右美托咪定在脊柱腫瘤手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用

雷 鐘，段惠潔，閆 睿，張 冰

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科1、內(nèi)二科2，新疆 烏魯木齊 830011)

右美托咪定在脊柱腫瘤手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用

雷 鐘1，段惠潔2，閆 睿1，張 冰1

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科1、內(nèi)二科2，新疆 烏魯木齊 830011)

目的 探討右美托咪定在脊柱腫瘤手術(shù)中控制性降壓的臨床療效。方法選擇2012年6月至2014年8月在我院擇期在全身麻醉下行椎體腫瘤切除手術(shù)患者50例，采用隨機數(shù)表法隨機分為右美托咪定組(D組)和硝酸甘油組(N組)各25例，兩組患者麻醉后于切皮前約10min開始行控制性降壓，D組輸注右美托咪定，以0.6 μg·kg-1·h-1的起始速度泵注；N組微量泵輸注硝酸甘油，起始劑量為0.5μg·kg-1·min-1，使患者平均動脈壓(MAP)較基礎(chǔ)值下降達30%左右，且保證MAP大于55mmHg。術(shù)中維持麻醉深度指數(shù)(CSI)在40～60之間。記錄手術(shù)時間、麻醉時間、控制性降壓時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中補液量、尿量；基礎(chǔ)值(T0)、控制性降壓前(T1)、控制性降壓后30min(T2)和拔除氣管導(dǎo)管時(T3)心率、血壓；術(shù)中使用麻黃堿進行升壓治療的人數(shù)。結(jié)果術(shù)中兩組患者失血量和輸血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)中D組補液總量、輸注膠體溶液及麻醉期間尿量明顯多于N組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與N組比較，D組控制性降壓30min后心率和拔管時心率、血壓較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中D組有14例，N組有13患者使用麻黃堿治療，治療后平均動脈壓上升的絕對值分別為(14.1±2.3)mmHg和(21.6±5.5)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論右美托咪定用于脊柱腫瘤手術(shù)控制性降壓時，術(shù)中心率及術(shù)后拔管時血壓更平穩(wěn)，術(shù)中需輸注更多的膠體溶液，當(dāng)較嚴(yán)重的低血壓發(fā)生時應(yīng)用麻黃堿升壓的臨床效果欠佳。

右美托咪定；硝酸甘油；脊柱腫瘤手術(shù)；控制性降壓

脊柱腫瘤因手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，創(chuàng)面止血困難，出血量較大，且椎體腫瘤難以做到腫瘤外整體切除，手術(shù)操作部位的出血常被腫瘤細(xì)胞污染，這就使得血液回收技術(shù)在椎體腫瘤手術(shù)中難以開展?？刂菩越祲嚎梢詼p少術(shù)中出血、節(jié)約臨床用血[1]，在椎體腫瘤手術(shù)中有廣泛的應(yīng)用前景。傳統(tǒng)的硝酸酯類藥物控制性降壓時具有起效快、容易調(diào)控、不減低心肌收縮力，并且可以增加心肌血流量，提高心肌的氧供；但其在使用過程中容易出現(xiàn)心動過速、快速耐藥、停藥后易致反跳性高血壓等不良反應(yīng)。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和中樞性抗交感作用[2]，患者表現(xiàn)為血壓、心率下降，并能降低手術(shù)、麻醉應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓、心率[3]，有助于維持心血管功能的穩(wěn)定，部分學(xué)者將其應(yīng)用于控制性降壓中，取得了一定的療效。本研究旨在觀察右美托咪定在脊柱腫瘤手術(shù)中行控制性降壓的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽屬知情同意書，選擇2012年6月至2014年8月在我院擇期行椎體腫瘤切除或聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)患者50例，椎體原發(fā)腫瘤5例，椎體轉(zhuǎn)移瘤35例，骶骨腫瘤7例，原因不明的椎體腫瘤3例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡31～67歲，術(shù)前無冠心病、高血壓、糖尿病等疾?。粺o心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；無肺、肝、腎、腦功能障礙，無凝血功能異常。術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥120 g/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)≥35%，血小板(PLT)≥80×1012/L。采用隨機數(shù)表法隨機分為右美托咪定組(D組)和硝酸甘油組(N組)各25例。

