42例住院患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床特點(diǎn)

湯　蕊，陳　適，刁　穎，孫勁旅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科，北京 100730)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)又稱過敏性休克，是一種嚴(yán)重的、危及生命的全身或多系統(tǒng)的過敏性疾病，發(fā)生率約為3/1萬人年[1]，發(fā)病機(jī)制通常為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型過敏反應(yīng)。損害可累及皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者通常會在數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)血壓下降，搶救不及時可導(dǎo)致死亡。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院1990年至2013年住院患者中嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者的臨床表現(xiàn)及其影響因素，以期臨床醫(yī)師能早期識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)，及時診斷治療，挽救患者生命。

對象和方法

對象

1990年1月1日至2013年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者。

方法

查詢并收集北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，回顧性分析其基本情況，發(fā)作時的臨床表現(xiàn)及影響因素，包括臨床表現(xiàn)與性別、血壓、病因的關(guān)系，及多系統(tǒng)受累患者的性別、年齡、發(fā)作時血壓、病因、基礎(chǔ)疾病的情況。

診斷根據(jù)2010年美國過敏反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即(1)急性起病，累及皮膚黏膜并伴有氣道阻塞或血壓降低及低血容量癥狀；(2)患者接觸或暴露于過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時迅速出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀、氣道阻塞、血壓下降或低血容量癥狀、胃腸道癥狀中的2項或2項以上；(3)暴露于過敏原后出現(xiàn)低血壓；符合上述3項中的任一項可診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)[2]。

統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)　　果

基本情況

本課題在對軋機(jī)升降臺液壓系統(tǒng)功能原理圖設(shè)計的基礎(chǔ)上，通過對液壓系統(tǒng)的動態(tài)特性仿真，驗證了系統(tǒng)方案的可行性。

一般情況和發(fā)生率：共納入42例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，就診年齡最小6歲，最大76歲，平均(39±16)歲。男13例，女29例；男∶女=1∶2.2。自1990年1月1日至2013年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院住院患者共827 791例，嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率約為5/10萬。

基礎(chǔ)疾?。?4例患者基礎(chǔ)疾病為腫瘤，10例為感染，9例為過敏性疾病，4例為慢性非傳染性疾病，3例為產(chǎn)科疾病，2例為自身免疫性疾病。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作時的血壓、心率記錄：所有患者均有基礎(chǔ)狀態(tài)和發(fā)作狀態(tài)下的血壓記錄。12例患者發(fā)作時血壓測不到，收縮壓和舒張壓均計為0。所有患者基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮壓為(116.0±12.1) mm Hg，發(fā)作時降至(51.0±35.4) mm Hg；基礎(chǔ)狀態(tài)下舒張壓為(75.6±9.3) mm Hg，發(fā)作時降至(26.6±19.6) mm Hg。采用配對樣本t檢驗，發(fā)作時收縮壓和舒張壓均較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。所有患者均有基礎(chǔ)狀態(tài)下心率為(84±12)次/min，23例患者有發(fā)作時的心率為(123±24)次/min。采用配對樣本t檢驗，23例患者心率均較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)病因：2例具體病因不詳；35例為藥物引起，其中14例病因為抗生素(頭孢美唑鈉3例、青霉素2例、左氧氟沙星2例，美洛西林、阿莫西林、頭孢氨芐、阿奇霉素、頭孢克洛、羅氏芬、環(huán)丙沙星各1例)，5例病因為麻醉藥物(1例為新斯的明和阿托品、1例為羅庫溴銨和異丙酚、1例為異丙酚和司可林、1例為咪達(dá)唑侖、1例為芬太尼、丙泊酚、利多卡因、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨和昂丹司瓊)，4例病因為造影劑(6氟化硫、威視派克、釓噴酸葡胺、歐乃派克)，4例病因為化療藥(紫杉醇2例、奧沙利鉑、左旋門冬酰胺酶)，3例病因為營養(yǎng)及支持藥物(蛋白質(zhì)粉、低分子右旋糖酐、纖維蛋白原)，3例病因為解熱鎮(zhèn)痛藥(酚麻美敏、復(fù)方氨林巴比妥、布洛芬)，1例病因為治療慢性病藥物(丙戊酸鈉或托吡酯)，1例病因為血漿；其余5例為其他因素引起，其中4例病因為食物(花生、乳酸奶餅干、韭菜包子、飲酒)，1例病因為氣味。14例患者在手術(shù)時發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，包括10例婦產(chǎn)科手術(shù)、1例胰腺手術(shù)、2例耳鼻喉手術(shù)、1例甲狀腺手術(shù)。14例患者中，8例為抗生素引起，5例為麻醉藥物引起，1例為化療藥引起。

