顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤介入治療的效果觀察

孫成建，王承恩，張偉，楊莉莉，李學(xué)達(dá)，王彥華

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤介入治療的效果觀察

孫成建，王承恩，張偉，楊莉莉，李學(xué)達(dá)，王彥華

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

目的 探討顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤介入治療方法的選擇及其療效。方法 選擇顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者37例(共39個(gè)動(dòng)脈瘤)，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、數(shù)目、形狀、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、瘤壁上是否有穿支動(dòng)脈，選擇支架輔助彈簧圈栓塞、雙支架、雙導(dǎo)管或載瘤動(dòng)脈閉塞等介入治療，術(shù)后造影評(píng)估栓塞效果。結(jié)果 支架輔助彈簧圈栓塞治療32例，雙支架治療2例，雙微導(dǎo)管技術(shù)彈簧圈栓塞治療2例，載瘤動(dòng)脈閉塞治療1例。應(yīng)用彈簧圈栓塞的36個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后即刻造影示：100%栓塞21個(gè)、95%以上栓塞10個(gè)，90%以上栓塞4個(gè)，80%以上栓塞1個(gè)。術(shù)中未出現(xiàn)彈簧圈游走事件，圍手術(shù)期無死亡病例。結(jié)論 合理運(yùn)用支架輔助栓塞、雙導(dǎo)管、雙支架及載瘤動(dòng)脈閉塞等技術(shù)介入治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是安全、有效的。

腦動(dòng)脈瘤；介入治療

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤多為寬頸、梭形、巨型、微小、多發(fā)、夾層、不規(guī)則形態(tài)等，瘤壁上有重要的穿支動(dòng)脈，有時(shí)合并載瘤動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或出血后痙攣，無論手術(shù)夾閉瘤頸還是血管內(nèi)單純彈簧圈栓塞瘤體均有較大困難。本研究采用支架輔助彈簧圈栓塞、雙支架、雙微導(dǎo)管、載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤37例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年7月～2013年6月在我院行介入治療的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者37例，男15例、女22例，年齡32～70歲、平均48.1歲。凡符合下列任一標(biāo)準(zhǔn)即可作為復(fù)雜動(dòng)脈瘤入組：①寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸與瘤體比值>1/2)；②不規(guī)則動(dòng)脈瘤(如長條狀、啞鈴形、分葉狀、梭形、夾層動(dòng)脈瘤)；③巨大動(dòng)脈瘤(瘤體直徑>25 mm)；④微小動(dòng)脈瘤(瘤體直徑<2 mm)；⑤多發(fā)動(dòng)脈瘤；⑥瘤壁上有穿支動(dòng)脈；⑦載瘤動(dòng)脈狹窄?；颊咧委熐熬蠨SA下全腦血管造影術(shù)確診，共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤39個(gè)，其中位于大腦前動(dòng)脈2個(gè)、前交通動(dòng)脈8個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段1例、眼動(dòng)脈段2個(gè)、后交通動(dòng)脈瘤11個(gè)、大腦中動(dòng)脈6個(gè)、大腦后動(dòng)脈1個(gè)、小腦上前動(dòng)脈1個(gè)、小腦后下動(dòng)脈2個(gè)、椎動(dòng)脈3個(gè)、基底動(dòng)脈2個(gè)。微型(直徑<2 mm)2個(gè)，小型(直徑<5 mm )12個(gè)，中型(直徑5～10 mm)19個(gè)，大型(直徑11～25 mm)3個(gè)，巨大型(直徑>25 mm)1個(gè)。瘤頸與瘤體比值>1者9個(gè)，>2/3者16個(gè)，>1/2者10個(gè)，<1/2者4個(gè)。

