手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)治療三踝骨折40例療效觀察※

張立平 張 戈 陳 軍 王 瑩 馬彩娟 李亞東 呂 松 王崇碩

(河北省唐山市第三人民醫(yī)院骨科，河北 唐山 063105)

三踝骨折在骨科中屬常見病，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。臨床中對于三踝骨折治療要求較高，傳統(tǒng)切開復(fù)位治療由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，導(dǎo)致臨床總體效果并不是很理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用到臨床骨科外科手術(shù)中，因其創(chuàng)傷較小、出血量較少、術(shù)后恢復(fù)較快，故有較廣泛的應(yīng)用前景［1］。2008－09—2010－02，我們應(yīng)用手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)治療三踝骨折40例，并與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院骨科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男20例，女20例;年齡21～58歲，平均(36.8±1.2)歲;骨折部位:左側(cè)22例，右側(cè)18例;骨折原因:車禍傷12例，高處墜落傷10例，扭傷7例，重物砸傷11例;Lauge－Hansen分型［2］:旋前外展型 11 例，旋前外旋型11例，旋后內(nèi)收型9例，旋后外旋型9例。對照組40例，男21例，女19例;年齡20～60歲，平均(37.2±1.3)歲;骨折部位:左側(cè)20例，右側(cè)20例;骨折原因:車禍傷13例，高處墜落傷11例，扭傷6例，重物砸傷10例;Lauge－Hansen分型:旋前外展型12例，旋前外旋型10例，旋后內(nèi)收型8例，旋后外旋型10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》［3］中三踝骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，患者采取連續(xù)硬膜外麻醉處理，并采取內(nèi)外踝兩側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)，并進(jìn)行切開骨折復(fù)位處理。同時(shí)，采取鋼板進(jìn)行固定處理，并在術(shù)后2周待傷口愈合后進(jìn)行拆線處理，并有效的依據(jù)骨折固定情況予石膏制動(dòng)4～6周，并在6個(gè)月后進(jìn)行去除內(nèi)固定［4］。

1.3.2 治療組 采取手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)治療，采取連續(xù)硬膜外麻醉處理，并先對患者行手法復(fù)位，有效地糾正距骨脫位，從而有效地使踝關(guān)節(jié)骨折和脫位復(fù)位。對于不能夠達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位的，至少能夠使距骨復(fù)位，且踝關(guān)節(jié)需要達(dá)到功能復(fù)位。有效地依據(jù)骨折的分型進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，并在C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行骨折解剖復(fù)位處理。同時(shí)，后踝采取小切口克式針和松質(zhì)骨螺釘固定處理，外踝采取克式針和鎖定加壓鋼板固定處理，內(nèi)踝采取前外側(cè)弧形小切口克式針和松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定處理。最后，在術(shù)后經(jīng)過X線檢查對骨折固定進(jìn)行證實(shí)，從而達(dá)到有效解剖復(fù)位效果［5］。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效;②手術(shù)時(shí)間;③術(shù)中出血量;④骨折愈合時(shí)間;⑤并發(fā)癥發(fā)生情況［6］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):治療后患者能夠正常行走，且無腫痛，踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈活動(dòng)度達(dá)到75.0%以上，同時(shí)，旋前到旋后范圍在0°～10°，且 X線顯示骨折解剖復(fù)位和愈合;良:治療后患者能夠正常行走，踝周圍出現(xiàn)輕度腫脹，行走時(shí)偶爾出現(xiàn)輕微疼痛，同時(shí)，踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈活動(dòng)度達(dá)50.0%～75.0%，且X線顯示骨折解剖復(fù)位和愈合;可:治療后患者在行走時(shí)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，存在乏力感覺，并在休息片刻后癥狀緩解，同時(shí)，X線檢查踝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)輕度炎癥，部分活動(dòng)受限;差:治療后患者在行走時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，且需要進(jìn)一步治療，不能夠進(jìn)行重體力工作，踝周圍出現(xiàn)腫脹情況，踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈活動(dòng)度在30.0%以下，且X線檢查踝間隙出現(xiàn)變窄和外踝出現(xiàn)上移情況［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較 見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較 ±s

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較 ±s

與對照組比較，*P＜0.05

組 別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 骨折愈合時(shí)間(月)治療組 40 62.1±21.0* 27.4±10.4* 3.6±0.8*對照組40 98.4±23.4 92.2±22.7 4.2±1.0

由表2可見，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均低于對照組(P＜0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組治療過程中發(fā)生血腫和傷口感染及骨不連1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.5%(1/40);對照組治療過程中發(fā)生切開感染1例，骨折愈合緩慢1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.0%(2/40)。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

三踝骨折主要是內(nèi)踝、外踝和后踝同時(shí)發(fā)生不同程度骨折或骨裂，嚴(yán)重地影響患者身體健康。該部位骨折相對比較復(fù)雜，經(jīng)常需要內(nèi)固定處理，尤其是后踝骨折復(fù)位比較困難，傳統(tǒng)治療中認(rèn)為如果后踝骨折塊累計(jì)超過25% ～30%，關(guān)節(jié)面移位＞2 mm時(shí)，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。當(dāng)后踝骨折塊≥關(guān)節(jié)面10%即可需要復(fù)位固定，否則會(huì)使關(guān)節(jié)內(nèi)原有接觸應(yīng)力發(fā)生改變，而發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，因創(chuàng)傷較大，出血量多，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受力降低［8］。

隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，這種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且臨床并發(fā)癥也較少。相關(guān)資料也顯示，微創(chuàng)手術(shù)對促進(jìn)骨折患者術(shù)后恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢。三踝骨折患者采取手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)療效較好，能夠提高臨床優(yōu)良率，并且促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且創(chuàng)傷較?。?］。手法復(fù)位實(shí)施手術(shù)前有效地糾正距骨脫位，并使踝關(guān)節(jié)骨折和脫位復(fù)位，從而為臨床手術(shù)治療提供準(zhǔn)備［10－11］。在對患者進(jìn)行手法復(fù)位后，并在C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行骨折固定處理，從而有效減低手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，創(chuàng)傷也小，從而促進(jìn)骨折快速愈合［12－13］。同時(shí)，手法復(fù)位可以最大程度保護(hù)血運(yùn)，從而減少組織損傷。微創(chuàng)手術(shù)固定更加牢固，并符合AO生物力學(xué)固定原理，二者緊密結(jié)合，并且充分地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，達(dá)到筋骨并重的效果。另外，還可以更好地促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率90.0%，對照組優(yōu)良率85.0%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此說明，手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)治療三踝骨折可達(dá)到與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)同樣效果。但手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，尤其操作較簡單，手術(shù)后不需大范圍修復(fù)切口，并有利于骨折愈合，降低并發(fā)癥。另外，治療組手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均低于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，臨床中對于三踝骨折患者采取手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)療效好，創(chuàng)傷較小，能夠有效地改善患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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