血漿纖維蛋白原檢測在短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)后判斷中的應(yīng)用

趙振強(qiáng)，胡蘭，蔡美華，陳志斌，王淑榮，王埮(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，?？?570102)

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血漿纖維蛋白原檢測在短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)后判斷中的應(yīng)用

趙振強(qiáng)，胡蘭，蔡美華，陳志斌，王淑榮，王埮(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，?？?570102)

摘要：目的探討血漿纖維蛋白原(FIB)檢測在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值。方法選擇急診入院的132例TIA患者，均進(jìn)行ABCD2評分，低?；颊?6例(0～3分),中?；颊?0例(4～5分),高?；颊?6例(6～7分)。采用全自動CA7000血凝儀檢測TIA患者血漿FIB。患者預(yù)后采用復(fù)合終點(diǎn)事件來判斷，包括在90 d內(nèi)腦卒中或死亡、與癥狀相關(guān)≥50%大動脈狹窄或有心源性栓子需抗凝治療。結(jié)果未發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件98例(陰性組)，發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件34例(陽性組)。陽性組與陰性組患者血漿FIB水平分別為(4.53±0.99)、(3.05±0.93)g/L，兩組比較，P<0.05。ABCD2評分為低危、中危、高?；颊哐獫{FIB水平分別為(2.98±0.86)、(3.54±1.47)、(5.16±1.68)g/L，三者間比較，P均<0.05。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血漿FIB水平與 ABCD2 評分呈正相關(guān)(r=0.388，P<0.001)。Cox回歸分析結(jié)果顯示，ABCD2≥4分及血漿FIB≥3.5 g/L是TIA患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件的預(yù)測因素(P均<0.05)。結(jié)論 TIA發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件者血漿FIB水平明顯升高，血漿FIB水平與ABCD2 評分呈正相關(guān)。血漿FIB≥3.5 g/L時可有效判斷90 d內(nèi)TIA患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作；纖維蛋白原；ABCD2評分

目前TIA患者臨床風(fēng)險預(yù)測分?jǐn)?shù)如ABCD2評分等有所發(fā)展，但該評分只考慮了臨床因素，未考慮生物學(xué)指標(biāo)，而且藥物干預(yù)有可能改變患者的預(yù)后，因此ABCD2評分法仍有缺陷[1～3]。理想風(fēng)險分層方案是既可以評價TIA患者是否即將發(fā)生腦卒中，又能評價高危患者是否通過具體的早期干預(yù)后可以避免或降低發(fā)生腦卒中的風(fēng)險[4]。凝血活化生物標(biāo)記物的檢測可能有助于提高TIA預(yù)后風(fēng)險預(yù)測水平。研究[5]證實(shí)，纖維蛋白原(FIB)為體內(nèi)高凝狀態(tài)分子標(biāo)志物，在急性腦梗死和TIA患者中明顯升高，提示體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生。本研究對2009年1月～2013年12月收診的132例TIA患者血漿FIB進(jìn)行了檢測，旨在探討血漿FIB在TIA患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年1月～2013年12月在發(fā)病后48 h內(nèi)急診入院的TIA患者132例，男78例、女54例，年齡35～81(68.2±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：① 由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。②可表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎—基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h內(nèi)，不超過24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。③結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為類似TIA 發(fā)作的部分性癲癇患者。②其他類似 TIA 表現(xiàn)的顱內(nèi)疾病，如硬膜下血腫、腦出血、腦囊蟲病、腦腫瘤等患者。③僅表現(xiàn)為頭暈而無其他顱神經(jīng)癥狀的類似椎—基底動脈系統(tǒng)供血不足的患者。④偏癱型偏頭痛和基底型偏頭痛患者。⑤低血糖所致的一過性偏癱或椎—基底動脈系統(tǒng)癥狀的患者。⑥曾患腦梗死的患者。⑦有嚴(yán)重疾病可影響到評價和隨訪效果的患者。⑧服用華法林的患者，因抗凝治療可能影響到FIB的水平。

