45例復雜性腎結石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石術后的護理

陳　艷, 杜　娟, 向春花, 田　丹, 申　琴, 岳　茜, 譚李芝

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000)

45例復雜性腎結石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石術后的護理

陳艷, 杜娟, 向春花, 田丹, 申琴, 岳茜, 譚李芝

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000)

摘要:目的總結45例復雜性腎結石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石術后的護理經(jīng)驗。方法在45例患者術后，給予吸氧及心電監(jiān)護，密切觀察病情變化；重點加強對留置的各種導管的觀察、護理，保持引流管通暢、無菌、妥善固定等，觀察引流液的顏色、性質、量；術后精心護理、及時處理，控制如繼發(fā)出血、尿路刺激征等相關并發(fā)癥的發(fā)生。結果本組45例患者全部痊愈出院，其中1例患者術中出現(xiàn)腎穿透傷，3例患者術后繼發(fā)出血，1例患者術后出現(xiàn)感染性休克，3例患者行二次清石術，所有患者在采取及時的治療措施后均完全恢復，術后隨訪6～24個月，42例患者腎功能恢復正常，3例維持在術前水平，復查結石無殘留，結石無復發(fā)。結論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石術治療復雜性腎結石安全有效，精心的術后護理對患者的恢復至關重要。

關鍵詞:復雜性腎結石; 經(jīng)皮腎鏡碎石術; 術后護理

臨床上將復雜性腎結石定義為直徑>2.5 cm的腎結石、多發(fā)性腎結石、鹿角型腎結石、蹄鐵型腎結石、異位腎結石、孤立腎結石等[1-3], 傳統(tǒng)的復雜性腎結石治療手段存在創(chuàng)傷大、出血多的風險，結石不易取凈，易導致感染等問題，而體外沖擊波碎石術(ESWL)治療復雜性結石時，因結石大而難以擊碎，需反復多次，結石易殘留，且結石排出過程中又易形成“石街”。有報道[4-5]稱，ESWL治療直徑<2 cm結石的排凈率約為50%。因此，復雜性腎結石的治療是泌尿外科較棘手的問題[6]。隨著醫(yī)學技術的進步，經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)已成為治療復雜性腎結石的首選方法[7-9], 但傳統(tǒng)PCNL穿刺通道大，對腎實質損傷較大，易引起出血等多種并發(fā)癥，風險性較大[10]。近來有學者[11-13]提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(mPCNL)概念，與傳統(tǒng)PCNL的區(qū)別在于穿刺通道減小，僅為F16～18, 使手術并發(fā)癥顯著減少，而mPCNL時在B超引導下定位穿刺是最常用的方法[14], 通道建立后，可采用氣壓彈道及鈥激光碎石，由于需要反復沖洗清石，手術時間長，易引起感染等并發(fā)癥。本研究對45例診斷為復雜性腎結石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石術后的護理經(jīng)驗予以總結，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組患者共45例，于2012年1—10月就診于本院，其中男26例，女19例，平均年齡(43.2±10.5)歲，平均體質量61 kg。術前均通過影像學如泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT+結石3D等檢查確診為復雜性腎結石，左腎結石15例，右腎結石26例，雙腎結石4例，并輸尿管結石3例，結石最大者為7.0 cm×8.0 cm, 小者1.2 cm×0.6 cm。其中8例患者曾在外院行體外沖擊波碎石術, 12例患者腎重度積水, 23例患者腎中度積水, 5例患者腎輕度積水，5例患者無腎積水，并泌尿系感染5例(3例患者尿培養(yǎng)找到細菌)，合并血尿3例，合并腎功能不全13例，合并高血壓病2例、糖尿病3例；45例患者均在斜側仰臥位下行經(jīng)B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石術，其中2例患者術中轉開放, 1例患者術中腎穿透傷，3例患者術后繼發(fā)出血, 1例患者術后出現(xiàn)感染性休克; 40例患者一期碎石清石成功, 3例患者由于有結石殘留, 1周后行二期手術。本組45例患者全部痊愈出院，所有患者在采取及時的治療措施后均完全恢復，術后隨訪6～24個月, 42例患者腎功能恢復正常, 3例維持在術前水平，復查結石無殘留，結石無復發(fā)。

