當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式探討

龔岱辰，羅貽琳

（安徽大學(xué) 社會(huì)與政治學(xué)院，安徽 合肥 230601）

改革開放以來，大量的農(nóng)村務(wù)工人員進(jìn)入城市，形成了龐大的農(nóng)民工群體，他們廣泛參與著我國(guó)的工業(yè)化和城市化建設(shè)，為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)的完善做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。關(guān)注廣大農(nóng)民工的健康醫(yī)療，既是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和社會(huì)和諧的必要政策，更是對(duì)農(nóng)民工損害自身健康為代價(jià)換取的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，是對(duì)他們基本權(quán)益的保護(hù)，是維護(hù)社會(huì)公平正義的重要措施。

一、當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式分析

農(nóng)民工，指的是同時(shí)擁有農(nóng)民與工人身份的勞動(dòng)者，其特征是持有農(nóng)村戶口但在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作，同時(shí)并沒有放棄農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)，以務(wù)工為主要謀生手段。[1]

2006年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出各地采取建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的醫(yī)療保障問題。[2]《意見》同時(shí)指出：有條件的地方，可以直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，農(nóng)民工也可以自愿選擇參加原籍的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。

從關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)政策性文件中都可以看出，國(guó)家對(duì)于農(nóng)民工的醫(yī)療問題是鼓勵(lì)各地可以根據(jù)實(shí)際情況采取不同的、多樣的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。根據(jù)目前各地的實(shí)行制度和模式來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)與當(dāng)?shù)氐钠渌鐣?huì)保險(xiǎn)有著不同的關(guān)系，或依附或隸屬，所以從他們的關(guān)系角度入手，可以將各地的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要分為綜合保險(xiǎn)模式、單獨(dú)保險(xiǎn)模式和混合保險(xiǎn)模式三類。[3]

（一）綜合模式

該模式是農(nóng)民工在工作地參加醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)。這一模式的代表性實(shí)施地區(qū)有上海、成都。2002年，上海市發(fā)布了《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》，2004年該《辦法》在修訂后又重新發(fā)布，涵蓋了工傷、養(yǎng)老和住院保險(xiǎn)三類保險(xiǎn)。成都市2003年發(fā)布了《非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》，涵蓋范圍與上海市《辦法》類似。

綜合模式的優(yōu)勢(shì)在于，它是我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，首度將工傷、養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)等整合在一起，并統(tǒng)一管理、籌款并支付。2008年上海市的農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)到383.8萬人，其中76.6%的是非上海戶籍人口。[4]可以說，這種綜合模式的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度針對(duì)農(nóng)民工群體，單獨(dú)創(chuàng)立保險(xiǎn)模式，一保三項(xiàng)，對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)保險(xiǎn)有比較好的針對(duì)性。

（二）單獨(dú)模式

單獨(dú)模式主要為大病或住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是一種農(nóng)民工在工作地參加當(dāng)?shù)氐娜肆Y源和社會(huì)保障部門專門為農(nóng)民工設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。包括北京在內(nèi)的大部分城市地區(qū)都實(shí)行這一種農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。北京市2004年發(fā)布了《外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。實(shí)行單獨(dú)模式的大部分城市的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策出臺(tái)都是在《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》頒布之后，雖然各地情況不同，但總體差異并不大，政策制度都較為接近。

單獨(dú)模式主要的特征就是農(nóng)民工不可參加城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)是單獨(dú)的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，繳費(fèi)由用人單位來承擔(dān)。相對(duì)于綜合模式，單獨(dú)模式操作相對(duì)來說比較簡(jiǎn)單，相關(guān)的政府部門可以為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立設(shè)置基金賬戶，以便實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?。