1.2 方法

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1.2.1 治療方法 入院后急查血常規(guī)、血凝等指標(biāo)，行頭顱CT檢查，必要時(shí)腰穿，嚴(yán)格控制血壓。行全腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤部位、數(shù)目、形狀、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、瘤壁上是否有動(dòng)脈分支，測量瘤體、瘤頸、載瘤動(dòng)脈直徑，確定治療方案。肝素化，置入6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管，選擇最佳工作角度，在路徑圖下行動(dòng)脈瘤介入治療。運(yùn)用雙導(dǎo)管栓塞時(shí)，置入2根微導(dǎo)管，頭端于瘤腔內(nèi)1/2處，經(jīng)1根微導(dǎo)管置入彈簧圈成籃先不解脫，經(jīng)另一微導(dǎo)管置入彈簧圈，使彈簧圈相互交織，穩(wěn)定后解脫。應(yīng)用支架輔助技術(shù)栓塞時(shí)，引入Rebar微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端約1 cm，將Echelon10微導(dǎo)管引入瘤體內(nèi)1/2處，應(yīng)用支架半釋放技術(shù)栓塞，或者將支架全部釋放壓住微導(dǎo)管，再行彈簧圈栓塞，栓塞致密后解脫彈簧圈、支架。應(yīng)用雙支架技術(shù)時(shí)，先將SolitaireAB支架擴(kuò)過瘤頸處釋放但先不解脫，可對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，再將Wallstent支架覆蓋SolitaireAB支架釋放。載瘤動(dòng)脈閉塞前明確前后循環(huán)情況，再用彈簧圈或球囊行動(dòng)脈閉塞術(shù)。術(shù)后對(duì)支架植入者給予抗凝抗血小板治療。

1.2.2 療效評(píng)判 術(shù)后根據(jù)3D圖像選取能夠清楚顯示動(dòng)脈瘤的最佳工作角度及正側(cè)位造影動(dòng)態(tài)觀察瘤體栓塞程度，瘤體、瘤頸均不顯影，栓塞程度定義為100%；部分瘤頸顯影，栓塞程度為95%；瘤頸大部或完全顯影，栓塞程度為90%；瘤頸及少許瘤體顯影，栓塞程度為80%；部分瘤體顯影，栓塞程度為<80%。

2 結(jié)果

32例患者通過支架輔助彈簧圈栓塞治療，2例采用雙支架治療，2例應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)彈簧圈栓塞治療，1例采取行載瘤動(dòng)脈閉塞治療。應(yīng)用彈簧圈栓塞的36個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后即刻腦血管造影示，21個(gè)100%栓塞，10個(gè)95%栓塞，4個(gè)90%栓塞，1個(gè)80%栓塞。并發(fā)癥：術(shù)中出血1例，立即用魚精蛋白中和肝素，經(jīng)彈簧圈繼續(xù)填塞，3 d后患者意識(shí)恢復(fù)至正常，1周后肌力恢復(fù)正常；術(shù)中引起動(dòng)脈痙攣1例，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)推注罌粟堿30 mg后痙攣解除；術(shù)中支架內(nèi)血栓2例，即刻將微導(dǎo)管超選擇支架近端，應(yīng)用尿激酶10萬 U、欣維寧10 mL泵注，20 min后造影示血栓消失；術(shù)后肌力輕度下降2例，1月后均恢復(fù)正常。術(shù)中未出現(xiàn)彈簧圈游走時(shí)間，圍手術(shù)期無病例死亡。術(shù)后經(jīng)DSA隨訪半年至1年，100%栓塞的動(dòng)脈瘤均無復(fù)發(fā)；95%栓塞的動(dòng)脈瘤3個(gè)瘤頸略有縮小，1個(gè)瘤頸略擴(kuò)大，再次將微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔選入瘤體內(nèi)應(yīng)用彈簧圈栓塞；90%栓塞的動(dòng)脈瘤有1例瘤頸擴(kuò)大，再次給予彈簧圈栓塞；80%栓塞的動(dòng)脈瘤復(fù)查時(shí)大小無明顯變化，行再次栓塞治療。