麻醉成功后，取健側斜仰臥位，肩部及臀部各墊一氣枕使腰、背部成一直線，且腰部懸空，在超聲引導下定位，取第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區(qū)域進行穿刺，明確穿刺部位后，取16號腎穿刺針穿刺，見有清亮尿液流出提示穿刺成功，置入斑馬導絲，拔出針鞘，沿斑馬導絲用筋膜擴張器進行擴張，以F2遞增逐級擴張至F18, 留置16F帶有相應的Peel-away薄鞘腔，置入腎鏡，尋及結石，套入Cyberwand雙導管超聲碎石清石操作桿，將結石逐一擊碎并清石，檢查無結石殘留后留置雙J管1根，再置入F16號腎造瘺管，拔除Peel-away薄鞘，固定造瘺管，結束手術。

2術后護理

2.1　一般護理

常規(guī)取去枕仰臥位，囑患者勿劇烈活動，低流量吸氧，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征的變化。遵醫(yī)囑給予靜脈補液，禁食水8 h后可進少許流質。術后第1天復查腎功能等相關指標，了解腎功能等情況。

2.2　引流管的護理

mPCNL術后留置的導管是腎造瘺管、尿管，應保持管道的通暢、無菌，定期更換引流袋，觀察管道引流出液體的顏色、性質、量等；當患者術中、術后出血較多或造瘺管、尿管引流尿液顏色較紅時，腎造瘺管可暫夾閉，以增高腎盂內的壓力而達到止血的目的，并囑患者勿活動，臥床休息。開放腎造瘺管后，需嚴密觀察引流尿液的顏色程度，并加強腎造瘺管的固定，防止脫落，因其是二期手術取石的工作通道，無需再次穿刺、擴張，避免了穿刺的風險性和并發(fā)癥等。變換體位時應緩慢進行，注意保護腎造瘺管，避免管道扭曲或牽拉導致滑脫或引起出血等。若造瘺管脫落，應及時報告醫(yī)師。腰部切口敷料滲濕時，應及時更換，以保持傷口的無菌、干燥等。1周后復查，根據(jù)結石有無殘留確定是否拔除腎造瘺管；拔管后需注意傷口敷料情況，若滲出較多，需以醫(yī)用凡士林紗條堵塞手術切口[15]。術后若患者訴腹脹不適，需檢查尿管的通暢性，并需與膀胱痙攣相鑒別，必要時可行膀胱彩超。如尿管顏色鮮紅，需行膀胱持續(xù)沖洗，以防血凝塊形成，堵塞尿管，若有凝血塊堵塞應及時疏通，若疏通困難，應更換導尿管并行膀胱持續(xù)沖洗。

2.3　輸尿管內支架管(雙J管)的護理

輸尿管內留置的雙J管起著內引流、支撐的作用，并可減少輸尿管狹窄、粘連及石街的形成，但同時也可引起不適如輸尿管支架管綜合征(尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感)，置管過長還可引起雙J管結石垢，活動過度可導致雙J管上下移位等，應告知患者如出現(xiàn)相應的癥狀，無需驚慌，日常護理為多飲水以及避免憋尿、過度增加腹壓、劇烈的彎腰活動，定時排空膀胱，從而減輕置管癥狀，避免雙J管移位。根據(jù)患者情況，囑術后1～6個月返院拔出雙J管。