1.2ABCD2[1]評分方法對所有患者進(jìn)行ABCD2[1]評分(總分為0～7分)：①年齡≥60歲為1分；②收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg為1分；③臨床表現(xiàn)單側(cè)肢體無力為2分；言語障礙而不伴肢體無力為1分；其他癥狀為0分；④癥狀持續(xù)時間≥60 min為2分；10～59 min為1分；<10 min為0分；⑤有糖尿病史為1分。0～3分為低危，4～5分為中危，6～7分為高危。

1.3血漿FIB檢測方法所有患者于入院后第2天晨起抽取空腹靜脈血樣5 mL，采用日本SYSMEX(希森美康)全自動CA7000血凝儀及相關(guān)試劑檢測血漿FIB，血漿FIB正常值為1.8～3.5 g/L。選用3.5 g/L作為血漿FIB截?cái)帱c(diǎn)。

1.4TIA患者預(yù)后觀察方法選用復(fù)合終點(diǎn)事件觀察患者預(yù)后，包括在90 d內(nèi)腦卒中或死亡；與癥狀相關(guān)≥50%大動脈狹窄或有心源性栓子需抗凝治療。相同事件多次發(fā)生計(jì)1次，不同事件連續(xù)發(fā)生計(jì)最嚴(yán)重的事件。根據(jù)ABCD2評分及復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生情況，繪制ROC曲線。比較發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件患者與未發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件患者的血漿FIB水平。采用多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析影響預(yù)后的因素。

2結(jié)果

ABCD2評分為低危46例，中危70例，高危16例。血漿FIB為(3.89±0.89)g/L。未發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件98例(陰性組)，發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件34例(陽性組)，其中腦梗死7例，與癥狀相關(guān)≥50%大動脈狹窄17例，心源性栓子需抗凝治療8例，死亡2例。陽性組與陰性組年齡分別為(70.3±8.7)、(67.1±6.3)歲，男性分別為20(57.8%)、59(60.3%)例，高血壓分別為28(82.4%)、55(56.1%)例，出現(xiàn)臨床癥狀(單側(cè)肢體無力、言語障礙)25(73.5%)、53(54.1%)例，癥狀持續(xù)時間≥60 min者分別為28(82.4%)、49(50.0%)例，癥狀持續(xù)時間10～59 min者分別為4(11.8%)、28(28.6%)例，癥狀持續(xù)時間<10 min者分別為2(5.8%)、21(21.4%)例，糖尿病分別為16(47.1%)、24(24.5%)例，兩組高血壓、出現(xiàn)臨床癥狀、癥狀持續(xù)時間10～59 min及<10 min、糖尿病者所占比例比較，P均<0.05。

根據(jù)ABCD2評分及陽性事件發(fā)生情況繪制的ROC曲線下面積為0.730(95%CI為0.635～0.825，P=0.001)，患者評分為 4 分時，工作點(diǎn)的敏感度為 0.845，特異度為 0.512，6 分時工作點(diǎn)的敏感度為 0.154，特異度為 0.934。

陽性組與陰性組患者血漿FIB水平分別為(4.53±0.99)、(3.05±0.93)g/L，兩組比較，P<0.05；ABCD2評分為低危、中危、高危患者血漿FIB水平分別為(2.98±0.86)、(3.54±1.47)、(5.16±1.68)g/L，三者間兩兩比較，P均<0.05；17例大動脈硬化者與115例無大動脈硬化者血漿FIB水平分別為(5.18±1.63)、(2.82±0.84)g/L，二者比較，P<0.05；8例心源性栓子患者與124例無心源性栓子患者血漿FIB水平分別為(3.88±1.58)、(3.66±1.52)g/L，二者比較，P>0.05；9例腦卒中/死亡患者與123例無腦卒中/死亡患者血漿FIB水平分別為(3.74±1.55)、(3.63±1.51)g/L，二者比較，P>0.05。

