急診標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范救護(hù)模式在群體傷病員院內(nèi)救治中的應(yīng)用

壽宇雁，王惠芬，唐 軍

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 急診科，上海200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部）

隨著社會(huì)進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市突發(fā)公共事件的發(fā)生率也逐年增多［1］，由此產(chǎn)生的群體傷現(xiàn)象已越來(lái)越引起人們的重視。雖然各級(jí)醫(yī)院陸續(xù)建立了突發(fā)公共事件群體傷病員的應(yīng)急搶救預(yù)案［2］，但由于群體傷的復(fù)雜性往往超出救護(hù)機(jī)構(gòu)正常的急救處置能力，使得醫(yī)院的衛(wèi)生資源無(wú)法滿(mǎn)足成批突發(fā)傷病員的急救需要，容易出現(xiàn)組織協(xié)調(diào)性差、應(yīng)對(duì)不及時(shí)等各種忙亂現(xiàn)象，甚至影響其他常規(guī)醫(yī)療工作。因此，如何積極有效救護(hù)突發(fā)公共事件中的群體傷病員、提升醫(yī)院整體急救應(yīng)對(duì)能力已成為重要的急診研究課題。我院急診科結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，依據(jù)ISO9000國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，并借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)了基于突發(fā)群體傷病員應(yīng)急搶救的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（standard operation procedures，SOP）文件。SOP能夠以作業(yè)指導(dǎo)書(shū)形式統(tǒng)一材料與設(shè)備、各種護(hù)理操作的步驟和方法，規(guī)范在突發(fā)公共事件群體傷病員搶救中的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和護(hù)理行為，提高護(hù)士的應(yīng)急救護(hù)能力和護(hù)理管理質(zhì)量。現(xiàn)將急診SOP的編寫(xiě)原則、影響因素以及在2011年上?！?27”地鐵突發(fā)事故中的具體實(shí)施情況報(bào)告如下。

1 急診SOP救護(hù)模式

為了便于規(guī)范化管理，基于群體傷病員應(yīng)急搶救的SOP除了具有“科學(xué)、準(zhǔn)確、可行”等技術(shù)性文件的一般要求外，還應(yīng)與急診實(shí)際情況相結(jié)合，體現(xiàn)出群體傷救護(hù)的特點(diǎn)。我們編寫(xiě)的SOP共分7大板塊、63項(xiàng)程序文件，主要包括以下內(nèi)容。

1.1 總則 總則的內(nèi)容有：國(guó)家關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策法規(guī)，醫(yī)院針對(duì)群體傷亡事件的管理制度，急診相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的制定，應(yīng)急預(yù)案的級(jí)別分類(lèi)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的條件，應(yīng)急預(yù)案的演練等。預(yù)案中涉及到的人員、物資、場(chǎng)所等要素具體到類(lèi)別和數(shù)量。

1.2 指揮管理 建立“院級(jí)－應(yīng)急分隊(duì)－醫(yī)護(hù)人員”三級(jí)指揮管理系統(tǒng)。在啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急預(yù)案之后，指揮管理部門(mén)根據(jù)上級(jí)指令與接收到的病員信息，及時(shí)下達(dá)相關(guān)的救護(hù)指令，組織調(diào)撥人員與物資。各應(yīng)急分隊(duì)人員和藥品物資應(yīng)在15min內(nèi)準(zhǔn)備到位，滿(mǎn)足快速機(jī)動(dòng)的保障要求。

1.3 收治準(zhǔn)備 接受到救護(hù)指令，急診科室應(yīng)在30min內(nèi)做好處置傷病員的準(zhǔn)備工作，相關(guān)SOP文件規(guī)定了急診人員與救護(hù)車(chē)輛的對(duì)接方式、急診大廳形成單向就診通道、按照紅黃綠黑的START程序劃分救護(hù)區(qū)域、病員分流與轉(zhuǎn)移、搶救室與ICU的騰空和準(zhǔn)備、呼吸機(jī)等急救設(shè)備的準(zhǔn)備、重癥傷病員的分診、自行來(lái)院的輕癥患者接診等內(nèi)容。

1.4 急診救護(hù) SOP將護(hù)理人員分為預(yù)檢組、急救組、治療組、留觀組和供應(yīng)組。成批病員到達(dá)之后，預(yù)檢組首先登記傷病員基本信息、檢傷、分類(lèi)與處置情況。傷員根據(jù)傷情程度送入相應(yīng)的救治區(qū)域后，休克、昏迷、大出血的患者能得到重點(diǎn)護(hù)理，傷情較輕的患者也可獲得心理護(hù)理。救護(hù)流程清晰，人員分工明確。

