鹽酸米諾環(huán)素軟膏明膠海綿在預(yù)防阻生牙干槽癥中的臨床應(yīng)用

劉文學(xué)，顧金蘭

（南通市第四人民醫(yī)院口腔科，江蘇226005）

干槽癥這一概念最早見(jiàn)于1896年，之后有十多個(gè)相關(guān)術(shù)語(yǔ)，目前最常采用的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)是纖維溶解性牙槽炎（fibrinolytic alveoolitis）[1]。這是一種較嚴(yán)重的拔牙并發(fā)癥，大多發(fā)生在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高低不一，為5%～30%。病因有多種學(xué)說(shuō)，考慮綜合因素所致，預(yù)防意義較大，其中局部處理有積極作用，能達(dá)到事半功倍之效。本院口腔科2009年1月—2014年12月門(mén)診共108例下頜中低位阻生牙拔除后，使用派麗奧吸收性明膠海綿預(yù)防干槽癥，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下頜第三磨牙阻生牙108例中男48例，女60例，年齡20～48歲，平均33.2歲。其中中位阻生68例，低位阻生40例。108例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀(guān)察組兩組各54例，觀(guān)察組男22例，女32例，年齡20～46歲，平均32.8歲，其中中位阻生牙31例，低位阻生牙23例。對(duì)照組男26例，女28例，年齡21～48歲，平均33.6歲，其中中位阻生牙37例，低位阻生牙17例。臨床檢查結(jié)合牙片、下頜骨側(cè)位片或者全景片確認(rèn)阻生牙位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)藥物有過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者。（2）有全身性疾病或者拔牙禁忌證者，如癲癇、精神病，消化道疾?。ㄈ缥笣儯┘案文I功能不全者。（3）妊娠期，哺乳期，更年期婦女。（4）有冠周炎，根尖炎及正在服用抗生素者。（5）下頜第二磨牙缺失或殘根不能行保守治療者。

1.2 材料 吸收性明膠海綿（南京金陵制藥廠(chǎng)），原包裝 6cm×2cm×0.5cm，消毒剪刀剪成 1cm×2cm×0.5cm，在一面用派麗奧注射器涂布軟膏適量，對(duì)折后有藥膏溢出即可。鹽酸米諾環(huán)素軟膏（派麗奧，日本Sunstar株式會(huì)社），安裝專(zhuān)用注射器針頭即可使用。

1.3 方法

1.3.1 拔牙前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前3天常規(guī)潔牙，1%過(guò)氧化氫溶液漱口，每日3次。術(shù)前半小時(shí)口服奧硝唑分散片0.5g，進(jìn)食。

1.3.2 拔牙：用0.5%碘伏常規(guī)消毒口腔內(nèi)及頜面部，鋪無(wú)菌洞巾。2%鹽酸利多卡因5mL加0.1%鹽酸腎上腺素2滴，行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰神經(jīng)阻滯麻醉約4mL，阻生牙頰側(cè)粘膜下注射混合麻藥約1mL，局部麻醉止血效果更佳。常規(guī)切開(kāi)牙齦至骨膜，翻瓣，如牙冠遠(yuǎn)中軟組織有阻力則適當(dāng)延長(zhǎng)切口，遇骨阻力用高速渦輪機(jī)解除，盡量少去骨，多分牙。使用微創(chuàng)牙鋌取根。結(jié)束時(shí)取出碎骨片牙體碎片及不良軟組織，稍大骨片盡量復(fù)位、止血，無(wú)明顯活動(dòng)性出血后用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗牙槽窩，無(wú)明顯泡沫生成時(shí)用生理鹽水沖洗，吸盡。無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)觀(guān)察組將派麗奧明膠海綿折疊后放入牙槽窩，約平牙槽骨上邊緣，手法復(fù)位、縮小牙槽窩，切開(kāi)的瓣膜復(fù)位，不予縫合，咬無(wú)菌棉卷約1小時(shí)。對(duì)照組僅拔牙窩內(nèi)不放派麗奧明膠海綿，其余同觀(guān)察組。

1.3.3 術(shù)后處理：1小時(shí)內(nèi)不吐口水不講話(huà)，2小時(shí)后至2天內(nèi)進(jìn)食冷半流質(zhì)，盡量用健側(cè)牙咀嚼食物，當(dāng)天不刷牙漱口?？诜W硝唑分散片，0.5g，每日2次，連續(xù)5日。術(shù)后第3天、5天復(fù)診，有癥狀加重者隨時(shí)聯(lián)系，及時(shí)就診。

1.4 干槽癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）主訴：拔牙后2～3天出現(xiàn)劇烈疼痛，并可向耳顳部、下頜區(qū)或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛。（2）體格檢查：拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強(qiáng)烈[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后第3天、第5天復(fù)查，觀(guān)察拔牙窩內(nèi)是否有血凝塊機(jī)化良好、有無(wú)脫落，疼痛是否加重。2周后檢查是否有肉芽上皮組織充填牙槽窩內(nèi)。觀(guān)察組無(wú)1例發(fā)生干槽癥，對(duì)照組有4例（7.4%），兩組干槽癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=12.451）。

3 討 論

下頜第三磨牙中低位阻生牙拔除是口腔頜面外科門(mén)診具有一定困難和風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，困難的原因是操作空間小，拔牙阻力大，出血至視野不清等。另外，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，如出血、疼痛，張口受限等，嚴(yán)重者出現(xiàn)干槽癥。所以，預(yù)防干槽癥等并發(fā)癥顯得尤為重要。