相關(guān)性分析顯示，血漿FIB水平與 ABCD2 評分呈正相關(guān)(r=0.388，P<0.001)。多因素分析校正年齡、性別、高血壓、糖尿病、ABCD2評分、血漿FIB水平、出現(xiàn)臨床癥狀、癥狀持續(xù)時間等因素，結(jié)果顯示，ABCD2≥4分(4～5分時RR=2.18，95%CI為1.20～3.61，P<0.01；6～7分時RR=3.43，95%CI為1.91～6.39，P<0.01)及血漿FIB≥3.5 g/L(RR=2.81，95%CI為1.05～6.32，P<0.05)是TIA患者復(fù)合終點(diǎn)事件的預(yù)測因素，而年齡、性別、高血壓、糖尿病、出現(xiàn)臨床癥狀、癥狀持續(xù)時間等對終點(diǎn)事件無預(yù)測價值。

3討論

研究[7,8]表明，TIA患者中血液中FIB水平明顯高于正常人，F(xiàn)IB對TIA的發(fā)生、發(fā)展起到重要作用，可能與其凝血功能增強(qiáng)并發(fā)血栓形成有關(guān)。FIB能否作為獨(dú)立危險因素來判斷TIA患者的預(yù)后值得進(jìn)一步研究。

研究[5]表明，高纖維蛋白原血癥與心腦血管疾病密切相關(guān)，在頸動脈進(jìn)展性動脈粥樣硬化患者中水平明顯升高，與TIA患者動脈粥樣硬化斑塊的組織構(gòu)成密切相關(guān)，獨(dú)立于其他危險因素。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IB水平與陽性終點(diǎn)事件密切相關(guān)，與ABCD2評分呈正相關(guān)，在動脈粥樣硬化患者中明顯升高，Cox回歸結(jié)果顯示，F(xiàn)IB≥3.5 g/L可以作為陽性終點(diǎn)事件發(fā)生的一個獨(dú)立危險因素，血漿FIB水平越高，TIA患者發(fā)生陽性終點(diǎn)事件的風(fēng)險越大。結(jié)合ABCD2評分法可以有效判斷TIA患者預(yù)后。國內(nèi)外學(xué)者[9～11]的部分研究結(jié)論與我們相同或相近。

研究[12,13]證實(shí)，F(xiàn)IB不僅能預(yù)測TIA 后卒中發(fā)生風(fēng)險，還有助于鑒別真正的 TIA 和癲癇、偏頭痛等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究Cox回歸結(jié)果顯示，ABCD2≥4分是TIA患者陽性終點(diǎn)事件的危險因素，在中、高?；颊咧?，ABCD2評分越高，其發(fā)生陽性終點(diǎn)事件的風(fēng)險越高。ROC曲線顯示ABCD2 評分可以有效預(yù)測TIA患者90 d內(nèi)發(fā)生陽性終點(diǎn)事件的風(fēng)險，與前述研究結(jié)論基本一致。

綜述所述，TIA發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件者血漿FIB水平明顯升高，血漿FIB水平與ABCD2 評分呈正相關(guān)。血漿FIB≥3.5 g/L時可有效判斷90 d內(nèi)TIA患者預(yù)后。我們研究的缺陷為單中心研究，且樣本量較小，終點(diǎn)事件選擇較少，雖然證明FIB水平與ABCD2評分呈正相關(guān)，而且與TIA預(yù)后密切相關(guān)，因其樣本量及單中心的原因閾值尚無法準(zhǔn)確判斷，但我們結(jié)合國內(nèi)外研究，仍可以初步得出一個結(jié)論，F(xiàn)IB可以作為一個獨(dú)立危險因素，結(jié)合ABCD2評分法可有效判斷TIA患者預(yù)后，但FIB閾值需要進(jìn)一步研究確定。

參考文獻(xiàn)：

[1] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack[J]. Lancet, 2007,369(9558):283-292.

[2] Purroy F, Molina CA, Montaner J, et al. Absence of usefulness of abcd score in the early risk of stroke of transient ischemic attack patients[J]. Stroke, 2007,38(3):855-856.

[3] Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: A systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurol, 2007,6(12):1063-1072.

[4] Cucchiara BL, Messe SR, Sansing L, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and C-reactive protein for risk-stratification of patients with TIA[J]. Stroke, 2009,40(7):2332-2336.

