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    張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機(jī)理淺析

    2015-04-04 15:45:50王懷茂趙鳴芳南京中醫(yī)藥大學(xué)南京210046
    陜西中醫(yī) 2015年2期
    關(guān)鍵詞:陽(yáng)化溫通張仲景

    王懷茂 趙鳴芳 南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210046)

    ·醫(yī)經(jīng)研讀·

    張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機(jī)理淺析

    王懷茂 趙鳴芳 南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210046)

    在辨治發(fā)熱時(shí),張仲景靈活而充分的應(yīng)用了桂枝“發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)化氣”的功效。本研究梳理分析《傷寒雜病論》中明確使用桂枝治療發(fā)熱的方證條文,對(duì)單純外感發(fā)熱者單用桂枝發(fā)汗解肌;對(duì)本有宿疾內(nèi)傷、體質(zhì)偏弱而兼外感風(fēng)寒的患者則用桂枝輔助麻黃辛溫發(fā)汗、開(kāi)腠理散表寒;對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱,則重點(diǎn)發(fā)揮桂枝“溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣”的作用。

    《傷寒雜病論》中,包含桂枝并明確以發(fā)熱為適應(yīng)癥的方劑共有16個(gè):桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂枝人參湯、竹葉湯、小柴胡湯加減法、柴胡桂枝湯、五苓散、厚樸七物湯、芪芍桂酒湯、小建中湯、溫經(jīng)湯、腎氣丸,可見(jiàn)張仲景十分重視桂枝在發(fā)熱治療中的作用。《中藥學(xué)》的桂枝功效為“發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣”[1]。縱觀張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的方證條文,充分的體現(xiàn)了桂枝的這些功效,在外感發(fā)熱治療時(shí)注重發(fā)汗解肌的作用,在內(nèi)傷發(fā)熱治療時(shí)注重溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣的作用。本文通過(guò)分析16個(gè)方劑的條文,按照外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱的不同,淺析張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機(jī)理。

    1 桂枝治療外感發(fā)熱的配伍及機(jī)理 上述16個(gè)方劑中,有12個(gè)張仲景用于外感發(fā)熱的治療,桂枝在其中發(fā)揮著不同程度的“發(fā)汗解肌”作用。

    1.1 單味桂枝發(fā)揮解肌除熱的功效 桂枝辛甘溫,能夠發(fā)汗解肌、外散風(fēng)寒,但其發(fā)汗開(kāi)腠的力量較麻黃溫和,更適宜于本有宿疾內(nèi)傷、體質(zhì)偏弱而外感風(fēng)寒的患者,所治發(fā)熱通常熱勢(shì)不高,常伴有汗出惡風(fēng)等表虛的癥狀?,F(xiàn)代研究認(rèn)為桂枝中主要成分桂皮醛、桂皮酸鈉具有良好的抗流感病毒作用[2]。

    桂枝配伍小柴胡湯:仲景在第96條小柴胡湯的加減法中寫(xiě)道“若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈?!焙苊黠@,“不渴”與“去人參”相對(duì)應(yīng),“外有微熱”與“加桂枝三兩,溫覆微汗愈”相對(duì)應(yīng)。鑒于前半部分條文已經(jīng)提到了往來(lái)寒熱,故此時(shí)外有微熱區(qū)別于少陽(yáng)病之往來(lái)寒熱,是太陽(yáng)中風(fēng)表邪不解的表現(xiàn),因此仲景用桂枝發(fā)汗解肌、外散風(fēng)寒。之所以將桂枝配伍小柴胡湯放在第一位,是因?yàn)樵诒緱l文中仲景直接將外有微熱與加桂枝相對(duì)應(yīng),突出了桂枝解肌除熱的作用。相似的還有第146條,仲景將柴胡桂枝湯用于邪入少陽(yáng)而太陽(yáng)表證未罷,柴胡桂枝湯實(shí)際是小柴胡湯與桂枝湯的合方,其中桂枝起到解肌發(fā)汗除熱的作用。周曉虹應(yīng)用柴胡桂枝湯治療太陽(yáng)少陽(yáng)合病的外感高熱,一劑即效[3]。

    桂枝配伍扶正藥物:桂枝人參湯實(shí)際上是理中湯加桂枝。163條說(shuō):“太陽(yáng)病,外證未除而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人參湯主之?!崩碇袦委熖?yáng)病誤下而導(dǎo)致的里虛寒下利不止、心下痞,桂枝用于治療表邪未盡陷于里的發(fā)熱。熊燕治療太陽(yáng)病誤治,表寒內(nèi)陷,協(xié)熱下利,治用桂枝人參湯溫中陽(yáng)、透表寒之邪于外[4]。