干槽癥病因的多種學(xué)說(shuō)如下：（1）感染學(xué)說(shuō)，基于干槽癥實(shí)際上是骨創(chuàng)感染提出的，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是口腔混合感染，尤其強(qiáng)調(diào)厭氧菌感染。所以，術(shù)前潔牙、過(guò)氧化氫溶液漱口和預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中沖洗牙槽窩，術(shù)后用藥是有利于患者的。（2）創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)，許多研究認(rèn)為創(chuàng)傷是干槽癥的主要發(fā)病因素之一，創(chuàng)傷易導(dǎo)致骨組織的感染、血供不良及導(dǎo)致愈合時(shí)纖維蛋白溶解。所以，強(qiáng)調(diào)術(shù)中微創(chuàng)如小切口、盡量少去骨、用微創(chuàng)器械及少縫合等也是出于這方面考慮的，拋棄傳統(tǒng)的敲擊拔牙方法是預(yù)防干槽癥發(fā)生的有效手段之一[2-3]。（3）解剖因素學(xué)說(shuō)，下頜第三磨牙拔出后牙槽窩較大，此處下頜骨骨質(zhì)密，血供差，食物、唾液及細(xì)菌易進(jìn)入牙槽窩，影響愈合。手法復(fù)位牙槽窩，觀(guān)察組用藥物充填牙槽窩也是有利于預(yù)防干槽癥發(fā)生的。（4）纖維蛋白溶解學(xué)說(shuō)，血凝塊中纖維蛋白溶解可造成牙槽窩空虛，出現(xiàn)干槽現(xiàn)象，同時(shí)產(chǎn)生激肽，引起疼痛[1]。很多學(xué)者認(rèn)為感染和創(chuàng)傷是主要原因[4]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者有用碘仿紗條預(yù)防干槽癥取得良好效果的報(bào)道，但是紗條取出時(shí)會(huì)增加患者痛苦，造成二次身體和心理傷害。最近介紹的比較簡(jiǎn)易的方法為牙槽窩內(nèi)植入碘仿海綿（吸收性明膠海綿浸入10%碘仿液，晾干后剪成小塊），使用后干槽癥發(fā)生率為0~1.2%[1]，但是很多醫(yī)院沒(méi)有制劑室，自己制作、消毒和保存也很不方便。派麗奧明膠海綿是消毒好的成品，取材方便，操作簡(jiǎn)單，可現(xiàn)配現(xiàn)用。

派麗奧主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，它是一種局部緩釋的廣譜高效半合成四環(huán)素，99%在組織中吸收[5]。對(duì)多數(shù)病菌如葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌，大腸桿菌、克雷桿菌、腸桿菌等革蘭陰性菌及擬桿菌、梭形桿菌、放線(xiàn)菌厭氧菌都有明顯的抗菌效果。據(jù)報(bào)道，派麗奧能明顯抑制牙周組織中的膠原酶活性水平，從而修復(fù)膠原酶對(duì)牙槽骨的破壞[6]。同時(shí)，它也是一種可以降解的局部控釋藥物，遇水后變硬形成一層薄膜，緩慢釋放藥物成分，并在1周內(nèi)保持較高濃度，持續(xù)發(fā)揮殺菌抑菌濃度[7]；另外，它還具有抵制蛋白水解特性，保護(hù)血凝塊不受細(xì)菌蛋白酶的破壞。最后，國(guó)內(nèi)外的研究顯示全身應(yīng)用抗生素能夠在一定程度上降低干槽癥的發(fā)生率，但全身常規(guī)應(yīng)用抗生素的利弊一直存在爭(zhēng)議[8]，局部應(yīng)用派麗奧減少了全身用藥產(chǎn)生的不良后果。明膠海綿具有纖維多孔泡沫狀結(jié)構(gòu)，能吸收超過(guò)自身多倍重的血液，形成巨大的表面積促進(jìn)局部血小板的凝聚，發(fā)揮止血作用，其賦形保形給派麗奧提供了“支架”，又有填塞作用，可以有效防止食物殘?jiān)?、唾液及?xì)菌進(jìn)入牙槽窩。明膠海綿是天然性水溶性高分子多聚物，組織相容性好，易吸收，不用取出，有效避免了二次傷害。本次研究結(jié)果顯示，在配合多種預(yù)防因素的合力下，派麗奧明膠海綿預(yù)防干槽癥的效果確切，也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，而且取材方便，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格相對(duì)低廉，值得臨床推廣。觀(guān)察組無(wú)1例干槽癥，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，可能與樣本量偏小、病例選擇要求過(guò)高以及觀(guān)察時(shí)間較短有關(guān)，有待進(jìn)一步的臨床研究。

[1]張志愿，俞光巖.口腔頜面外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：132-134.

[2]胡開(kāi)進(jìn).口腔外科門(mén)診手術(shù)操作規(guī)范［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3]胡開(kāi)進(jìn)，楊擎天.微創(chuàng)拔牙理念及技術(shù)操作［J］.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，38（3）：249-252，264.

[4]Henesch CB，Hilton TJ，Biesbrock AR，et al.Preoperative use of 0.12%chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteilies:effcacy and rick factor analysis［J］.Oral Surg OralMed Oral Radiol Endod，1998，85（4）：381-387.

[5]凌厲，王蘭南.局部應(yīng)用派麗奧輔以治療牙周炎的臨床效果評(píng)價(jià)［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2005，25（5）：293-294.

[6]中島光一.水道裕久,江口徹,等.牙周病的抗生素治療1，抗生素的選擇［J］.日本牙周病學(xué)會(huì)會(huì)刊，1987，29（2）：463-464.

[7]王聰，何曉松，黃方連.鹽酸米諾環(huán)素治療慢性牙周炎的療效觀(guān)察［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（12）：753.

[8]唐海闊，侯勁松.淺談牙拔除術(shù)后抗菌藥物的使用［J］.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，41（5）：497-499.