（三）混合模式

混合模式的醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)不同類型的農(nóng)民工實(shí)施不同的保險(xiǎn)制度，對(duì)于工作穩(wěn)定的農(nóng)民工，讓他們參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；而對(duì)于流動(dòng)性強(qiáng)的農(nóng)民工群體，讓他們參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。這種混合型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是充分考慮了農(nóng)民工的工作特性而設(shè)立的。實(shí)施混合型醫(yī)療保險(xiǎn)的代表性城市有南京、深圳等。

南京市2006年開始要求農(nóng)民工用工單位對(duì)與其有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，按照《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助。而用人單位和個(gè)體工商戶短期雇用農(nóng)民工的，應(yīng)當(dāng)繳費(fèi)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位按月繳納。

由此可見，混合型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)勢(shì)在于考慮到農(nóng)民工群體的特殊性，同時(shí)也破除了綜合模式和單獨(dú)模式中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)戶籍的依賴關(guān)系。

二、當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及原因

人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)顯示，目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在10%左右。[5]以農(nóng)民工聚集較多的浙江省為例，在2006至2007年度，農(nóng)民工的人數(shù)占全省常住人口的24.5%，占全省從業(yè)人員的39.5%。[6]在龐大的農(nóng)民工群體中，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)最大的來源是農(nóng)民工自身，高達(dá)75.28%，只有8.17%的人享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，9.7%由農(nóng)村合作醫(yī)療承擔(dān)，2.55%由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付。[7]

（一）農(nóng)民工收入與參保費(fèi)用的沖突

我國(guó)當(dāng)前的農(nóng)民工收入水平仍然較低，家庭負(fù)擔(dān)重，其微薄的收入除了日常開銷之外，還要用于贍養(yǎng)家中長(zhǎng)輩和下一代教育，難以積攢積蓄，更無法顧及自身的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用對(duì)于生活并不富裕的農(nóng)民工來說，也是一筆較大的開支。醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)的設(shè)置給農(nóng)民工參保帶來一定的壓力，尤其對(duì)于工作流動(dòng)相強(qiáng)的農(nóng)民工群體而言，無法簽訂固定的勞動(dòng)合同，他們?nèi)鄙俜€(wěn)定的收入來源，物價(jià)又使日常的花費(fèi)居高不下，如果長(zhǎng)期繳納保險(xiǎn)金，眼前的開銷進(jìn)一步加大，農(nóng)民工的參保積極性很低，不能也不愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)醫(yī)療資源供需問題

農(nóng)民工的適用工作類型一般都較為艱苦，具有一定危險(xiǎn)性，且大量消耗體力。這使得農(nóng)民工群體普遍對(duì)醫(yī)療資源的需求較大，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能為他們提供的醫(yī)療資源相當(dāng)有限。一方面，由于農(nóng)民工自身知識(shí)水平和經(jīng)濟(jì)水平的限制，農(nóng)民工往往不知如何解決醫(yī)療問題，支付能力低更嚴(yán)重阻礙了他們購(gòu)買必要的醫(yī)療服務(wù)和資源。另一方面，對(duì)農(nóng)民工的歧視廣泛存在，從制度政策到現(xiàn)實(shí)生活，農(nóng)民工在城市中與城鎮(zhèn)居民的待遇一直都是不平等的，自然而然，農(nóng)民工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也面對(duì)著不公平的歧視性待遇，農(nóng)民工的醫(yī)療保障非常缺乏。

（三）農(nóng)民工群體流動(dòng)性與固定制度的矛盾

農(nóng)民工群體一個(gè)重要的特征是流動(dòng)性強(qiáng)，群體本身的形成就是源于人口的流動(dòng)。農(nóng)民工醫(yī)療制度安排并沒有在一定程度上實(shí)現(xiàn)制度層面的統(tǒng)一，農(nóng)村與城市之間、城市與城市之間的醫(yī)療保障制度有著不同的政策規(guī)定，也缺少一定的銜接。工作地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民而言門檻高，制度不靈活，參保積極性低；而戶籍地的新農(nóng)合又不能及時(shí)解決農(nóng)民工在工作地的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障制度剛剛起步，統(tǒng)籌層次較低，覆蓋面小，共濟(jì)性差，保障水平低，難以滿足農(nóng)民工要求。[8]當(dāng)前的醫(yī)療保障制度都是相對(duì)固定的，固定的制度、繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)，與頻繁更換工作和工作地的農(nóng)民工之間有一定的矛盾，難以解決農(nóng)民工群體的差異性要求。

