胰管結(jié)石癥診治進(jìn)展*

金巍巍 牟一平** 盧毅

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科，浙江大學(xué)微創(chuàng)外科研究所 杭州 310016; 2.浙江省人民醫(yī)院普外科，杭州 310014）

胰管結(jié)石是由各種原因引起的胰腺結(jié)構(gòu)及內(nèi)外分泌功能改變，導(dǎo)致碳酸鈣或蛋白質(zhì)沉淀在胰管進(jìn)而形成礦石或蛋白栓。胰管結(jié)石阻塞胰管會引起胰管內(nèi)高壓、腹痛或胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙，即為胰管結(jié)石癥。

胰管結(jié)石癥發(fā)病率較低，人群總發(fā)病率不足1%，男性較女性多，其病因和發(fā)病機制尚不清楚，可能與酗酒、膽道疾病、胰腺本身疾病、年齡、高鈣血癥等相關(guān)，基因突變、自身免疫性疾病、膽道或胰管的寄生蟲病也可能與其相關(guān)。據(jù)報道，50%~90%的胰管結(jié)石癥患者伴有慢性胰腺炎[1]，且兩者可互為病因。此外，結(jié)石長期刺激胰管上皮細(xì)胞，可致胰管上皮發(fā)生不典型增生、化生，甚至癌變。胰管結(jié)石癥合并胰腺癌的發(fā)生率達(dá)5.3%~10.0%[2]。有學(xué)者認(rèn)為，胰管結(jié)石是胰腺癌的癌前病變，并提出“慢性胰腺炎-胰管結(jié)石-胰腺癌”的理論[3]。

胰管結(jié)石癥無特異的臨床表現(xiàn)，結(jié)石阻塞胰管、胰液引流不暢可使胰管內(nèi)壓力高達(dá)40 cmH2O（正常15 cmH2O)，表現(xiàn)為慢性腹痛；胰腺外分泌功能不足會導(dǎo)致消化不良、脂肪瀉、體重減輕等；若胰管結(jié)石長期阻塞胰管，致胰島細(xì)胞受損，會出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，表現(xiàn)為糖尿?。蝗绻Y(jié)石處于膽胰匯合部，還可出現(xiàn)梗阻性黃疸。

由于胰管結(jié)石癥缺乏特異性癥狀，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。腹部B超是最常用的檢查，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，可多次重復(fù)，但B超容易受氣體干擾，且難以鑒別胰管結(jié)石與胰腺鈣化。CT檢查不受氣體干擾，可彌補B超不足，CT可顯示胰腺形態(tài)、胰管結(jié)石的位置、胰管擴張或狹窄情況及其與周圍組織的關(guān)系，具有較高的特異度和敏感度，但陰性結(jié)石不顯影，可能出現(xiàn)假陰性。磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）可顯示胰管大小、行程和結(jié)石分布情況，診斷準(zhǔn)確率高，可指導(dǎo)選擇手術(shù)方式，且無創(chuàng)，已成為診斷胰管結(jié)石癥的金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報道，MRCP對胰管結(jié)石癥診斷的敏感度為87%~90%，特異度為94%[4-5]。內(nèi)鏡逆行膽胰管 造 影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）診斷敏感度高達(dá)90%[5]，但為有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥率，目前主要用于治療，基本上不用于診斷。內(nèi)鏡超聲不僅能觀察胰腺形態(tài)，判斷有無結(jié)石，還可通過超聲引導(dǎo)穿刺，獲取組織行病理診斷，有助于與胰腺癌的鑒別診斷。但超聲內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷性，技術(shù)要求高。胰管結(jié)石癥的診斷可首選MRCP檢查，同時行增強CT或內(nèi)鏡超聲檢查有助于排除胰腺癌。

胰管結(jié)石癥的治療原則為“取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”。其治療方法包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和微創(chuàng)治療等。內(nèi)科保守治療主要針對患者的疼痛或胰腺內(nèi)、外分泌功能不足，無法去除原發(fā)病灶，難以達(dá)到根治效果，其療效僅為31%[6]。