3 討論

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療是目前介入治療的難題，介入治療難以達(dá)到完全栓塞，即使選擇外科手術(shù)夾閉也非常困難。2002年國際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入治療效果明顯優(yōu)于外科手術(shù)夾閉[1，2]。2012版美國蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南認(rèn)為，如果破裂動(dòng)脈瘤在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)既可行夾閉治療又可行介入治療，建議選擇血管內(nèi)介入治療[3]。我們認(rèn)為，顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤應(yīng)根據(jù)具體的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)以及載瘤動(dòng)脈的和鄰近血管的具體情況選擇最合適的血管內(nèi)介入治療方法。

支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤是治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤最常用的技術(shù)[4]，其優(yōu)點(diǎn)為：①支架覆蓋在瘤頸上起到“隔離網(wǎng)”的作用，防止最后填塞的彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈血管腔內(nèi)，便于彈簧圈的致密填塞[5]；②支架在瘤頸遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)的血管連接中起到橋梁作用，為內(nèi)皮細(xì)胞沿支架生長，加速瘤頸口內(nèi)膜化、獲得解剖治愈提供有利條件，正常血管壁得以重建；③支架植入后瘤體遠(yuǎn)近兩側(cè)血管夾角變大，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，瘤體受到的血流沖擊減??；④支架可改善動(dòng)脈瘤表面的壁面切應(yīng)力分布，尤其是動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)壁下降最明顯，有利于動(dòng)脈瘤的愈合，降低復(fù)發(fā)率；Hoi等[6]報(bào)道，位于載瘤動(dòng)脈高曲度區(qū)域的動(dòng)脈瘤，瘤頸處壁面切應(yīng)力及壁面壓力較高；Meng等[7]研究顯示，在不同曲率動(dòng)脈上的側(cè)壁動(dòng)脈瘤模型中,支架植入后曲率小的動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)趨向生理范圍，曲率大的載瘤動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤內(nèi)容易形成二次渦流，使動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)增加；⑤支架對(duì)血流起導(dǎo)向作用，瘤體內(nèi)血液流速明顯減慢，流入道血流沿支架的網(wǎng)孔分散，沖擊域分散減弱，減少對(duì)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)壁的局部沖擊，促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成、機(jī)化，減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)概率；⑥支架植入后瘤腔內(nèi)渦流的大小及強(qiáng)度均明顯降低[8]；⑦在使用支架半釋放技術(shù)時(shí)，可在支架的輔助下先填塞一個(gè)彈簧圈覆蓋瘤頸口或彈簧圈部分突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，然后釋放支架將彈簧圈壓入動(dòng)脈瘤內(nèi)，有了支架、彈簧圈的雙層覆蓋，后續(xù)填塞彈簧圈不易突入載瘤動(dòng)脈，瘤體栓塞致密、瘤頸塑形好、不易殘留。本組在較粗的血管中選擇柔韌性支撐力操控性較好且釋放后仍可回收的自膨式SolitaireAB支架，較細(xì)的血管選擇Neuroform支架，支架直徑應(yīng)比載瘤動(dòng)脈直徑大1 mm以上，使支架貼壁更好，為彈簧圈栓塞時(shí)提供足夠的橫向支撐力；支架兩端應(yīng)擴(kuò)過瘤頸4 mm以上，可彌補(bǔ)支架釋放時(shí)短縮、移位或彈簧圈栓塞過程中發(fā)生支架移位所產(chǎn)生的偏差。