三、對(duì)完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

作為一個(gè)規(guī)模龐大的群體，農(nóng)民工群體成員之間差異明顯，層次不同，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也有很大差異。收入與保險(xiǎn)費(fèi)的矛盾、醫(yī)療需求與供給的矛盾廣泛存在于我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)階層較低的社會(huì)群體中，并不能作為代表農(nóng)民工醫(yī)療問題的典型性問題。而農(nóng)民工醫(yī)療矛盾具有非常顯著的區(qū)別性的問題，就是農(nóng)民工群體構(gòu)成復(fù)雜、流動(dòng)性太強(qiáng)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)難以大規(guī)模覆蓋。主要針對(duì)農(nóng)民工群體這一特性，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)模式還需要加以完善。可以根據(jù)農(nóng)民工的流動(dòng)程度不同，制定相對(duì)應(yīng)的福利政策，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠最大程度影響到廣大的農(nóng)民工。

由于流動(dòng)性和市民化程度的差異，可以將農(nóng)民工區(qū)別為完全市民化且流動(dòng)性低的、一定程度市民化但流動(dòng)性強(qiáng)的以及市民化低且流動(dòng)模式較固定的。根據(jù)類型的不同，可以有針對(duì)性地提出建議，為不同類型的農(nóng)民工群體提供不同模式的醫(yī)療保險(xiǎn)措施，進(jìn)一步完善當(dāng)前的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

(一)完全市民化且流動(dòng)性低

這一類的農(nóng)民工，已經(jīng)在城鎮(zhèn)生活了一定時(shí)間，一般而言，都在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作地有著固定的住所和工作，也有較為穩(wěn)定的收入來源。大部分在工作地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定居，有長(zhǎng)輩和子女一同在同一地生活，幾乎沒有返鄉(xiāng)的可能，除了戶籍之外，幾乎與城鎮(zhèn)居民沒有什么區(qū)別。

很明顯，對(duì)于這一類的農(nóng)民工，完全可以納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的模式中，實(shí)施與城鎮(zhèn)職工相同的社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。個(gè)人賬戶主要用于一般醫(yī)療消費(fèi)，沒有超過一定比例的不足由個(gè)人承擔(dān)；如果發(fā)生大病住院，由社會(huì)統(tǒng)籌承擔(dān)大部分費(fèi)用，其余個(gè)人承擔(dān)。同時(shí)由于農(nóng)民工自身經(jīng)濟(jì)條件有限，可以對(duì)于個(gè)別特殊情況增加一定的補(bǔ)助。

(二)一定程度市民化但流動(dòng)性強(qiáng)

這一類的農(nóng)民工常年生活工作在城鎮(zhèn)中，但是定居時(shí)間短，經(jīng)常在不同城鎮(zhèn)之間流動(dòng)，當(dāng)前返鄉(xiāng)的可能性很小，但是也不會(huì)固定在某個(gè)城鎮(zhèn)定居工作。他們沒有較為穩(wěn)定的工作和收入來源，常常間斷性地更換工作，將來有可能成為城鎮(zhèn)的產(chǎn)業(yè)工人，但是將來也有可能因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)等原因會(huì)返鄉(xiāng)。

由于流動(dòng)性太強(qiáng)，且定居時(shí)間短，難以將這一類農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系。目前來看，較為合適的方法就是納入新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，同時(shí)在工作地輔以一定的商業(yè)保險(xiǎn)。這樣他們既能在原屬地，也能在工作地得到一定的醫(yī)療保障。這一方式面臨的問題就是農(nóng)民工的收入可能難以參加商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)。針對(duì)這一可能出現(xiàn)的問題，政府可以適當(dāng)補(bǔ)助農(nóng)民工在工作地的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證他們能夠得到一定的醫(yī)療保障。

