升陷湯加減聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病緩解期45例療效觀察

張建華

(陜西省大荔縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 大荔 714000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease，COPD)，是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加［1］。中醫(yī)防治COPD已成為近年研究的熱點，中醫(yī)藥治療在緩解癥狀，提高運動耐力，改善生活質量，預防急性加重等方面已發(fā)揮出獨特優(yōu)勢，其有效性和安全性已得到臨床公認。2012－01—2013－03，我們采用升陷湯加減聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者45例，并與單純沙美特羅替卡松粉吸入劑治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部75例均為我院中醫(yī)科門診(55例)及住院(20例)的COPD緩解期患者，隨機分為2組。治療組45例，男29例，女16例;年齡53～80歲，平均(63.8±10.7)歲;病程3～10年7例，11～20年15例，21～30年15例，30年以上8例;肺功能分級Ⅲ級25例，Ⅳ級20例。對照組30例，男18例，女12例;年齡52～79歲，平均(63.2±11.5)歲;病程3～10年4例，11～20年9例，21～30年11例，30年以上6例;肺功能分級Ⅲ級17例，Ⅳ級13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準:參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)［2］，肺功能評估屬于Ⅲ級、Ⅳ級的患者。中醫(yī)診斷標準:參照中華中醫(yī)藥學會內科分會肺系病專業(yè)委員會制訂的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準》(2011版)［3］中虛證類及《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［4］中肺氣虛證的相關內容。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡為18～80歲;③就診前3個月內未服用影響本研究療效的相關藥物;④簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 ①因支氣管擴張、心臟疾病等原因引起的上述癥狀者;②無支氣管哮喘、結核病病史;③惡性腫瘤患者;④合并有心、腦、肝、腎及造血、免疫、內分泌系統(tǒng)等疾病者;⑤處于妊娠期或哺乳期婦女;⑥患有精神類疾病患者;⑦過敏體質者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國 Glaxo Wellcome UK Limited，注冊證號H20090242)吸入，每次 1 吸(50 μg/500 μg)，每日2次。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上以升陷湯為主方隨證加減，升陷湯藥物組成:黃芪30 g，知母15 g，柴胡 15 g，桔梗 12 g，升麻 10 g。若兼有脾氣虛者加六君子湯;痰多者加用二陳湯;兼有腎氣虧虛而無明顯寒熱所偏，聯(lián)合參蛤散、人參胡桃湯;若腎陰偏虛，聯(lián)合七味都氣丸合生脈飲以滋陰納氣;若腎陽虛損，腎不納氣，加用金匱腎氣丸或右歸飲;兼有血瘀者加澤蘭、紅花、桃仁、當歸、丹參;自汗明顯者加浮小麥、大棗;怕冷畏風、易感冒者加桂枝、白芍藥、附子。以上中藥均為華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產的中藥配方顆粒劑。日1劑，用少量溫開水浸潤1～2 min，然后加入300～400 mL開水，攪勻，待充分溶解后，分早晚2次服用。

1.3.3 療程 12周為1個療程，1個療程后評定療效。

1.4 觀察指標 ①COPD評估測試(COPD assessment test，CAT):問卷共包含8個問題，咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、外出信心、睡眠、乏力，每個問題的評分范圍為0～5分，將8個問題的得分相加即可，總分范圍為0～40分;②6 min步行距離;③隨訪1年內的急性加重次數(shù);④安全性指標:觀察治療前后血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等，記錄不良反應發(fā)生情況及處理方法。

1.5 療效標準 臨床痊愈:肺氣虛的臨床癥狀、體征消失或基本消失;顯效:肺氣虛的臨床癥狀、體征明顯改善;有效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均有好轉;無效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重［4］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗，不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后CAT評分、6 min步行距離及1年內急性加重次數(shù)比較 見表2。

表2 2組治療前后CAT評分、6 min步行距離及1年內急性加重次數(shù)比較 ±s

表2 2組治療前后CAT評分、6 min步行距離及1年內急性加重次數(shù)比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=45)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后CAT評分 30.4±3.6 21.2±2.6＊△ 29.6±3.3 25.0±2.9*6 min步行距離(m) 191.3±25.1 310.7±35.5＊△ 189.1±25.2 265.3±32.4*1年內急性加重次數(shù)(次) 2.9±0.5 0.8±0.3＊△ 3.0±0.6 1.7±0.5*