    桂枝湯也是通過(guò)扶正解表治療外感發(fā)熱。趙鳴芳認(rèn)為桂枝湯中“桂枝、生姜溫中和胃,甘草、大棗補(bǔ)中益氣,芍藥緩急,共成溫中補(bǔ)虛、和中緩急之方;桂枝湯的“解肌 ”是建立在溫中補(bǔ)虛、健運(yùn)中焦的基礎(chǔ)之上的[5]。說(shuō)明桂枝湯不僅發(fā)汗解肌,而且具有溫中補(bǔ)虛的作用。桂枝湯的“發(fā)熱”是患者體質(zhì)較虛表邪不解的表現(xiàn)。所治翕翕發(fā)熱即是指像羽毛披在身上一樣,熱勢(shì)輕淺。于會(huì)勇等采用桂枝湯加白薇治療嬰幼兒發(fā)熱30例,有效率達(dá)96.7%;認(rèn)為嬰幼兒臟腑柔弱,受外邪侵襲而發(fā)病,發(fā)病后極易表現(xiàn)為脾失健運(yùn),納差乏力,或腹瀉等中焦運(yùn)化失調(diào),與桂枝湯的主治病機(jī)相應(yīng)[6]。

    《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》:“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱,面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之”,雖然仍是產(chǎn)后中風(fēng)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛,用桂枝、葛根、防風(fēng)祛除外邪以除熱,但伴有真陽(yáng)上浮之面正赤、喘,因此用人參、附子扶固欲脫之正氣。梅大釗治療產(chǎn)后正氣大虛而復(fù)感風(fēng)寒,以竹葉湯加減,益氣溫陽(yáng)解表,其中桂枝即發(fā)揮了解表除熱的功效[7]。

    桂枝配伍利水或通下藥物:五苓散和厚樸七物湯可以聯(lián)系起來(lái)看,一方主以小便不利、一方主以大便不通,但張仲景在兩方中都使用了桂枝來(lái)治療表證發(fā)熱。如“若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之?!北硇拔唇猓室?jiàn)脈浮、發(fā)熱、頭身疼痛;水飲蓄結(jié)于下焦,故出現(xiàn)小便不利,蓄水更甚者影響氣化,津液不布故出現(xiàn)消渴。桂枝溫散的性質(zhì)使五苓散“作用非‘利小便’ 一端 ,而是幾乎參與了水液代謝的全過(guò)程”[8]。其在方劑中一方面解肌散邪除熱,另一方面溫陽(yáng)化氣祛水濕。在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中言“病腹?jié)M,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),飲食如故,厚樸七物湯主之。”厚樸七物湯即是由桂枝湯去芍藥加小承氣湯組成的,仲景用于治療陽(yáng)明腑實(shí)不甚兼表邪未解。腹?jié)M而飲食如故,說(shuō)明病情有向陽(yáng)明腑實(shí)發(fā)展的趨向,但程度較輕,故用小承氣湯通瀉腸腑以除腹?jié)M;發(fā)熱十日而脈浮,是表邪未解,故用桂枝解肌除熱。

    1.2 桂枝配伍麻黃達(dá)到辛溫散寒發(fā)汗除熱的功效 桂枝配伍麻黃時(shí),多發(fā)揮的是輔助麻黃辛溫發(fā)汗的作用。麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、小青龍湯、大青龍湯都是以桂枝配伍麻黃作為核心的解表方劑,條文中皆明確以發(fā)熱作為適應(yīng)癥,其病機(jī)可以概括為不同程度的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。相較于上述單用桂枝發(fā)揮解肌除熱的方劑,桂枝配伍麻黃的發(fā)汗力量更強(qiáng),適宜體質(zhì)強(qiáng)壯、腠理致密無(wú)汗,其所治發(fā)熱通常熱勢(shì)較高。

    麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯所治療的傷寒表實(shí)證較為單純,惡寒發(fā)熱貫穿于始終。表邪郁閉最重者,表現(xiàn)為麻黃湯證的持續(xù)性高熱,應(yīng)用麻黃3兩、桂枝2兩;表邪郁閉次重的,表現(xiàn)為桂麻各半湯證的發(fā)熱惡寒、熱多寒少、一日二三度發(fā),麻黃只用1兩,桂枝1兩16銖;最輕的桂枝二麻黃一湯僅僅是發(fā)熱惡寒、一日再發(fā),麻黃用量進(jìn)一步減少為16銖,配伍桂枝1兩17銖。傷寒表實(shí)證兼有煩躁時(shí),加用石膏清內(nèi)熱,就成為了大青龍湯;若兼有干嘔或咳嗽伴有大量清稀痰涎,加用半夏、干姜、細(xì)辛溫化寒飲,就成為了小青龍湯。

