掌側(cè)入路鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折

蔡勇平,文坤樹,高新民

(重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨二科 405200)

?

·臨床研究·

掌側(cè)入路鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折

蔡勇平,文坤樹,高新民

(重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨二科 405200)

目的 觀察掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定方式治療老年人骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析采用掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定方式治療的橈骨遠(yuǎn)端老年骨折患者23例，比較手術(shù)前后掌傾角、尺偏角、橈骨短縮情況以及腕關(guān)節(jié)屈伸活動角度，評價臨床療效。結(jié)果 23例患者均獲隨訪，隨訪時間9～12個月，掌傾角、尺偏角及橈骨短縮的長度均得到明顯改善，腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)15例、良5例、可3例，優(yōu)良率87%。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定方式治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，可以取得滿意的臨床療效。

鎖定鋼板； 橈骨遠(yuǎn)端骨折； 老年人

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3 cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折，為臨床常見骨折類型，其發(fā)病率約占各種骨折的1/6，是急診最常見的骨折之一[1]。隨著社會人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松患者不斷增多，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生也呈逐年增加趨勢[2]。老年人因骨質(zhì)疏松，遭遇外力，易發(fā)生骨折，傷后往往導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)面破裂、塌陷，處理不好，將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。為了盡可能地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，對于不穩(wěn)定的老年人骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，主張早期手術(shù)治療。本院采用掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定方式治療老年人骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院自2009年6月至2011年6月收治的橈骨遠(yuǎn)端老年骨折患者23例，采取經(jīng)掌側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。致傷因素：滑跌致傷18例，車禍傷3例，腕部砸傷2例。其中男10例，女13例；年齡56～78歲，平均61歲；左側(cè)10例，右側(cè)13例；依據(jù)AO骨折分型，B型骨折12例，C型骨折11例；就診時間為傷后1 h至9 d，所有患者均為閉合性損傷。所有患者中合并同側(cè)肱骨骨折1例；無合并血管、神經(jīng)損傷病例；合并糖尿病3例，合并原發(fā)性高血壓9例，合并冠心病6例。

1.2 手術(shù)指征 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折；掌傾角丟失超過15°或負(fù)角(背傾角) ；尺偏角丟失超過15°或負(fù)角；骨折橫向移位大于1 cm，短縮大于5 mm；骨折波及關(guān)節(jié)面；合并骨質(zhì)疏松。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢麻醉或全身麻醉，患肢外展置于手術(shù)附臺上，取腕掌側(cè)縱行皮膚切口，于橈側(cè)腕屈肌和掌長肌之間進(jìn)入，于旋前方肌橈側(cè)止點內(nèi)側(cè)約2 mm處切開旋前方肌，剝離顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折。術(shù)中注意保護(hù)正中神經(jīng)。直視下復(fù)位骨折，盡量恢復(fù)掌側(cè)骨皮質(zhì)完整性、橈骨莖突長度及關(guān)節(jié)面的平整性。必要時可臨時以克氏針固定骨折。復(fù)位骨折后，置入適當(dāng)長度的鎖定鋼板，C臂機透視鋼板位置滿意后，定位器引導(dǎo)下用2～3枚鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，近段可選用普通螺釘或者鎖定螺釘固定。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有明顯的骨質(zhì)缺損，以人工骨填塞。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，消腫、抗骨質(zhì)疏松及促進(jìn)骨折愈合等治療，手術(shù)傷口2周拆線。術(shù)后采用石膏托外固定，6周后拆除石膏托，開始行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。石膏固定期間積極行患肢握拳及肩肘關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉。

1.5 評估方法 術(shù)前、術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月拍片復(fù)查，計量患者掌傾角、尺偏角及橈骨短縮的長度。腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[3]。