1.5 支持系統(tǒng) SOP文件規(guī)定了急救狀態(tài)下的物資監(jiān)控和管理，可根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)和調(diào)整。指揮管理系統(tǒng)協(xié)調(diào)供應(yīng)中心準(zhǔn)備消毒物品，統(tǒng)一調(diào)度輪椅、擔(dān)架、平車(chē)、床旁X線機(jī)和B超機(jī)。檢驗(yàn)科、輸血科、藥劑科和設(shè)備科合理安排工作，確保傷員救治需要。水、電、氧氣、空調(diào)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、尸體處理等后勤保障與協(xié)調(diào)配合也在程序文件中設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)制度。

1.6 患者轉(zhuǎn)移 重癥患者及時(shí)進(jìn)行搶救，手術(shù)患者盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，輕傷員在必要檢查與初步處理之后進(jìn)行分流或出院。相關(guān)信息及患者聯(lián)系方式都需要及時(shí)登記與統(tǒng)計(jì)，上傳給上一級(jí)指揮控制系統(tǒng)。

1.7 信息通訊 有大批傷病員的搶救現(xiàn)場(chǎng)，秩序相對(duì)忙亂，因此做好家屬安撫與心理護(hù)理也是極為重要的工作。SOP文件中規(guī)定可采用閉路電視、無(wú)線廣播和群發(fā)短信等方式，及時(shí)發(fā)布就診指南、救護(hù)指導(dǎo)和患者信息，隔離圍觀人群，配合政府部門(mén)做好患者及家屬的解釋和安撫工作。

2 急診SOP救護(hù)模式的具體應(yīng)用

2011年9月27日14：20，上海地鐵10號(hào)線發(fā)生兩車(chē)追尾事故，我院在事發(fā)3h內(nèi)共集中收治了63名傷員?；颊吣挲g1～83歲，傷情包括顱腦損傷、胸外傷、腹外傷、盆骨和肋骨骨折、四肢骨折、皮膚及軟組織損傷等，其中危重傷員13例，外籍傷員1人。第2天又有5名輕傷患者自行來(lái)院就診。我院15：00接到上級(jí)通知之后，醫(yī)院及急診科立即啟動(dòng)《緊急狀態(tài)下護(hù)理人員資源調(diào)配預(yù)案》，我科按照SOP的各項(xiàng)文件要求有條不紊地開(kāi)展救護(hù)準(zhǔn)備工作。截至當(dāng)晚20：00，除1例孕婦轉(zhuǎn)院外，62例傷員均得到及時(shí)有效救治。其中20人入院（ICU搶救1人，即刻手術(shù)3人，24h內(nèi)手術(shù)9人）、6人留院觀察，36人經(jīng)完善檢查、清創(chuàng)縫合、石膏固定等處理后離院。各分組護(hù)理人員的流程清晰，分工明確，各司其職，相互配合，從而有效提高了救護(hù)效率，國(guó)際通用的輔助檢查率（指預(yù)檢后接受B超、X線和CT檢查的患者比例）、重癥傷員誤診率（經(jīng)輔助檢查后發(fā)現(xiàn)診斷與預(yù)檢診斷不符的比例）、急診科3h內(nèi)騰空的ICU床位數(shù)和住院患者24h內(nèi)手術(shù)率，這4項(xiàng)指標(biāo)分別為60.3%、15.4%、10張和45%（表1），均與國(guó)外文獻(xiàn)［3］報(bào)道的類(lèi)似規(guī)模的群體傷救治效率相仿。此次群體傷救治過(guò)程忙而不亂，對(duì)我院其他正常醫(yī)療工作未造成明顯影響。同時(shí)由于信息公開(kāi)透明、及時(shí)，也產(chǎn)生了較好的社會(huì)宣傳效果。

3 討論

3.1 SOP的概念與國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀 作為ISO9000質(zhì)量管理體系的重要組成部分，SOP以作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的形式描述操作者在生產(chǎn)過(guò)程中的正確操作步驟和應(yīng)遵守的注意事項(xiàng)，是保證生產(chǎn)質(zhì)量的重要技術(shù)文件。SOP具有管理規(guī)范化、流程標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，能夠最大限度降低人為因素的影響，是ISO質(zhì)量體系的具體體現(xiàn)。2001年美國(guó)“911”恐怖襲擊之后，紐約等城市主管部門(mén)逐步將SOP模式應(yīng)用于突發(fā)衛(wèi)生事件所致的群體傷救護(hù)管理［4］。2005年以色列衛(wèi)生部亦發(fā)布了突發(fā)群體傷救護(hù)的SOP綱要，責(zé)成全國(guó)所有的醫(yī)院依據(jù)綱要編寫(xiě)各自的程序文件，并定期考核評(píng)估［5，6］。但類(lèi)似研究在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。

