(xiàn)不規(guī)則腹痛，無陰道出血、流液等，體檢結(jié)果：體溫36.5 ℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓138/85 mm Hg，心肺體檢無異常。產(chǎn)檢：腹圍103 cm，宮高36 cm，左枕前位，不規(guī)則宮縮，先露頭，胎心138次/分。陰道檢查結(jié)果：宮口未開，有水囊感，先露于S-3，估計(jì)胎兒體質(zhì)量3.6 kg。入院診斷：(1)妊娠糖尿??；(2)孕4產(chǎn)1，孕39+4周妊娠待產(chǎn)。2014年11月27日01：00開始規(guī)律宮縮，03：30宮口3 cm，先露S-3，胎膜存，宮縮25″/3-4′，強(qiáng)度中，胎心140次/分。05：30宮口仍3 cm，行人工破膜，羊水清，胎心135次/分，06：30宮口開全，先露S+1，胎位LOT，胎心138次/分，孕婦屛氣用力1 h，胎頭無明顯下降，考慮“持續(xù)性枕橫位”繼續(xù)試產(chǎn)母兒風(fēng)險(xiǎn)大，急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，08：24娩健康男嬰1名，胎兒娩出后宮肌注射縮宮素20 U，胎盤胎膜娩出完整，子宮收縮好，術(shù)中出血約400 mL，常規(guī)縫合子宮切口，并行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。08：42準(zhǔn)備腹部縫合時(shí)患者訴胸悶難受，并尖叫一聲，突然心搏驟停、呼吸停止，即停止手術(shù)操作，予心肺復(fù)蘇、氣管插管、重復(fù)靜推腎上腺素各1 mg、地塞米松20 mg靜推抗過敏、罌粟堿60 mg靜推、肝素50 mg快速靜脈注射等，8：52自主心率、呼吸恢復(fù)，探查盆腹腔，子宮切緣見少許滲血，予留置腹腔引流管后遂層關(guān)腹。行鎖骨下靜脈穿刺并抽取下腔靜脈血化驗(yàn)，血涂片見到羊水有形成分。血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(20.89×109/L)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(2.73×1012/L)、血紅蛋白濃度降低(76 g/L)、中性粒細(xì)胞百分比升高(0.933)。凝血功能提示：凝血酶原時(shí)間升高(20.70 s)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高(1.74)、部分凝血酶原時(shí)間升高(61.20 s)、凝血酶時(shí)間升高(40.40 s)、纖維蛋白原濃度降低(0.40 g/L)、D-二聚體濃度升高(20 000.0 ng/mL)。床旁C臂機(jī)(骨科專用)行胸部攝片提示雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，沿肺門周圍分布。見腹部切口滲血、陰道持續(xù)出血，血液不凝，未見明顯尿液，即給予“卡前列素氨丁三醇注射液”宮肌注射，15 min后再次注射1次，并同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、血小板等糾正貧血及凝血功能，快速補(bǔ)液，去甲腎上腺素升血壓，縮宮素促宮縮、呋塞米利尿、頭孢類抗炎等，逐漸腹部切口滲血減少，陰道出血減少，并見凝血塊，尿量逐漸增多，腹腔引流管未見明顯引流液。術(shù)后陰道出血量約3 400 mL，輸紅細(xì)胞懸液13 U，血漿1 400 mL，冷沉淀30 U，血小板1個(gè)治療量，纖維蛋白原2 g，輸液3 000 mL，尿量205 mL，初始紅色，后逐漸淡黃色，清亮。術(shù)中診斷：(1)妊娠糖尿?。?2)孕4產(chǎn)2孕39+5周妊娠剖宮產(chǎn)助娩；(3)單一活胎；(4)羊水栓塞；(5)心搏驟停；(6)產(chǎn)后出血；(7)失血性休克；(8)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。術(shù)后患者仍處于昏迷狀態(tài)，轉(zhuǎn)至ICU予抗感染、補(bǔ)液、高壓氧、針灸等對(duì)癥治療，后各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，腹部切口愈合Ⅱ/甲，2014年12月1日脫離呼吸機(jī)，12月5日蘇醒，12月11日能下床行走，正常說話，12月27日康復(fù)出院，但智力下降、遠(yuǎn)期記憶力部分尚失，近期記憶力較差。

2 討 論

羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，病死率高達(dá)60%以上，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。羊水栓塞發(fā)生率極低，但它是產(chǎn)科最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，搶救需爭(zhēng)分奪秒。羊水栓塞的發(fā)生，通常存在一些誘發(fā)因素，注意臨床操作，盡量避免。通過該病例，總結(jié)如下：(1)該孕婦高齡，經(jīng)產(chǎn)婦(間隔第1胎已22年)，需要加強(qiáng)孕期宣教，定期產(chǎn)檢；(2)具有產(chǎn)科合并癥“妊娠糖尿病”，需控制血糖；(3)本例患者有經(jīng)過陰道試產(chǎn)及人工破膜術(shù)，需注意臨產(chǎn)后產(chǎn)程停滯行人工破膜術(shù)，需要注意破膜時(shí)機(jī)，避免在宮縮期進(jìn)行，破膜前后需提高警惕；(4)本例患者術(shù)中在胎兒娩出后即宮肌注射縮宮素20 U，需要嚴(yán)格掌握縮宮素使用時(shí)機(jī)[2]；(5)醫(yī)生需要熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，該患者癥狀典型，發(fā)生在剖宮產(chǎn)后18 min，早期識(shí)別，按羊水栓塞搶救、積極處理，不宜追求確診而延誤治療；(6)羊水栓塞早期處于高凝狀態(tài)，可給予肝素抗凝治療，抑制DIC，晚期纖溶亢進(jìn)時(shí)，不宜再使用肝素，給予抗纖溶藥物治療，并輸注凝血因子、血小板等[3]；(7)及早行鎖骨下或其他深靜脈置管，抽下腔靜脈血化驗(yàn)同時(shí)，可以快速補(bǔ)液、用藥；(8)如出現(xiàn)無法控制的大出血，宜積極、果斷行子宮切除術(shù)；(9)羊水栓塞經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)，需要繼續(xù)對(duì)癥支持治療，對(duì)于心搏驟停造成的腦部損傷，可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、高壓氧、針灸、康復(fù)鍛煉等治療。

羊水栓塞雖然兇險(xiǎn)，但只要早期識(shí)別、搶救及時(shí)及多學(xué)科的協(xié)助治療，死亡可以避免，康復(fù)指日可待。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：215.

[2]韓再香,黃新梅.在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的影響[J].中外健康文摘，2011,8(4)：61-81.

[3]吳艷霞,孫莉,劉學(xué)軍.羊水栓塞60例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008,24(4):4-6.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.068

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1672-9455(2015)19-2970-01

2015-04-05

2015-07-28)

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