2 結(jié) 果

所有23例患者均得到隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10個月。所有患者術(shù)后6周取下石膏行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，未見骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合病例。未出現(xiàn)手術(shù)傷口感染、螺釘脫落、肌腱磨損、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪X線片測得橈骨遠(yuǎn)端掌傾角4°～15°，平均11°，尺偏角15°～26°，平均22°，橈骨無短縮。按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)評定腕關(guān)節(jié)功能活動情況，其中優(yōu)15例、良5例、可3例，優(yōu)良率87%。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在上肢骨折中最為常見[2]，老年人因骨質(zhì)疏松，遭受外力后，骨折更易發(fā)生，傷后往往骨質(zhì)粉碎，造成關(guān)節(jié)面的碎裂和塌陷，導(dǎo)致局部穩(wěn)定性的缺失。處理不當(dāng)，將產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、頑固性關(guān)節(jié)疼痛、腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能受限及握力減退等情況。手法復(fù)位很難恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，并且復(fù)位后骨折再移位的情況時有發(fā)生。

鎖定鋼板內(nèi)固定能夠避免骨質(zhì)疏松所引發(fā)的脫釘與術(shù)后骨折的再移位，鎖定的螺釘與螺釘帽同鋼板的螺紋緊密配合，為兩者的成角穩(wěn)定提供保障，同時也鞏固了骨折解剖復(fù)位與斷端的穩(wěn)定性[4]，對骨質(zhì)的把持力更佳，因此預(yù)期骨折復(fù)位丟失的概率更低[5]。

以往對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，向背側(cè)移位的手術(shù)常選擇背側(cè)入路，向掌側(cè)移位的則多選擇掌側(cè)入路。但背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定時，對伸肌腱及軟組織的干擾比較大，而且拇長伸肌腱可因受到背側(cè)鋼板、螺釘?shù)募と嵌p。掌側(cè)入路手術(shù)損傷相對較小，術(shù)中不影響橈骨遠(yuǎn)端的骨性及腱鞘結(jié)構(gòu)，同時橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)較為平坦，有足夠的空間容納內(nèi)固定物，旋前方肌又可有效阻止屈肌腱及正中神經(jīng)受內(nèi)固定的激惹、磨損。有文獻(xiàn)報道，對于向背側(cè)移位的骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)86.9%[6]。Khamaisy等[7]報道對于背側(cè)粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定同樣可以達(dá)到有效固定。本組23例病例，未出現(xiàn)肌腱磨損、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后，關(guān)節(jié)面下往往有骨缺損，術(shù)后容易造成內(nèi)固定物松動或螺釘切出關(guān)節(jié)面,因此對于骨缺損病例術(shù)中需要植骨，建議行人工骨植入。因為術(shù)中取髂骨植骨，使得手術(shù)時間延遲，并且增加了術(shù)后疼痛。但亦不少學(xué)者認(rèn)為，除非出現(xiàn)巨大的骨缺損腔，或者是內(nèi)固定無法支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，一般不需要植骨。因為一定范圍的骨缺損可以由血腫機化而填充[8-9]。本組患者中有9例患者術(shù)中行植骨，隨訪時未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面再次塌陷。

綜合以上分析，經(jīng)掌側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定可很好地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)和腕關(guān)節(jié)功能，臨床療效滿意，是治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的理想選擇。

[1]趙亮，王寶軍，李亞東，等.尺骨莖突骨折及分型對橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后臨床療效的隨訪研究[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)，2011，21(5):675-680．

[2]Komura S，Yokoi T，Nonomura H，et al．Incidence and characteristics of carpal fractures occurring concurrently with distal radius fractures [J].Hand Surg Am，2012，37(3)：469-476．

[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37．

[4]程千，狄東華，趙建忠．兩種固定方式治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效評價[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(21)：2147-2148．

[5]Yoon A，Grewal R.Management of distal radius fractures from the North American perspective[J].Hand Clin，2012,28(2)：135-144.

[6]齊新文，王兆杰，安榮澤，等.掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)移位骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(22)：3085-3089．

[7]Khamaisy S，Weil YA，Safran O，et al.Outcome of dorsally comminuted versus intact distal radius fracture fixed with volar locking plates[J]．Injury，2011，42(4)：393-396．

[8]張懿，謝慶祥，盧麗芳．鎖定解剖鋼板聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17 (10)：22-24．

[9]Figl M，Weninger P，Liska M，et al．Volar fixed-angle plate osteosynthesis of unstable distal radius fractures:12 months results[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2009，129 (5)：661-669．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.038

A

1672-9455(2015)02-0227-01

2014-05-28

2014-11-13)