3.2 我院應(yīng)用急診SOP救護(hù)模式的體會(huì) 隨著突發(fā)公共事件的不斷增多，醫(yī)院急診對(duì)群體傷病員的救護(hù)也積累了很多經(jīng)驗(yàn)，包括制定應(yīng)急預(yù)案、一體化流程對(duì)病員進(jìn)行救治等［7，8］。但總體而言，我國(guó)對(duì)成批傷病員的救護(hù)仍處于起步摸索階段，已有的文獻(xiàn)報(bào)道多局限于各自的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與體會(huì)，沒(méi)有固定統(tǒng)一的救護(hù)模式。同時(shí)，為了保證“傷后黃金1h”內(nèi)的有效救治，傷病員往往首先轉(zhuǎn)運(yùn)至鄰近的醫(yī)院，而各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案與救治水平不同，救護(hù)效果也有顯著差別。因此我們借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)踐特點(diǎn)，編寫(xiě)急診SOP程序文件，對(duì)資源配置、傷員預(yù)檢、診斷治療、院內(nèi)協(xié)調(diào)、預(yù)案演練等環(huán)節(jié)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化流程，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理。急診SOP救護(hù)模式能夠使每一個(gè)參加急救的醫(yī)護(hù)人員熟悉流程，明確職責(zé)，強(qiáng)化意識(shí)，而定期情景模擬演練、定期考核、定期分析，則使急救護(hù)理質(zhì)量持續(xù)得以改進(jìn)。在2011年上海地鐵事故群體傷的救治中，急診SOP救護(hù)模式獲得充分應(yīng)用，總體救護(hù)安全有效，管理清晰有序。與國(guó)外類(lèi)似研究［3］比較，我院的各項(xiàng)指標(biāo)均不明顯低于或好于國(guó)外的數(shù)據(jù)，證明了急診SOP是突發(fā)群體傷院內(nèi)救護(hù)的一種有效的管理模式。

3.3 存在的不足 此次上海地鐵突發(fā)事故中傷員數(shù)量雖多，但傷情較為簡(jiǎn)單，嚴(yán)重傷、復(fù)合傷的比例不高，處理措施相對(duì)單一，因此對(duì)醫(yī)院急救資源與物資需要的影響不大。而在制定SOP文件時(shí)，還應(yīng)充分考慮傷情重、難度大的群體傷救護(hù)策略和實(shí)踐演練。只有預(yù)案周全、防范有力，才能有效應(yīng)對(duì)各種意想不到的突發(fā)事件。國(guó)外急診SOP涵蓋了大規(guī)模武器（化學(xué)、生物、放射、爆炸和核輻射）傷害的預(yù)案［5］，并且對(duì)急診室的硬件設(shè)施與基礎(chǔ)建設(shè)也有詳細(xì)的規(guī)定［4，6］，而我們?cè)谶@方面還應(yīng)花較大的人力、物力加以進(jìn)一步的研究。SOP的編寫(xiě)與修訂是一項(xiàng)長(zhǎng)期持續(xù)的工作，我們希望能夠在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，提出新對(duì)策，結(jié)合相關(guān)影響因素，逐步健全各項(xiàng)管理制度，提高急診救護(hù)效率，最終建立一套可以推廣應(yīng)用的、符合我國(guó)城市特點(diǎn)的院內(nèi)群體傷的救護(hù)模式。

［1］樊琨，王雪紅，貴蘋(píng)，等.北京市突發(fā)事件中成批傷病員的特點(diǎn)及救治研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26（9）：698－700.

［2］劉錳鈺，張黎明，薛冰.急診搶救應(yīng)急預(yù)案在成批傷病員救護(hù)中的作用［J］.護(hù)理管理雜志，2005，5（2）：46－48.

［3］Aylwin C J，K?nig T C，Brennan N W，et al.Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents：Analysis of triage，surge，and resource use after the London bombings on July 7，2005［J］.Lancet，2006，368（9554）：2219－2225.

［4］Halpern P，Goldberg S A，Keng J G，et al.Principles of emergency department facility design for optimal management of mass－casualty incidents［J］.Prehosp Disaster Med，2012，27（2）：204－212.

［5］Perry R，W，Lindell M K.Hospital planning for weapons of mass destruction incidents［J］.J Healthc Prot Manage，2007，23（1）：27－39.

［6］Adini B，Goldberg A，Laor D，et al.Factors that may influence the preparation of standards of procedures for dealing with mass casualty incidents［J］.Prehosp Disaster Med，2007，22（3）：175－180.

［7］桂莉，張寶勝，張靜，等.城市成批傷亡事件醫(yī)院救護(hù)模式的回顧性研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：468－470.

［8］卓龍彩，董少良，孔悅，等.一體化應(yīng)急救援模式對(duì)批量燒傷傷員的救護(hù)效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（14）：12－13.