良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療后近期出血42例分析

聶 軍，羅衛(wèi)平，胡孝慶，宋健康，蔣 科，史 濤，杭震宇

(溧陽市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 溧陽 213300)

良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療后近期出血42例分析

聶 軍，羅衛(wèi)平，胡孝慶，宋健康，蔣 科，史 濤，杭震宇

(溧陽市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 溧陽 213300)

目的 探討良性前列腺增生(BPH)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后近期出血的原因及處理措施。方法對2006—2014年在溧陽市人民醫(yī)院采用TURP治療后發(fā)生近期出血的42例BPH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 出血原因主要有患者身體因素、手術(shù)因素、術(shù)后過早或過度活動及便秘因素、不穩(wěn)定膀胱因素及導(dǎo)尿管因素等。42例中31例經(jīng)保守治療而好轉(zhuǎn)；11例保守治療無效，行電切鏡下止血后出血緩解。結(jié)論 術(shù)后近期出血是TURP術(shù)常見的并發(fā)癥，原因是多方面的，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的術(shù)中處理，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)并及時處理，是減少TURP術(shù)后出血的關(guān)鍵。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 前列腺增生； 術(shù)后近期出血

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是泌尿外科常見疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍然是公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后出血是TURP最主要也是最常見的并發(fā)癥之一，其中最常見的是術(shù)后近期出血 (術(shù)后7 d內(nèi)所發(fā)生的出血)。溧陽市人民醫(yī)院2006—2013年采用TURP治療BPH患者645例，其中術(shù)后發(fā)生近期出血42例，現(xiàn)對其出血原因、處理方法及預(yù)后情況進(jìn)行分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例，年齡62～88歲，平均72歲，均為有癥狀的BPH患者，病程大多在3年以上，表現(xiàn)為尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難、尿潴留。B超測量前列腺體積45～92 mL。IPSS評分18～28分，平均21分。術(shù)前并發(fā)高血壓15例、糖尿病6例、慢支肺氣腫4例，術(shù)前血壓及血糖均控制良好。其中3例合并膀胱結(jié)石同時行經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)。TURP治療方法：采用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中患者取截石位，應(yīng)用德國Storz公司連續(xù)沖洗電切鏡，電切和電凝功率分別為160 W和70 W，沖洗液為5%甘露醇，沖洗平面距手術(shù)臺60～80 cm；常規(guī)行前列腺電切術(shù)，術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水30～40 mL適當(dāng)牽拉。術(shù)后留置導(dǎo)尿6～7 d，膀胱持續(xù)沖洗1～3 d。手術(shù)時間40～105 min，平均65 min。42例出血均發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)，其中術(shù)后48 h內(nèi)出血39例，表現(xiàn)為突然導(dǎo)尿管內(nèi)尿色加深、導(dǎo)尿管引流全血或?qū)蚬鼙谎龎K堵塞。

1.2 治療方法

根據(jù)病情采用保守及電切鏡下止血。1)一般處理：出血早期加快膀胱沖洗速度、保持沖洗通暢；三腔導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注水40～60 mL并適當(dāng)加大氣囊牽引力度，用氣囊壓迫膀胱頸止血，使前列腺窩與膀胱腔隔開，阻止窩內(nèi)出血流入膀胱，同時觀察沖洗液顏色調(diào)整導(dǎo)尿管牽拉固定方向，注意持續(xù)牽拉不超過24 h；對膀胱內(nèi)已經(jīng)形成血凝塊的予20 mL針筒反復(fù)抽吸，盡量將血凝塊清除保證膀胱沖洗通暢；術(shù)后導(dǎo)尿管滑脫或者導(dǎo)尿管血塊堵塞，立即予更換導(dǎo)尿管并沖洗牽拉；血壓增高明顯者予降壓藥物控制血壓；對于躁動不安、疼痛明顯、膀胱痙攣者可以予鎮(zhèn)靜、止痛、解痙或消炎痛栓塞肛等對癥治療，對于反復(fù)發(fā)作膀胱痙攣引起出血者，如保留有硬膜外鎮(zhèn)痛泵者經(jīng)適當(dāng)加用硬膜外麻醉藥物，如無保留導(dǎo)管者予加用靜脈用鎮(zhèn)痛泵；同時予止血、消炎、補(bǔ)液對癥處理，血色素下降明顯者予輸血；安慰患者及家屬使其盡量放松。2)電切鏡下止血：對于以上處理無效的患者行電切鏡下止血術(shù)，用膀胱排空器(Ellic)反復(fù)沖洗吸引清楚膀胱內(nèi)血凝塊，必要時行膀胱造瘺，電切鏡下清除覆蓋在前列腺創(chuàng)面的血凝塊后看清楚出血點(diǎn)后予電凝止血，重新置入三腔氣囊導(dǎo)尿管并適當(dāng)牽拉，膀胱沖洗液清亮后，送回病房。