發(fā)作時臨床表現(xiàn)和影響因素

臨床表現(xiàn)：42例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中，31例(73.8%)發(fā)作時有皮膚表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、風(fēng)團(tuán)、紅腫等。25例(59.5%)有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、滿肺哮鳴音等。23例(54.8%)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為意識喪失、暈厥等。22例(52.4%)有循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、大汗、面色青紫、頭暈等。12例(28.6%)有消化系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便失禁等(表1)。

表1　北京協(xié)和醫(yī)院42例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者臨床表現(xiàn)

常見臨床表現(xiàn)與性別的關(guān)系：出現(xiàn)皮疹者女、男比例為 22∶9(2.4∶1)，與不出現(xiàn)皮疹者的7∶5(1.4∶1)類似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)呼吸困難者女、男比例為9∶7(1.3∶1)，低于不出現(xiàn)呼吸困難患者的20∶6(3.3∶1)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)意識喪失者女、男比例為7∶9(0.7∶1)，明顯低于不出現(xiàn)意識喪失患者的22∶4(5.5∶1)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。

常見臨床表現(xiàn)與血壓的關(guān)系：12例患者發(fā)作時血壓測不到。血壓測不到者出現(xiàn)皮疹、呼吸困難的比例分別為69.2%、41.6%，與血壓仍可測得者的72.4%、36.7%類似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血壓測不到者出現(xiàn)意識喪失的比例為66.7%，明顯高于血壓仍測得者的26.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

常見臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重過敏反應(yīng)病因的關(guān)系：35例患者為藥物引起，其中14例為抗生素，其余為各種其他藥物，部分誘因為食物。8例患者食物和造影劑所致過敏者中，6例出現(xiàn)皮疹，4例出現(xiàn)呼吸困難，7例出現(xiàn)意識喪失。19例抗生素及麻醉藥物使用者中，16例有皮疹表現(xiàn)，4例出現(xiàn)呼吸困難，僅2例出現(xiàn)意識喪失。

多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要有皮膚表現(xiàn)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。22例患者有3個系統(tǒng)以上的臨床表現(xiàn)，20例患者僅有2個或1個系統(tǒng)異常表現(xiàn)(表2)。

治療和臨床結(jié)局

主要治療藥物為腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，其中使用腎上腺素為16例次，糖皮質(zhì)激素為26例次，抗組胺藥物為11例次，多巴胺13例次，血漿置換、免疫球蛋白及呼吸機(jī)支持各1例次。緩解時間在數(shù)分鐘到數(shù)日不等。除2例(4.8%)死亡外，其余均好轉(zhuǎn)或治愈。死亡的2例患者中，1例為8歲男性患兒，具有支氣管哮喘史，青霉素皮試后出現(xiàn)呼吸困難、面部青紫、意識不清，搶救2 h后宣布死亡；另1例為40歲男性，患有急性白血病，予左旋門冬酰胺酶化療后出現(xiàn)胸悶、腹痛、腹瀉、煩躁、意識不清，予腎上腺素、多巴胺、呼吸機(jī)支持治療，搶救無效，9 h后死亡。

討　　論

嚴(yán)重過敏反應(yīng)指嚴(yán)重、速發(fā)性、全身性過敏反應(yīng)，又稱過敏性休克，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，不積極治療?？晌＜吧?。按照2010年美國過敏反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)年會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]判斷，本研究患者接觸或暴露于過敏原后急性起病，發(fā)作時有皮膚表現(xiàn)等過敏反應(yīng)癥狀，血壓較發(fā)作前出現(xiàn)了明顯的下降，故考慮嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷明確。Lieberman[3]指出，成人嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.05%～2%。本研究結(jié)果示，北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率約為5/10萬，明顯低于文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)，可能與住院患者數(shù)量多及調(diào)查研究人群不同有關(guān)。

