自體半腱肌雙股重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷療效觀察

孫景東，劉小濤，謝易，張江，龔泰芳，盧云

(十堰市太和醫(yī)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北十堰442000)

自體半腱肌雙股重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷療效觀察

孫景東，劉小濤，謝易，張江，龔泰芳，盧云

(十堰市太和醫(yī)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北十堰442000)

目的 觀察應(yīng)用自體半腱肌雙股重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷的手術(shù)療效。方法 選擇23例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性Ⅱ～Ⅲ度損傷患者，采用自體半腱肌雙股重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶，按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價療效。結(jié)果 23例均獲得10個月以上的隨訪，患者均無膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的臨床癥狀，23膝外翻應(yīng)力試驗1例弱陽性，術(shù)后外翻應(yīng)力位X線片均<3 mm，優(yōu)良率達91.30%，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(43.6±3.4)分提高至術(shù)后6個月的(91.1±2.5)分(P<0.05)。結(jié)論 采用自體半腱肌雙股重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶接近解剖重建，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能可獲得良好的恢復(fù)。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；半腱肌重建

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)陳舊性損傷由于斷裂韌帶吸收、松弛及瘢痕化，再行單純縫合及一般修復(fù)難以達到理想效果。2010年1月～2013年6月，我們采用自體半腱肌雙股重建治療MCL陳舊性損傷患者23例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者，男15例、女8例，年齡18～52歲、平均35.5歲。納入標(biāo)準：明確膝外翻應(yīng)力外傷史并有膝內(nèi)側(cè)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀和體征；病程>2周；按美國運動醫(yī)學(xué)委員會韌帶損傷分級標(biāo)準[1]Ⅱ～Ⅲ度單側(cè)損傷；MRI提示內(nèi)側(cè)副韌帶大部或全部斷裂，可合并前交叉或后交叉韌帶之一損傷；外翻應(yīng)力位X線內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較外側(cè)差值>5 mm。損傷時間0.5～18個月、平均6.5個月；Ⅱ度損傷3例，Ⅲ度損傷20例；致傷原因為車禍傷13例，運動傷及摔傷6例，高處墜落傷4例；病變位于左膝14例，右膝9例。術(shù)前行石膏或下肢支具外固定3～6周16例，誤診或漏診15例。術(shù)前均常規(guī)行患膝MRI檢查及外翻應(yīng)力位X線檢查，外翻應(yīng)力位X線內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較外側(cè)增寬均大于5 mm，MRI檢查顯示MCL大部或全部斷裂。其中并發(fā)股骨內(nèi)髁起點撕脫骨折2例，合并前交叉韌帶斷裂5例，內(nèi)側(cè)半月板損傷6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)行連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，麻醉狀態(tài)下行膝外翻試驗再次確認MCL損傷?；颊哐雠P，先行膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準前內(nèi)、前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔。鏡下探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)有無損傷，合并前(后)交叉韌帶損傷者給予關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌、股薄肌加對側(cè)半腱肌重建或同種異體脛前肌加自體半腱肌重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和MCL；若合并內(nèi)(外)側(cè)半月板損傷行半月板成形術(shù)或縫合術(shù)；合并軟骨損傷給予軟骨清理或微骨折處理；檢查有無后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷及內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷；檢查有無髕骨半脫位。關(guān)節(jié)鏡下探查處理完畢后放置腦室引流管引流并關(guān)閉切口。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm向小腿遠端做一長約3 cm縱切口，探查內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨止點并外翻膝關(guān)節(jié)觀察其損傷程度，找出鵝足部位半腱肌脛骨止點并向近端游離，取腱器切取半腱肌至腱肌結(jié)合部，切斷脛骨止點，2號強生愛惜幫線編織肌腱兩端，對折肌腱測量其長度，多為12～14 cm。切取肌腱預(yù)牽張5～10 min，測量單股直徑為2～4 mm，雙股直徑為5～7 mm。自脛骨內(nèi)側(cè)髁前下方MCL止點處選擇與單股肌腱相同直徑的鉆頭向脛骨后內(nèi)側(cè)鉆通脛骨隧道，單股肌腱穿過脛骨隧道等長對折備用。取股骨內(nèi)側(cè)髁MCL起點上方做一約3 cm切口，解剖MCL起點并用一細克氏針自MCL起點中心向股骨外側(cè)平行鉆入，用帶孔導(dǎo)針將雙股肌腱自深筋膜下方及縫匠肌深部引入MCL起點部，將雙股肌腱分開牽拉環(huán)繞克氏針，屈曲活動膝關(guān)節(jié)行等長試驗，屈膝0°、30°、60°、90°狀態(tài)下觀察肌腱活動范圍，調(diào)整克氏針位置，以肌腱上下活動范圍<5 mm為等長點，即為股骨隧道定位點。將克氏針作為導(dǎo)針將直徑4.5 mm空心鉆頭鉆通股骨隧道，測量進入股骨側(cè)雙股肌腱長度為20～40 mm，用與雙股肌腱直徑相同的鉆頭鉆入股骨隧道，深度稍大于進入股骨側(cè)肌腱長度，以便調(diào)節(jié)重建肌腱松緊度。拔出導(dǎo)針，用帶孔導(dǎo)針將所重建雙股韌帶自股骨隧道牽出，牽拉雙股韌帶尾端縫線并行多角度屈膝外翻試驗檢驗韌帶松緊度，屈膝10°旋轉(zhuǎn)中立內(nèi)翻位于股骨隧道擰入可吸收界面螺釘固定股骨側(cè)，剪去股骨對側(cè)愛惜幫縫線殘端。再次檢查重建韌帶松緊度，沖洗、放置橡皮片引流，逐層縫合切口，包扎，可調(diào)節(jié)下肢支具外固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后行預(yù)防感染治療1～2次，抗凝治療1～2周，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后可調(diào)節(jié)屈膝角度支具固定6周，術(shù)后第1天即開始進行直腿抬高及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸活動，每周膝關(guān)節(jié)屈曲活動增加約30°，至第6周膝關(guān)節(jié)屈曲達120°或以上。4周后可扶拐逐漸增加負重行走，6周拆除下肢支具后可逐漸完全負重行走,6個月后可試行慢跑等低強度體育鍛煉。