1.3 預(yù)后

42例TURP術(shù)后近期出血患者31例經(jīng)一般處理治療(保守治療)后，沖洗液全部變淡或轉(zhuǎn)清。另11例患者經(jīng)一般處理無效后再次入手術(shù)室予電切鏡下電凝止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血原因及處理：前列腺包膜穿孔、靜脈竇開放出血3例，予徹底清除血凝塊后適當(dāng)電凝前列腺創(chuàng)面后置入三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水60 mL牽拉止血，保持沖洗通暢；膀胱頸口出血5例，主要為11點(diǎn)鐘至1點(diǎn)方向出血，均予電凝止血成功；凝血功能障礙前列腺窩滲血1例，該例患者術(shù)前檢查凝血功能就APTT稍延長，術(shù)中未見明顯出血點(diǎn)，予清除血塊修整創(chuàng)面后見沖洗液轉(zhuǎn)清后返病房，但2 d后再發(fā)出血再次行電切鏡下止血后又出現(xiàn)出血，反復(fù)出血3次，后予輸注凝血因子后出血緩解；前列腺電切不徹底組織殘留，創(chuàng)面凹凸不平2例，予重新電切除殘留組織并修整創(chuàng)面平整充分止血，其中1例患者因高齡體質(zhì)差，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的電切綜合征。本組42例患者經(jīng)治療后出血緩解，1周后拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢，尿色清，治愈出院。出院后隨訪3～12個月，未出現(xiàn)尿失禁及尿道狹窄等并發(fā)癥。

2 討論

BPH是目前引起中老年男性排尿困難原因之中最為常見的良性疾病，TURP目前仍是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有損傷小、適應(yīng)證廣、恢復(fù)快、療效好且持久等優(yōu)點(diǎn)，但仍然有一定的并發(fā)癥，TURP術(shù)后出血是TURP最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～5%[1]，也是令臨床泌尿外科醫(yī)師頭痛的問題。TURP術(shù)后出血的概念，按出血時間可分為近期出血和遠(yuǎn)期出血2種，近期出血是指術(shù)后1～7 d的出血，遠(yuǎn)期出血是指術(shù)后7 d以上及更長時間后出現(xiàn)的出血，近期出血發(fā)生率更高，本組42例患者大多數(shù)為術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生的出血。

前列腺電切術(shù)后出血與多種因素相關(guān)，出血的原因可互為關(guān)聯(lián)，也可能為某一因素或幾種因素共同作用的結(jié)果[2]，需要根據(jù)病情立即采取相應(yīng)的治療措施。通過分析本組42例患者臨床資料，筆者總結(jié)出以下TURP術(shù)后早期出血原因及防治措施。

2.1 出血原因

1)患者身體因素：術(shù)前患有高血壓、糖尿病等疾病，長期口服抗凝藥物，凝血功能異常，患者長期保留導(dǎo)尿或合并膀胱結(jié)石伴尿路感染。2)手術(shù)因素：術(shù)中止血不徹底，或切除過深，切穿包膜及靜脈竇；電切不徹底腺體殘留，創(chuàng)面凹凸不平；沖洗排空前列腺組織后未再次檢查，遺漏重新開放的血管出血。3)術(shù)后過早、過度活動及便秘可使電凝已止血的小動靜脈焦痂脫落，重新開放出血。4)術(shù)后反復(fù)發(fā)作膀胱痙攣、劇烈疼痛，使患者膀胱內(nèi)壓升高導(dǎo)致前列腺窩出血不止。5)導(dǎo)尿管因素：術(shù)后導(dǎo)尿管滑脫，血塊或殘留前列腺組織導(dǎo)致導(dǎo)尿管反復(fù)堵塞。

