剖腹取胎術(shù)治療腹腔妊娠1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉丹，馬曉紅，于紅麗，高建華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150001)

腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，其發(fā)病率低、病死率高，是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的異位妊娠［1］。腹腔妊娠臨床表現(xiàn)不典型，早期胎物組織小、胎盤(pán)未形成，易被診斷為一般的異位妊娠;而中晚期其臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)妊娠有相似之處，易誤診，易引發(fā)嚴(yán)重的婦產(chǎn)科急腹癥。腹腔妊娠一旦確診，應(yīng)立即給予手術(shù)終止妊娠［2］。本研究回顧性分析1例經(jīng)剖腹取胎術(shù)治療的腹腔妊娠患者臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為腹腔妊娠的診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 病例資料

患者女，40歲，因“停經(jīng)13周、清宮術(shù)后不規(guī)則陰道流血17天、發(fā)熱伴下腹痛1天”于2012年11月7日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2012年8月7日，停經(jīng)1個(gè)月余自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，陰道少量流血，未予重視。停經(jīng)50天行婦科超聲檢查宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，停經(jīng)74天復(fù)查超聲提示宮內(nèi)早孕。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，術(shù)后陰道流血淋漓不盡，發(fā)熱伴下腹痛。入院查體T:37.5 ℃，BP 134/90 mmHg，P 78 次/min。心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速。下腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張，無(wú)移動(dòng)性濁音。婦科檢查:陰道少量流血，伴宮頸舉痛、子宮壓痛，子宮大小捫不清。血液檢查:人絨毛膜促性腺激素(HCG)97 871 mIU/mL，WBC 15.68 ×109/L、RBC 2.29 ×109/L、Hb 67.82 g/dL、紅細(xì)胞壓積22.05%、紅細(xì)胞平均體積96.16 fL。超聲示子宮大小72.0 mm ×53.4 mm ×48.8 mm;腹腔內(nèi)妊娠囊，見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，妊娠囊直徑67.7 mm，妊娠約13周;腹腔內(nèi)見(jiàn)43.10 mm液性暗區(qū)?；颊呒韧哐獕翰∈罚穆墒С２∈?，未予治療。入院診斷為腹腔妊娠、繼發(fā)感染、高血壓病、心律失常。

完善相關(guān)檢查后給予抗炎治療，同時(shí)行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)大網(wǎng)膜和結(jié)腸廣泛粘連并紫藍(lán)著色，大量凝血塊及出血;妊娠囊位于子宮底右后方，表面覆蓋結(jié)腸及大量凝血塊，子宮常大;左輸卵管充血水腫，右卵巢多囊外觀。刺破妊娠囊取出胎兒后，胎盤(pán)附著處大量出血，給予溫鹽水紗布及干紗布?jí)浩戎寡?，腹腔留置紗布?jí)浩戎寡?，并留置引流?枚。術(shù)中出血900 mL，輸紅細(xì)胞懸液4 U及血漿200 mL。3天后，行二次手術(shù)取出腹腔紗布，術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)附著于結(jié)腸系膜，血運(yùn)豐富，故未處理胎盤(pán)。術(shù)中少量出血，術(shù)后1天患者左下肢腫脹，行下肢彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)明顯異常，給予制動(dòng)、抗凝及穿彈力襪等治療，10天后下肢腫脹消失。患者術(shù)后口服米非司酮，并肌注甲氨蝶呤50 mg;離院后密切隨訪，術(shù)后血HCG進(jìn)行性下降。3個(gè)月后患者因下腹部疼痛，再次就診于本院，給予第3次剖腹手術(shù)，取出胎盤(pán)，術(shù)后血HCG為0.12 mIU/mL，患者恢復(fù)正常。

2 討論

腹腔妊娠根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性［3，4］，本例可能為輸卵管妊娠，被誤診為宮內(nèi)妊娠后行清宮術(shù)+節(jié)育器放置術(shù)，手術(shù)失敗后孕囊脫落至腹腔繼續(xù)生長(zhǎng)，故考慮為繼發(fā)性腹腔妊娠［5］。腹腔妊娠的早期診斷比較困難，最常見(jiàn)的并發(fā)癥有腹腔出血、彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征等［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，早期腹腔妊娠孕婦病死率可高達(dá)0.3%［7］，其胎兒病死率為40%～95%［8］。腹腔妊娠一旦發(fā)生，對(duì)母體和胎兒后果嚴(yán)重，甚至危及生命。

腹腔妊娠無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的癥狀為停經(jīng)后腹痛［9］，其次是陰道流血，與一般的異位妊娠難以鑒別。通過(guò)文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，約60%的患者確診時(shí)間為妊娠28～37周，在此之前的診斷率僅為37%左右，說(shuō)明早期診斷腹腔妊娠仍存在一定難度。本例患者首次就診于外院被誤診為宮內(nèi)妊娠，轉(zhuǎn)入我院后結(jié)合患者癥狀、體征及超聲檢查結(jié)果，初步診斷為腹腔妊娠，并經(jīng)手術(shù)探查確診。臨床上腹腔妊娠多被誤診為宮內(nèi)妊娠、其他部位異位妊娠以及畸胎瘤等，其中彩超提示錯(cuò)誤導(dǎo)致誤診的概率最高，而未行彩超檢查、臨床表現(xiàn)不典型、未檢測(cè)HCG以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)不足也是導(dǎo)致誤診的主要原因。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)腹腔妊娠多采用開(kāi)腹手術(shù)，而國(guó)外多行腹腔鏡下清除病灶［10，11］。腹腔妊娠患者的胎盤(pán)附著處血運(yùn)極為豐富，且絕大多數(shù)附著在腹膜或其他臟器之上，胎盤(pán)剝離時(shí)可能會(huì)引起大出血、出血性休克甚至死亡。因此，剖腹取胎的同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況慎重處理胎盤(pán)［12］。目前胎盤(pán)的處理有兩種方案:①一期取出胎盤(pán)，該方案適用于胎盤(pán)附著部位(如大網(wǎng)膜、闊韌帶等)無(wú)較大血管以及胚胎死亡時(shí)間較長(zhǎng)的患者。②胎盤(pán)全部滯留腹腔。當(dāng)胎盤(pán)種植于腹腔臟器表面且粘連緊密時(shí)，為防止強(qiáng)行剝離導(dǎo)致較大損傷，可于近胎盤(pán)處結(jié)扎，切斷臍帶后取出胎兒，胎盤(pán)留置于腹腔內(nèi)，術(shù)后滯留胎盤(pán)多能自行吸收［13］。本例患者首次術(shù)中出血較多，且胎盤(pán)與大網(wǎng)膜、腸管廣泛粘連，故僅給予剖腹取胎，胎盤(pán)未予處理;隨后患者出現(xiàn)腹痛不適，再次手術(shù)取出胎盤(pán)，患者恢復(fù)正常。除手術(shù)治療腹腔妊娠的方法外，還可根據(jù)孕周、胎盤(pán)附著部位、患者情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用化學(xué)藥物進(jìn)行治療［14］，但不主張采用甲氨蝶呤、米非司酮、米索前列醇等藥物療法作為腹腔妊娠的主要治療方案，建議僅在滯留胎盤(pán)后應(yīng)用［15］。

綜上所述，腹腔妊娠是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診，臨床誤診率較高;其治療以剖腹取胎術(shù)為主，術(shù)中根據(jù)胎盤(pán)附著部位給予針對(duì)性處理。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔妊娠的認(rèn)識(shí)。

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