    2 桂枝治療內(nèi)傷發(fā)熱的配伍及機(jī)理 張仲景也多次將桂枝用于內(nèi)傷發(fā)熱的治療,這一學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)在《金匱要略》中。如《金匱要略·血痹虛勞病篇》說(shuō)“虛勞里急……手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。”《金匱要略·婦人雜病篇》提到“問(wèn)曰:婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”“問(wèn)曰:婦人病,飲食如故,煩熱不得臥……宜腎氣丸主之?!睆挠盟幣湮榈慕嵌确治觯〗ㄖ袦?、溫經(jīng)湯、腎氣丸三方皆是溫潤(rùn)濡養(yǎng)之劑,條文中所言“發(fā)熱”是陰液不足所致的虛熱,因此均在大隊(duì)的滋潤(rùn)濡養(yǎng)藥中,稍佐以桂枝以通陽(yáng),將原本甘寒的大隊(duì)滋陰藥物變?yōu)楦蕼?,體現(xiàn)了其“溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣”的作用,使三方既能夠滋養(yǎng)陰液以除虛熱,又不傷及陽(yáng)氣。桂枝用量雖小,卻左右著整個(gè)方劑的性味。

    在《金匱要略·水氣病》一章中,仲景應(yīng)用芪芍桂酒湯治療黃汗,也提到了發(fā)熱,即“黃汗之為病,身體腫,發(fā)熱汗出而渴,狀如風(fēng)水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉,何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜芪芍桂酒湯主之。”脈自沉,說(shuō)明黃汗并非表證,其病機(jī)在于寒濕郁遏肌表而身腫,郁久而發(fā)熱。應(yīng)用桂枝配伍黃芪,溫通經(jīng)脈,實(shí)衛(wèi)固表,逐寒濕于體外。

    3 小 結(jié) 綜上所述,在辨治發(fā)熱時(shí),張仲景靈活而充分的應(yīng)用了桂枝“發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)化氣”的功效。對(duì)于外感發(fā)熱,或單用桂枝發(fā)汗解肌在本有宿疾內(nèi)傷、體質(zhì)偏弱而兼外感風(fēng)寒的患者;或用桂枝輔助麻黃辛溫發(fā)汗、開(kāi)腠理散表寒,適宜于病性相對(duì)單純、體質(zhì)強(qiáng)壯的患者。對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱,則重點(diǎn)發(fā)揮桂枝“溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣”的作用。發(fā)熱這一癥狀,極易理解為熱證而用清熱解毒的方法治療,而張仲景對(duì)桂枝的應(yīng)用提示我們不能見(jiàn)到發(fā)熱就考慮清熱退燒,一定要綜合考慮患者的體質(zhì)、兼癥等,辨識(shí)清楚病性病位、適應(yīng)癥才有望取得理想的效果。本文所引《傷寒論》原文均出自劉渡舟《傷寒論校注》人民衛(wèi)生出版社1991年版;《金匱要略》原文均出自張琦《金匱要略講義》上??茖W(xué)技術(shù)出版社2008年版。

    [1] 高學(xué)敏.中藥學(xué) [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:53-54.

    [2] 湯 奇,劉 蓉,楊發(fā)龍,等.桂枝揮發(fā)油與桂皮醛抗流感病毒作用的實(shí)驗(yàn)研究 [J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2012,26(7):1622-1644.

    [3] 周曉虹,柴胡桂枝湯臨證應(yīng)用舉隅 [J].山西中醫(yī),2014,30(6):42-43.

    [4] 熊 燕,桂枝人參湯臨床運(yùn)用舉隅 [J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2014,14(2):62-63.

    [5] 趙鳴芳,桂枝湯的應(yīng)用思路及作用機(jī)理分析 [J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(1):39-42.

    [6] 于會(huì)勇,盧思儉,陸麗萍,劉培民,桂枝湯加白薇治療嬰幼兒發(fā)熱30例 [J].陜西中醫(yī),2003,24(6):493-494.

    [7] 梅和平,梅雯明,梅大釗運(yùn)用經(jīng)方治療婦科病經(jīng)驗(yàn)介紹 [J].陜西中醫(yī),2009,30(9):1239.

    [8] 趙鳴芳,五苓散的應(yīng)用思路及機(jī)理分析 [J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(7):36-38.

    (收稿2014- 08-12;修回2014-09-28)

    桂枝 中藥配伍 @張仲景

    R222.2

    A

    10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.057

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