2.4　術后并發(fā)癥的護理

2.4.1術后出血的觀察及護理: ① 需嚴密觀察患者生命體征及觀察腎造瘺管、導尿管引流尿液的顏色、性質、量，是否伴有血凝塊等，做到勤巡視、多觀察、準確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師; ② 應急處理，若腎造瘺管引流液顏色鮮紅，可暫時夾閉腎造瘺管，使腎盂內壓力增高，起到壓迫止血的作用，靜脈性出血以及小動脈出血一般可通過上述方法達到止血的目的，并可靜脈滴注止血藥物，若患者血紅蛋白較低，甚至需要輸血等對癥處理，大多患者出血可停止；若患者仍然出血不止，甚至需行選擇性腎動脈栓塞治療。本組有3例患者術后第1天發(fā)生出血，腎造瘺管以及尿管顏色鮮紅，經(jīng)上述保守方法后好轉，并囑患者絕對臥床1～3 d后尿液變清; ③ 術后囑患者絕對臥床休息48～72 h，但需活動下肢，以防靜脈血栓的形成，3 d后若無明顯出血方可下床適度活動，如有血尿等情況適當延長臥床時間，另外，在靜脈補液基礎上，告知患者多飲水，保持足夠的尿量(使尿量每日在2 000～3 000 mL), 以減輕血尿、凝血塊的形成，并有利于小碎結石塊的自行排出。

2.4.2術后感染的護理：應加強抗生素的應用以及靜脈補液治療，尤其是對于感染性結石患者，抗生素的應用至關重要，可避免術后感染性休克或尿源性膿毒血癥的發(fā)生，首先應選廣譜抗生素，再根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果使用敏感抗生素，同時囑患者多飲水，避免手術時間過長，減小沖洗的壓力，避免腎內壓力過高，術后需保持導尿管、腎造瘺管的通暢，若導尿管被血凝塊等堵塞應及時給予膀胱沖洗，若腎造瘺管堵塞，可在無菌操作下慎行低壓沖洗，避免用力過度加重損傷。對于感染性結石患者，加上手術中沖洗液外滲、臥床等因素，易導致感染加重、擴散，嚴重者可引起感染性休克或尿源性膿毒血癥，危及患者生命，另外還可并發(fā)肺部感染，故術前對于感染性結石需常規(guī)行尿培養(yǎng)+藥敏，針對結果選用有效抗生素控制感染，術中需注意穿刺的深度，寧淺勿深，沖水的壓力不宜過高，手術的時間不宜過長，術后同樣預防性應用抗生素，以降低感染發(fā)生的幾率。本組中有1例患者術后發(fā)生感染性休克，轉入綜合ICU病房，經(jīng)補液、抗感染等對癥治療后好轉。對于肺部感染患者，可給予糜蛋白酶、沐舒坦等藥物霧化吸入，加強對患者翻身、拍背，指導患者有效咳嗽、咳痰。腹膜后感染者可給予引流，并注意觀察引流量和顏色，必要時可予以局部沖洗等措施。

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Postoperative nursing of 45 complex renal calculi patients treated with invasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters

CHEN Yan, DU Juan, XIANG Chunhua, TIAN Dan, SHEN Qin, YUE Qian, TAN Lizhi

(DepartmentofUrology,TheCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei, 445000)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize nursing experience of 45 complex renal calculi patients treated with invasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters. MethodsOxygen-inhaling and electrocardiograph monitoring were given to 45 patients and changes of disease were observed. The indwelling catheters were closely observed and were maintained unobstructed, and the color and property were observed. The related complications such as secondary hemorrhage and urinary irritation were controlled. ResultsAll patients were successfully discharged after recovery, among whom there was 1 case with postoperative septic shock, 3 cases with secondary bleeding， and 3 cases with secondary nephrolithotomy, and all the patients were recovered they were followed after corresponding measures. After 6～24 months after operation，42 patients returned to normal and 3 cases maintained the former status without residue and relapse of stone. ConclusionInvasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters is safety and effective, and postoperative nursing plays very important role in recovery of patients.

KEYWORDS:complex renal calculus; percutaneous nephrolithotomy; postoperative nursing

通信作者:向春花, E-mail: tjjkh@sina.com

收稿日期:2015-03-02

中圖分類號:R 472.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-084-03

DOI:10.7619/jcmp.201514027