2.2 防治措施

1)術(shù)前主要對患者全身情況及凝血功能進(jìn)行評估，糾正治療高血壓、糖尿病、貧血、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病；血友病、血小板減少紫癜應(yīng)視為TURP手術(shù)禁忌證；對于應(yīng)用阿司匹林、華法林、氯吡格雷等抗凝藥物的患者至少停藥1周以上；術(shù)前合并明顯尿路感染者積極抗感染治療后手術(shù)。本組有1例患者術(shù)前檢查僅凝血功能APTT稍延長，術(shù)后反復(fù)出血3次，后予輸注凝血因子后出血緩解。2)提高醫(yī)師電切技術(shù)，術(shù)中徹底止血是關(guān)鍵，對于動脈出血要隨時止血，對于膀胱頸口出血要認(rèn)真查找并止血，如術(shù)中出現(xiàn)前列腺包膜穿孔及靜脈竇破裂出血，要盡量控制血壓及手術(shù)時間，盡快結(jié)束手術(shù)并以氣囊壓迫止血。3)對高齡或巨大前列腺患者，不必強(qiáng)求切緣達(dá)外科包膜，只要形成一個較大的通道，能讓患者恢復(fù)較滿意的排尿功能即可，以免手術(shù)時間過長或外科包膜損傷導(dǎo)致電切綜合征、大出血或沖洗液外漏等并發(fā)癥發(fā)生[3]，但電切創(chuàng)面一定要光滑平整，本組有2例高齡患者因創(chuàng)面凹凸不平引起出血再次手術(shù)止血。4)組織清除干凈后，應(yīng)反復(fù)檢查各術(shù)野，確切電凝膀胱頸及所有明顯的出血點(diǎn)[4]，特別是加強(qiáng)膀胱頸部5、7、12點(diǎn)的止血，盡量保持膀胱頸口的完整性。本組有5例再次手術(shù)止血患者發(fā)現(xiàn)膀胱頸口出血。5)患者術(shù)后需避免劇烈活動，保持排便通暢，本組有11例患者為術(shù)后劇烈或便秘引起的出血。6)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵能有效鎮(zhèn)痛并能控制不穩(wěn)定膀胱，抑制膀胱痙攣使術(shù)后出血并發(fā)癥減少[5]，如硬膜外導(dǎo)管滑脫也可使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。7)術(shù)后一定要保持導(dǎo)尿管引流通暢，如出現(xiàn)堵塞及時沖洗必要時更換導(dǎo)尿管。本組有3例患者就是因為導(dǎo)尿管血塊堵塞未及時處理引起的出血。

2.3 電切鏡下止血注意事項

經(jīng)過保守治療無效，仍有活動性出血或膀胱內(nèi)血塊大量形成，應(yīng)及時行電切鏡下止血術(shù)，但仍要注意以下事項：1)嚴(yán)格掌握再次手術(shù)指征，不恰當(dāng)?shù)脑偈中g(shù)會增加患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生。2)保留首次手術(shù)后的硬膜外導(dǎo)管再手術(shù)時明顯縮短麻醉時間。3)用膀胱排空器(Ellic)短時間內(nèi)盡量清除膀胱內(nèi)血塊，置入電切鏡快速切除前列腺創(chuàng)面上的血痂，顯露電切創(chuàng)面，需特別關(guān)注膀胱頸口的出血，如為動脈出血，及時電凝止血，如僅發(fā)現(xiàn)靜脈竇出血則置入氣囊導(dǎo)尿管適當(dāng)牽拉保持沖洗通暢。4)如出血量大，患者一般情況差，且膀胱內(nèi)血塊不易清除影響手術(shù)的可考慮行膀胱造瘺[6]。5)再次手術(shù)盡量縮短手術(shù)時間，修整前列腺創(chuàng)面檢查無明顯活動性出血即可不必強(qiáng)求切除殘留的前列腺組織，本組有1例患者因前列腺巨大首次手術(shù)后殘留組織較多，二次手術(shù)時間長術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的電切綜合征。

綜上所述，TURP術(shù)后近期出血的原因是多方面的，術(shù)中確切的止血及術(shù)后保證引流通暢是預(yù)防出血的關(guān)鍵，如出現(xiàn)術(shù)后出血先采取積極的保守治療，多數(shù)能成功止血，如果保守治療無效則應(yīng)立即再次手術(shù)止血，電切鏡下止血是一種安全而有效的方法。完善的術(shù)前檢查，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，細(xì)致的術(shù)中操作，精細(xì)的術(shù)后管理，會大大減少TURP術(shù)后近期出血的發(fā)生。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

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1009-8194(2015)02-0044-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.019