由表2可見，2組治療后CAT評分均降低(P＜0.05)，6 min步行距離均增加(P＜0.05)，1年內急性加重次數(shù)降低(P＜0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應發(fā)生情況 2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應，無脫落病例。

3 討論

COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎性反應為特征［5］，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣短、呼吸困難等癥狀，急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度。COPD在全世界范圍內是一種發(fā)病率和死亡率較高的重要疾病，造成嚴重的經濟和社會負擔，而且這種負擔在不斷增加。其治療目標包括2個方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);其二是降低患者未來健康惡化的風險，例如反復發(fā)作的COPD急性加重期(AECOPD)。在既往的COPD全球策略中，COPD的治療僅基于肺功能分類，然而已經有證據表明第1 s用力呼氣容積(FEV1)水平并不能很好的反映疾病狀態(tài)，因此《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略》指出穩(wěn)定期COPD的治療應基于癥狀和急性加重情況綜合制訂治療策略［6］。目前多數(shù)指南推薦的COPD穩(wěn)定期患者藥物治療方案為吸入長效β2受體激動劑、糖皮質激素或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2受體激動劑，糖皮質激素、長效β2受體激動劑聯(lián)合糖皮質激素的治療作用已獲得了廣泛肯定［1，7］。

COPD屬中醫(yī)學咳嗽、喘證、肺脹等范疇。病位主要在肺，多由于肺臟遭受多種內傷、外感之邪的侵襲，而導致宣降失職，肺虛日久，則子盜母氣，而出現(xiàn)肺脾兩虛，久而病勢深入耗傷腎氣，最終導致肺、脾、腎虧虛，進而導致痰濁、瘀血內生，故本病病機為本虛與標實。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也。”說明咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重而由肺至脾，由脾及腎逐漸發(fā)展的。如全貞雪［8］提出COPD因證候特點不同，因而具有“咳嗽”、“上氣”、“喘證”、“肺脹”等不同的中醫(yī)診斷?！翱人浴币员鎰e外感、內傷為要，治肺為主;“上氣”和“喘證”以辨別虛實為要，除肺以外要結合治療其他相關臟腑;“肺脹”以辨別本虛、標實之多寡為要，標本兼治。近年來“COPD緩解期以虛證多見，治療多以扶正為主”的意見得到多數(shù)專家的認可［3］。

本研究選用升陷湯為主方治療COPD穩(wěn)定期患者，該方出自張錫純所著《醫(yī)學衷中參西錄》，是治療“大氣下陷證”的代表方劑。該方以黃芪為主，黃芪既善補氣，又善升氣，可升補宗氣，惟其性稍熱，以知母涼潤之，二者相伍有“行云布雨”之作用;柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升;桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥上達胸中，故用之為向導，共助黃芪上升之力。大氣之名，始見于《內經》，張錫純認為“《內經》之所謂宗氣，亦即胸中大氣”?！鹅`樞·五味》曰:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入。”其生理功能有二:一為走息道以行呼吸，一為貫注心脈而行氣血。在《靈樞·邪客》記載:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”張錫純也指出“胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機”;《素問·平人氣象論》說:“出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也?！泵鞔鷮O一奎認為:“宗氣又叫大氣，是為諸氣的宗主……肺臟必因之始能呼，腎臟必因之始能吸，營氣賴之始能營于中，衛(wèi)氣賴之始能衛(wèi)于外?！笨梢?，大氣(宗氣)是積于胸中之氣，不僅能司呼吸，行血脈，而且能主宰全身氣機的升降出入。大氣下陷，司呼吸功能減退，可見短氣，或少氣不足以息，語聲低微，努力呼吸，肢體乏力，精神昏憒。在張錫純所錄治驗近30例中，有大氣下陷后“不能緊緊包舉肺外”，肺臟失去主氣、司呼吸的功能，見呼吸短氣，氣不上達，胸悶及勉強呼吸似喘等癥［9］。近年來有學者提出“宗氣下陷證是以肺氣虛衰為主的臟器功能不足”之理論，近代不乏以該法治療肺系疾病的相關研究得以驗證［10－13］。

本研究結果表明，以升陷湯為主方隨證加減聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者在降低CAT評分、延長6 min步行距離及減少1年內急性加重次數(shù)等方面均獲得滿意療效，使患者臨床癥狀及生活治療得到改善，且無藥物相關性不良反應。

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