1.2.3 療效評價標(biāo)準 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[2]對手術(shù)效果進行評價，優(yōu)： 95～100分；良：84～94分，體育運動后有不適癥狀；可：74～83分，日?；顒雍笥胁贿m癥狀；差：73分以下。術(shù)后6個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)、良為手術(shù)有效。

2 結(jié)果

隨訪10～38個月、平均22個月，未見關(guān)節(jié)感染及關(guān)節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥，患者膝關(guān)節(jié)屈曲均達120°及以上，無明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的臨床癥狀。術(shù)后6個月外翻應(yīng)力位X線提示11例內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙無明顯差異，12例內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較外側(cè)差值<3 mm，外翻應(yīng)力試驗1例輕度陽性。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)11例，良10例，可2例，差0例，總有效率為91.30%?；颊咝g(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為(43.6±3.4)分，術(shù)后6個月為(91.1±2.5)分，手術(shù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

MCL損傷多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位時，小腿強力外展而導(dǎo)致[3]。MCL由內(nèi)側(cè)副韌帶淺層(SMCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶深層及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊(PMC)組成[4]，是具有限制膝關(guān)節(jié)在伸直位和屈曲位時所受的外翻應(yīng)力及外旋應(yīng)力的膝關(guān)節(jié)靜力結(jié)構(gòu)。MCL損傷分為三度，Ⅰ、Ⅱ度損傷較輕，可通過患肢制動取得良好療效，Ⅲ度損傷一般需手術(shù)治療。本組3例Ⅱ度損傷患者經(jīng)保守治療仍有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛及不穩(wěn)，故選擇手術(shù)重建。急性期Ⅲ度損傷可通過韌帶縫合、錨釘置入縫合固定等方式取得良好療效[5，6]，陳舊性損傷因損傷肌腱瘢痕化及松弛應(yīng)選擇重建術(shù)式以獲得有效的韌帶強度。

后斜韌帶(POL)是PMC的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有對抗膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨旋轉(zhuǎn)的功能[7]。Lind等[8]認為，陳舊性MCL損傷患者嚴重的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定說明MCL與POL均有損傷，需要對MCL和POL同時重建，但由于MCL的特殊結(jié)構(gòu)，目前尚不能做到真正意義上的解剖重建。本組采用自體半腱肌作為重建材料，經(jīng)脛骨骨隧道穿出后分為兩股，前側(cè)束經(jīng)縫匠肌深部至股骨等長點為SMCL結(jié)構(gòu)走行，后側(cè)束自深筋膜深部穿出后其走行接近于POL，基本等同于解剖重建。本手術(shù)方法的優(yōu)點為：雙股韌帶重建強度高，可大大降低后期韌帶松弛的風(fēng)險；采用骨隧道技術(shù)，腱骨愈合后強度高，重建韌帶更牢固；采用等長重建技術(shù)，避免重建韌帶因過度負荷而受損或張力不足而攣縮；手術(shù)切口小，對周圍組織損傷輕，組織愈合好，降低了感染風(fēng)險，應(yīng)用可吸收界面螺釘免于二次手術(shù)取出，減少了患者痛苦，節(jié)省了手術(shù)費用[9]。術(shù)后隨訪顯示，23例患者均獲得滿意療效，術(shù)后重建肌腱固定牢固，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。其遠期療效有待進一步觀察。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.039

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B

1002-266X(2015)01-0091-02

2014-07-12)