[5] Danesh J, Lewington S, Thompson SG, et al. Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality: an individual participant meta-analysis[J]. JAMA, 2005, 294(14):1799-1809.

[6] 吳江,賈建平,崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：155-158．

[7] 解新榮，寧紅霞，曹瑩,等.短暫性腦缺血發(fā)作患者D-二聚體、纖維蛋白原水平的變化及其臨床意義[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2011,19(3):226-227.

[8] 葉子明，劉瑩，秦超，等.前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者血漿纖維蛋白原水平與ABCD2評分的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,26(4):293-295.

[9] 王為強(qiáng)，任明山，楊毅.應(yīng)用ABCD 2評分法和纖維蛋白原預(yù)測TIA后短期腦卒中風(fēng)險[J].卒中與神經(jīng)疾病,2009,16(2):98-101.

[10] 陳新云.短暫性腦缺血后腦梗死與纖維蛋白原水平的相關(guān)性研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2013,30(5)：409-411.

[11] Rothwell PM， Howard SC， Power DA， et al． Fibrinogen concentration and risk of ischemic stroke and acute coronary events in 5113 patients with transient ischemic attack and minor ischemic stroke[J]． Stroke, 2004,35(10):2300-2305．

[12] Cancelli I， Janes F， Gigli GL， et al． Incidence of transient ischemic attack and early stroke risk: validation of the ABCD2 score in an Italian population-based study[J].Stroke, 2011,42(10): 2751-2757．

[13] Tsivgoulis G, Heliopoulos I. Potential and failure of the ABCD2score in stroke risk prediction after transient ischemic attack[J]． Stroke, 2010,41(5):836-838．

Predictive value of the Level of Plasma Fibrinogen for the Outcome

of Patients with Transient Ischemic Attack

ZHAOZhen-qiang,HULan,CAIMei-hua,CHENZhi-bin,WANGShu-rong,WANGTan

(TheAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570102,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the predictive value of the level of plasma fibrinogen (FIB ) for the prognosis of patients with transient ischemic attack(TIA). Methods 132 patients with acute TIA in hospitalization were enrolled. These patients were divided into low (0～3 points, 46 patients), mederate (4～5 points, 70 patients) and high (6～7 points, 16 patients) risk groups according to their ABCD2 scores. The levels of FIB were detected by using SYSTEX CA-7000 Automated Blood Coagulation Analyzer. The primary outcome measure was a composite endpoint consisting of stroke or death within 90 days； ≥50% stenosis in a artery association with clinical symptoms or cardioembolic source warranting anticoagulation. ResultsThe composite end point occurred in 34 patients ( positive group ) and was not found in other 98 patients ( negative group ). The level of FIB was higher in positive group compared to negative group [(4.53±0.99) vs (3.05±0.93)g/L,P<0.05]. There was significant difference among low-risk, mederate-risk and high-risk groups in the levels of plasma FIB [(2.98±0.86) vs (3.54±1.47) vs (5.16±1.68)g/L,P<0.05]. Spearman rank correlation coefficient test showed that the level of plasma FIB was positively correlated with ABCD2 score (r=0.388，P<0.001)． Cox regression analysis showed that ABCD2 score ≥4 and FIB≥3.5 g/L were significantly associated with the composite endpoint. Conclusion The level of plasma FIB significantly increase in TIA patients with positive composite endpoint, and is positively correlated with ABCD2 score. Using the threshold value of 3.5 g/L for FIB, there was a trend toward FIB predicting outcome of these patients within 90 days after TIA.

Key words:fibrinogen; transient ischemic attack; ABCD2 score; risk factor

(收稿日期：2014-06-19)

作者簡介：第一趙振強(qiáng)(1975-)，碩士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槟X血管病防治。E-mail：mumu1202001@aliyun.com

基金項(xiàng)目：海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(811217)；海南省重大科技項(xiàng)目(ZDZX2013003)；海南醫(yī)學(xué)院科研培育基金項(xiàng)目(HY2010-025)。

中圖分類號：R743.31

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)03-0011-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.004