(三)市民化較低且流動(dòng)固定

有部分的農(nóng)民工會(huì)間斷性流動(dòng)在城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間，農(nóng)忙回鄉(xiāng)，農(nóng)閑入城，務(wù)工務(wù)農(nóng)并重，或者以農(nóng)業(yè)為主，以務(wù)工為輔。他們不會(huì)在城鎮(zhèn)定居，但也不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間居住在農(nóng)村。雖然流動(dòng)方式和時(shí)間都有一定的規(guī)律可循，一定程度上是固定的，但是他們一直保持流動(dòng)不停，流動(dòng)方式固定但流動(dòng)頻繁。

這類農(nóng)民工收入有限，明顯不適合納入新農(nóng)合，但同時(shí)也無法納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。因?yàn)榱鲃?dòng)頻繁且經(jīng)濟(jì)條件有限，可以單獨(dú)為他們建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶。即在國(guó)家層面上為他們建立帶有一定強(qiáng)制性的福利保障儲(chǔ)蓄賬戶，無論在何地生活，在何處工作，都必須進(jìn)入這個(gè)社會(huì)保障儲(chǔ)蓄賬戶，形成終身制的社會(huì)保障儲(chǔ)蓄體系。賬戶資金由政府、用人單位和農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成，由賬戶所有人持有，可隨持有者流動(dòng)。但這一對(duì)策對(duì)于相關(guān)工作部門和各地之間的工作銜接要求很高，相關(guān)的政府部門，如公安戶籍部門和社會(huì)保障部門，以及各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和銀行等，都必須在全國(guó)范圍內(nèi)形成一個(gè)有效的信息網(wǎng)絡(luò)和工作銜接網(wǎng)絡(luò)。各城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間也要做好工作銜接，保證當(dāng)農(nóng)民工由一地流動(dòng)向另一地時(shí)，能夠及時(shí)將個(gè)人賬戶帶入新的地區(qū)，保證社會(huì)保障權(quán)益。

綜上所述，農(nóng)民工群體龐大，內(nèi)部構(gòu)成復(fù)雜，情況復(fù)雜。我國(guó)各地情況不同，受限于基本的人口戶籍管理制度，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文從農(nóng)民工自身的特征入手，針對(duì)不同類型的農(nóng)民工提出不同的建議。但現(xiàn)實(shí)中農(nóng)民工群體也不只有文中分析的三種類型，各城鎮(zhèn)中農(nóng)民工群體內(nèi)部情況也很復(fù)雜，同時(shí)面臨現(xiàn)實(shí)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例等問題，要進(jìn)一步完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，仍然有很多路要走，有很多問題需要解決。

[1]鄭功成.農(nóng)民工的權(quán)益與社會(huì)保障[J].中國(guó)黨政社會(huì)論壇，2002，（8）：22-24.

[2]國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見[N].人民日?qǐng)?bào),2006-03-28.

[3][4]趙大海.我國(guó)城市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向與路徑選擇[J].學(xué)術(shù)交流,2010，(2):143，144.

[5]國(guó)務(wù)院研究室課題組.中國(guó)農(nóng)民工調(diào)研報(bào)告[A].總報(bào)告起草組.中國(guó)農(nóng)民工問題研究報(bào)告[C].北京:言實(shí)出版社,2006.

[6]楊建華.2006-2007年浙江社會(huì)發(fā)展形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)總報(bào)告.2007年浙江發(fā)展報(bào)告（社會(huì)卷）[M].杭州:杭州出版社,2006.

[7]曹春燕,魏晉才.農(nóng)民工醫(yī)療保障的困境與出路探究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008（4）:79-80.

[8]周綠林,李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2006.238-239.