Simons等[4]報道，15歲以上嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中女性常見。本研究中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者以女性為多，且多為青中年，與文獻(xiàn)報道相符。本研究患者發(fā)作時收縮壓、舒張壓均較基礎(chǔ)血壓有明顯下降，考慮為嚴(yán)重過敏反應(yīng)時組胺大量釋放引起血管通透性增加和血管平滑肌舒張引起血壓下降[5]；發(fā)作時心率較基礎(chǔ)心率明顯增加，與有效血容量減少有關(guān)，還可通過組胺作用于H1受體結(jié)合后加速竇房結(jié)舒張期去極化使心率加快[6]。

了解嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病因?qū)τ嗅槍π缘仡A(yù)防并避免嚴(yán)重過敏反應(yīng)的再次出現(xiàn)至關(guān)重要。本研究42例患者中除2例誘因不詳外，大部分患者為藥物引起，部分患者為手術(shù)過程中出現(xiàn)反應(yīng)，手術(shù)中通常給予預(yù)防性抗感染治療，故在藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，最常見的藥物為抗生素[7]，其次為術(shù)中應(yīng)用的麻醉劑[8]。造影劑、化療藥、營養(yǎng)支持藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥也常引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)。非藥物因素中食物過敏為誘發(fā)院外嚴(yán)重過敏反應(yīng)的常見病因，致死率可達(dá)25%[9]，雖較藥物過敏引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率低，但治療及搶救遠(yuǎn)不及在院內(nèi)及時，故更易危及患者生命，需提高警惕。本研究觀察到，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者的基礎(chǔ)疾病多為腫瘤，其次為感染和過敏性疾病，再次為非傳染性疾病、產(chǎn)科疾病和自身免疫病。腫瘤、感染、過敏性疾病和自身免疫病均可出現(xiàn)體內(nèi)免疫狀態(tài)的變化，使免疫細(xì)胞和免疫介質(zhì)發(fā)生改變，可能更易導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[3]。文獻(xiàn)報道嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，如蕁麻疹和血管性水腫，占85%～90%；呼吸系統(tǒng)癥狀中最常見的為上呼吸道水腫，占50%～60%；消化系統(tǒng)癥狀在25%～30%的患者中出現(xiàn)，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和腹部痙攣樣疼痛；30%～35%患者可表現(xiàn)為眩暈、暈厥和血壓下降；個別患者表現(xiàn)為頭痛、胸骨下疼痛和癲癇發(fā)作[2]。本研究觀察到，臨床表現(xiàn)中最常見皮膚癥狀，可達(dá)71.4%；其次為呼吸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，均為38.1%；再次為循環(huán)系統(tǒng)癥狀，占21.4%；最后為消化道表現(xiàn)11.9%。這與文獻(xiàn)報道類似，皮膚癥狀在嚴(yán)重過敏反應(yīng)中發(fā)生率高，出現(xiàn)較早，所以有一定提示意義。

表2　嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)比較

男性患者更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和意識喪失的表現(xiàn)，因此更易發(fā)生多系統(tǒng)受累。因血壓下降的患者更易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，故收縮壓和舒張壓更低的患者易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。手術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重過敏反應(yīng)較少出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，可能因為手術(shù)患者一般為全麻，麻醉及手術(shù)過程中通常通過監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、血氧飽和度降低，部分患者在手術(shù)結(jié)束時撤掉消毒巾后發(fā)現(xiàn)軀干四肢風(fēng)團(tuán)樣皮疹，因患者尚未從麻醉中恢復(fù)，無自主意識，故很難體現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難，腹痛、惡心、嘔吐，頭暈、暈厥等主觀癥狀。基礎(chǔ)疾病為過敏反應(yīng)疾病的患者更易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累[10]，因患過敏反應(yīng)疾病的患者多具有過敏體質(zhì)，本身可能存在呼吸道、消化道或皮膚系統(tǒng)的癥狀，故更容易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。

綜上所述，北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率約為5/10萬；常見于中青年女性；發(fā)作時血壓明顯下降、心率明顯增快；首要病因為藥物過敏，最常見為抗生素；基礎(chǔ)疾病多見于腫瘤；臨床表現(xiàn)皮膚受累最常見，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化道癥狀也不鮮見；男性患者更易出現(xiàn)意識喪失；男性、發(fā)作血壓更低、基礎(chǔ)病為過敏反應(yīng)疾病及食物和造影劑誘發(fā)者更易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。

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