1.2 方法 ①麻醉誘導(dǎo)與維持：所有患者進入手術(shù)室后進行常規(guī)心電監(jiān)護，選擇鎖骨下靜脈穿刺置管，用于術(shù)中輸液、輸血和監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)；行橈動脈穿刺置管，進行有創(chuàng)動脈血壓連續(xù)監(jiān)測。所有患者均采用快速誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管麻醉，麻醉誘導(dǎo)給藥順序為咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。誘導(dǎo)完善后氣管內(nèi)插管，機控呼吸，術(shù)中氧流量為2 L/min，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為(I：E)=1：2.0。術(shù)中行麻醉深度監(jiān)測，麻醉深度指數(shù)(Cerebral state index，CSI)維持在40～60之間，術(shù)中間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨，依據(jù)CSI調(diào)整瑞芬太尼、丙泊酚泵注速度和七氟醚吸入濃度。②降壓方法：所有患者切皮前約10min開始行控制性降壓，D組輸注右美托咪定，以0.6μg·kg-1·h-1的起始速度泵注；N組微量泵輸注硝酸甘油，起始劑量為0.5μg·kg-1·min-1。術(shù)中根據(jù)BP和CVP調(diào)節(jié)注藥速度，使患者MAP較基礎(chǔ)值下降達30%左右，且保證MAP大于55mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中如發(fā)生MAP小于55mmHg、心率小于50次/min，依據(jù)具體情況靜注阿托品0.5 mg/次或麻黃堿6 mg/次對癥處理；當(dāng)心率高于120次/min，靜注艾司洛爾對癥處理。所有患者術(shù)中實際出血量達估計血容量的20%左右時停止控制性降壓。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、麻醉時間、控制性降壓時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中補液量、尿量；基礎(chǔ)值(T0)、控制性降壓前(T1)、控制性降壓后30min(T2)和拔除氣管導(dǎo)管時(T3)心率、血壓；術(shù)中使用麻黃堿進行升壓治療的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者按照研究設(shè)計進行麻醉、手術(shù)和控制性降壓。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間、控制性降壓時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時間(min)控制性降壓時間(min)麻醉時間(min) D組N組t值P值57.5±8.355.2±8.60.9880.32866.7±5.766.4±7.30.1300.897220.4±43.7220.8±46.1 -0.0310.975100.0±32.298.6±31.10.1560.877264.4±49.6274.2±56.2 -0.6540.516

2.2 兩組患者術(shù)中液體出入量比較 術(shù)中兩組患者失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；D組17例、N組20例患者分別接受了輸血治療，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)中D組輸注膠體溶液、補液總量及麻醉期間尿量明顯多于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中液體出入量比較(ml，±s)

表2 兩組患者術(shù)中液體出入量比較(ml，±s)

組別 失血量 輸血量 輸注膠體溶液 補液總量 尿量D組N組t值P值2050±15721816±14540.5460.5872218±14601846±13030.8190.4181800±6771060±4164.6550.0004804±17383662±15922.4230.0191224±446340±949.7070.000

2.3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的血流動力學(xué)比較顯示，在控制性降壓30min后D組心率和拔管時D組心率、血壓較N組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其他時點血流動力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。術(shù)中兩組使用麻黃堿治療的患者分別為D組14例，N組13例，治療后平均動脈壓上升的絕對值分別為(14.1±2.3)mmHg和(21.6±5.5)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo)心率(次/min)組別D組N組T0T1T2T3t值P值平均動脈壓(mmHg)D組N組t值P值72.9±11.674.0±11.4 -0.5420.59097.8±11.298.4±9.0 -0.2220.82565.4±6.366.3±7.1 -0.4630.64581.7±7.784.0±8.5 -1.0090.31862.3±5.570.6±10.1 -3.6280.00167.0±6.464.6±5.31.4740.14781.2±10.389.3±14.0 -2.2720.02872.8±7.499.2±11.3 -9.7690.000

3 討論

椎體腫瘤患者術(shù)中實施控制性降壓可減少術(shù)中出血和輸血，同時減少輸血對機體免疫的影響，有利于術(shù)后恢復(fù)。控制性降壓是在麻醉、手術(shù)過程中使用藥物或麻醉技術(shù)使動脈血壓在一段時間內(nèi)降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少術(shù)區(qū)出血和輸血，改善血流動力學(xué)的方法。本研究選擇右美托咪定與硝酸甘油進行術(shù)中控制性降壓，對比觀察其臨床療效。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有中樞性抗交感和抗焦慮的作用，使用后患者表現(xiàn)為血壓、心率下降，有助于維持心血管功能的穩(wěn)定，應(yīng)用其進行控制性降壓，不會引起反射性的心律加快。在本研究中觀察到D組在T2和T3時心律較N組緩慢；T2時兩組患者血壓均達到理想水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但T3時D組患者平均動脈壓較N組穩(wěn)定，表明右美托咪定可以明顯降低全麻蘇醒拔管時出現(xiàn)的血壓、心率異常升高[4]，可能與右美托咪定的消除半衰期長達120min有關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)兩組分別有14例(D組)、13例(N組)患者術(shù)中因平均動脈壓低于55mmHg而接受麻黃堿治療，但治療后平均動脈壓上升的絕對值分別為(14.1±2.3)mmHg、(21.6±5.5)mmHg(P＜0.05)，其原因可能與右美托咪定在停藥后的一段時間仍可持續(xù)激動α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用有關(guān)；同時右美托咪定還能明顯抑制腎素活性，產(chǎn)生抗交感效應(yīng)[5]，抑制去甲腎上腺素釋放，致血漿中兒茶酚胺的濃度降低[6]，使血壓上升幅度較低。而硝酸甘油停藥后迅速出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象，且對血中兒茶酚胺濃度無影響，這可能是麻黃堿在治療經(jīng)右美托咪定控制性降壓后效果欠佳的主要原因之一。