雙導(dǎo)管技術(shù)，即同時(shí)通過2根微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤內(nèi)的不同部位使用彈簧圈進(jìn)行栓塞，使彈簧圈交錯(cuò)成籃獲得較穩(wěn)定的成籃效果。對(duì)頭頸部動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、支架難以通過迂曲段跨過瘤頸，或載瘤動(dòng)脈直徑較小、不適合支架植入，或瘤體上有重要穿支動(dòng)脈發(fā)出以及基底動(dòng)脈尖處的寬頸動(dòng)脈瘤、栓塞治療困難者，雙導(dǎo)管技術(shù)可有效解決上述難題[9]。將2根微導(dǎo)管根據(jù)載瘤動(dòng)脈及瘤體情況預(yù)先蒸汽塑形，后選插至動(dòng)脈瘤內(nèi)，將1個(gè)彈簧圈經(jīng)1根微導(dǎo)管送入瘤體內(nèi)成籃，先不解脫；另1彈簧圈經(jīng)另1微導(dǎo)管送入瘤體內(nèi)，先不解脫。兩個(gè)彈簧圈在瘤體內(nèi)可以緊密纏繞在一起，使支撐更加穩(wěn)定，不易從較寬的瘤頸處脫出。解脫時(shí)先將第1個(gè)彈簧圈解脫，經(jīng)微導(dǎo)管送入入第3個(gè)彈簧圈后方可解脫第2個(gè)彈簧圈，如此反復(fù)進(jìn)行彈簧圈栓塞，最終達(dá)到致密栓塞。此外，2根微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤腔的不同區(qū)域分別填塞，可有效填塞死角，避免栓塞后殘腔出現(xiàn)，使動(dòng)脈瘤得以較均勻、致密的栓塞。但雙微導(dǎo)管操作時(shí)，導(dǎo)管推送中會(huì)與血管壁及另1導(dǎo)管發(fā)生摩擦將大量的張力積聚在微導(dǎo)管上，一旦跨過迂曲段微導(dǎo)管將呈跳躍樣前進(jìn)，有刺破瘤體的危險(xiǎn)，因此在推送過程中應(yīng)不斷調(diào)整導(dǎo)管并釋放張力。

對(duì)于彈簧圈難以穩(wěn)定放置的寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)、梭形、微小動(dòng)脈瘤患者，或因動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈成角小微導(dǎo)管難以到位時(shí)可采用雙支架技術(shù)。Benndorf等[10]最先采用雙冠狀動(dòng)脈支架治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,取得良好療效；Ansari等[11]采用雙Neuroform支架治療基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤，獲得完全閉塞。我們采用操控性好的Solitaire支架與網(wǎng)眼密度較高的Wallstent支架對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行塑形重建，先將SolitaireAB支架跨過瘤頸釋放，先不解脫，防止第2個(gè)支架植入時(shí)引起第1個(gè)支架移位，再將Wallstent支架覆蓋在第1個(gè)支架上。雙支架覆蓋在瘤頸處，可使支架網(wǎng)孔的密度增加，可起到血流量導(dǎo)向裝置的作用。隨著時(shí)間的推移，瘤頸處血管內(nèi)皮可沿支架攀爬生長并逐漸覆蓋支架網(wǎng)孔，最終將動(dòng)脈瘤完全隔絕于載瘤動(dòng)脈血流之外。

對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤，當(dāng)導(dǎo)管無法選入瘤腔、導(dǎo)絲無法進(jìn)入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，可考慮行載瘤動(dòng)脈閉塞[12]，閉塞前需先行球囊閉塞試驗(yàn)，充分了解腦血管代償能力。部分閉塞載瘤動(dòng)脈的患者，雖然閉塞試驗(yàn)陰性，但發(fā)生低血壓時(shí)仍出現(xiàn)腦缺血。因此，需行人工低血壓強(qiáng)化試驗(yàn)，確保患者術(shù)后在低血壓時(shí)不會(huì)發(fā)生腦缺血。此外，在腦血管造影時(shí)，不僅要注意觀察Willis環(huán)的發(fā)育情況、腦動(dòng)脈代償情況，還要注意腦組織灌注情況。球囊暫時(shí)閉塞載瘤動(dòng)脈，行對(duì)側(cè)動(dòng)脈造影，觀察動(dòng)脈代償情況及相應(yīng)區(qū)域腦組織染色情況，判斷腦供血情況，預(yù)測載瘤動(dòng)脈閉塞后發(fā)生腦缺血的概率及累及的范圍。

綜上所述，支架輔助栓塞、雙導(dǎo)管、雙支架及載瘤動(dòng)脈閉塞等技術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤安全有效，但介入治療時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其長期療效及具體適應(yīng)證有待進(jìn)一步探討。

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(收稿日期：2014-06-30)

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.019

R739.4

B

1002-266X(2015)01-0047-03

2014-07-30)