胰管結(jié)石癥的傳統(tǒng)外科手術(shù)主要有兩大類，一類為胰管引流減壓術(shù)，即胰管切開取石、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合；另一類為胰腺部分切除術(shù)，如胰頭十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)等。胰管切開取石、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)是將胰管縱向切開，取盡結(jié)石，解除梗阻，使胰管得到充分引流，同時最大限度保留胰腺實質(zhì)，從而保存胰腺的內(nèi)、外分泌功能，適用于胰體部主胰管結(jié)石或全胰都有結(jié)石而易取出的患者[7]，但不適用于有胰頭包塊、分支胰管結(jié)石而主胰管擴張不明顯的患者[8]。文獻(xiàn)報道胰管切開取石、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合對疼痛的近期緩解率達(dá)89%，但遠(yuǎn)期緩解率不理想，術(shù)后3~5年疼痛復(fù)發(fā)率為30%[9]。胰腺部分切除術(shù)是根據(jù)胰管結(jié)石部位不同選擇不同部位胰腺切除。因此，有學(xué)者主張根據(jù)胰管結(jié)石發(fā)生部位將胰管結(jié)石分型，以此指導(dǎo)胰管結(jié)石的外科手術(shù)方式[10]。值得強調(diào)的是，在胰管結(jié)石癥術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的胰腺占位病變而不能排除惡變時，應(yīng)按胰腺腫瘤處理，行胰頭十二指腸切除術(shù)，或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。

近年來，隨著內(nèi)鏡、體外沖擊波碎石和腹腔鏡等新技術(shù)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)外科走向微創(chuàng)外科，這些技術(shù)也可用于胰管結(jié)石癥的治療，其中內(nèi)鏡治療有效率達(dá)50%[6]，但具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡治療只適合結(jié)石位于胰頭或胰體、結(jié)石≤3枚、直徑≤10 mm的患者[11]。若結(jié)石位于主胰管，且直徑較小，內(nèi)鏡治療成功率較高[12]。若結(jié)石位于分支胰管，內(nèi)鏡治療非常困難，不建議采用[13]。對于結(jié)石較多伴胰管狹窄患者，一般也不建議行內(nèi)鏡治療[14]。

體外沖擊波碎石治療的適應(yīng)證較內(nèi)鏡治療更廣，因其可將較大的結(jié)石破碎，然后再在內(nèi)鏡下取石。因此，體外沖擊波碎石聯(lián)合內(nèi)鏡取石不僅可提高取石成功率，還適用于副胰管或分支胰管的取石[15]。有報道提示兩者聯(lián)合，癥狀緩解率可達(dá)88.2%，完全緩解率可達(dá)58.8%[16]。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會建議對直徑≥5 mm的主胰管結(jié)石，先采用體外沖擊波碎石，再進(jìn)行內(nèi)鏡取石[17]。當(dāng)然，對于有起搏器、除顫器或動脈瘤、易出血患者，不建議采用體外震波碎石。另外，上述兩種治療方法均有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率和癥狀復(fù)發(fā)率。

內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和碎石儀器的改進(jìn)，使越來越多的胰管結(jié)石癥患者不選擇外科手術(shù)治療。但外科手術(shù)仍為治療胰管結(jié)石癥不可取代的重要手段，尤其對于內(nèi)鏡取石失敗、頑固性疼痛、疑有癌變、有難治性胰管狹窄、伴假性囊腫、頑固性胰腺內(nèi)漏等患者[18]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下列情況需進(jìn)行外科手術(shù)[19]：內(nèi)鏡及體外碎石治療效果不佳或禁忌患者；胰管結(jié)石廣泛位于胰頭、體、尾部；合并胰管多發(fā)性狹窄、胰頭部腫塊、胰性腹水、胰腺假性囊腫或懷疑有癌變者。

腹腔鏡手術(shù)以其切口小而視野清、患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，深受患者和醫(yī)護(hù)人員的歡迎。超聲刀和腔鏡切割閉合器等器械的發(fā)展，使腹腔鏡手術(shù)已從膽囊和脾臟切除，拓展到胃腸道腫瘤根治性切除和肝臟等富血供臟器的部分切除。對胰管結(jié)石癥而言，腹腔鏡胰管切開取石、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)[20]、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)[21]、腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)[22]、甚至腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)[23]等也逐漸成熟。微創(chuàng)手術(shù)不僅切口小，而且解剖更精細(xì)，手術(shù)質(zhì)量更高，可實現(xiàn)“內(nèi)在微創(chuàng)”，相信這是胰管結(jié)石癥外科治療的發(fā)展方向。

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