研究顯示硝酸酯類藥物在降低血壓的同時，反射性的引起心動過速，使得每分心輸出量增加，而不能有效的減少術(shù)中出血；但右美托咪定能較好的降低心率、血壓，使每分心輸出量降低，而發(fā)揮控制性降壓的臨床效果[7-9]。但在本研究中尚未觀察到D組在減少術(shù)中出血方面優(yōu)于N組；兩組患者術(shù)中補液和輸血量總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能說明選擇右美托咪定行控制性降壓能更好的減少術(shù)中出血和輸血。本研究發(fā)現(xiàn)，D組患者術(shù)中為維持循環(huán)的穩(wěn)定需輸注更多液體，膠體溶液需要量也隨之增加，術(shù)后尿量也明顯多于N組，可能與右美托咪定使用后抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活[5，9]，使腎臟對水和鈉離子的重吸收減少所致。

綜上所述，與應(yīng)用硝酸甘油控制性降壓相比，右美托咪定尚不能明顯的減少術(shù)中出血和輸血量，但術(shù)中心率及術(shù)后拔管時血壓更平穩(wěn)，但術(shù)中需輸注更多的膠體溶液，當(dāng)較嚴(yán)重的低血壓發(fā)生時應(yīng)用麻黃堿升壓的臨床效果欠佳。建議針對合并交感系統(tǒng)抑制的患者，術(shù)前已經(jīng)預(yù)判可能存在大量出血可能的手術(shù)中，慎用右美托咪定進行控制性降壓。

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Application of dexmedetomidine in controlled hypotension in spinal tumor surgery.

LEI Zhong1,DUAN Hui-jie2, YAN Rui1,ZHANG Bing1.Department of Anesthesiology1,the Second Department of Internal Medicine2,Tumor Hospital AffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,Xinjiang,CHINA

Objective To investigate the clinical efficacy of dexmedetomidine in controlled hypotension in spinal tumorsurgery.MethodsFiftypatientswhoreceivedspinaltumorsurgerywererandomlydividedintotwogroups(n=25),receiving continuous intravenous infusion of dexmedetomidine(group D,at initial dose of0.6 μg·kg-1·h-1)or sodium nitroglycerin (group N,at initial dose of0.5 μg·kg-1·min-1)to control blood pressure(MAP was decreased by30%of baseline,not less than55mmHg).Two groups of patients received controlled hypotension after anesthesia before skin incision about10min.During the operation,anesthesia cerebral state index(CSI)was kept in40～60.The operation time,anesthesia time,controlled hypotension time,intraoperative blood loss,blood transfusion,total fluid infusion,and urine volume were recorded.The heart rate and blood pressure before anesthesia(T0),before controlled hypotension(T1),after30min controlled hypotension(T2),at tracheal extubation(T3),as well as the number of patients that needed ephedrine treatment were also recorded.ResultsThere were no significant differences between group D and group N in intraoperative blood loss and blood transfusion(P＞0.05).Compared with the group N,group D needs more fluid infusion and colloidal solution,with larger urine volume(P＜0.05).The heart rate in group D was more slowly30min after controlled hypotension,and the heart rate and blood pressure were lower at extubation.Fourteen patients in group D and13 patients in group N received ephedrine for treatment during operation,and the absolute value of increase in mean arterial blood pressure were(14.1±2.3)mmHg and(21.6±5.5)mmHg,respectively(P＜0.05).ConclusionUsing dexmedetomidine for controlled hypotension in spinal tumor surgery,the heart rates are more stable in the operation and blood pressure are more stable at extubation,but more colloidal solution is needed.Ephedrine should be applied when severe hypotension occurs.

Dexmedetomidine;Nitroglycerin;Spinal tumor surgery;Controlled Hypotension

R739.42

A

1003—6350（2015）16—2382—03

2014-12-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0859

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金（編號：XJC201281）

張 冰。E-mail：yutianjinzhong@126.com