后外側(cè)入路手術(shù)在三踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用

付解輝，張玉富，王金輝，賴良鵬，姚粵峰，武勇(北京積水潭醫(yī)院，北京00035;2邵武市立醫(yī)院)

后外側(cè)入路手術(shù)在三踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用

付解輝1，2，張玉富1，王金輝1，賴良鵬1，姚粵峰1，武勇1
(1北京積水潭醫(yī)院，北京100035;2邵武市立醫(yī)院)

摘要:目的探討后外側(cè)入路在三踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇三踝關(guān)節(jié)骨折患者23例，均采取后外側(cè)入路同時(shí)固定后踝、外踝骨折，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝骨折。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;術(shù)后隨訪，記錄骨折愈合情況;末次隨訪時(shí)進(jìn)行美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分，記錄踝關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。結(jié)果本組23例手術(shù)時(shí)間45～150min，平均85min;術(shù)中出血量＜80mL。術(shù)后隨訪18～30個(gè)月，平均19個(gè)月;患者傷口均為一期愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，骨折均愈合;骨折愈合時(shí)間為10～15周，平均12.5周。末次隨訪時(shí)患者AOFAS踝-后足評(píng)分為88～100分，平均94分，均無踝關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。結(jié)論在三踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中采取后外側(cè)入路可同時(shí)處理后踝、外踝骨折，臨床效果較好。

關(guān)鍵詞:踝關(guān)節(jié)骨折;骨骼手術(shù);骨折固定術(shù);后外側(cè)入路

三踝關(guān)節(jié)骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率的7%，通常對(duì)后踝骨折累及超過25%關(guān)節(jié)面的患者采取手術(shù)治療［1～4］。踝關(guān)節(jié)接觸面積的減少直接影響其穩(wěn)定性，故后踝骨折解剖復(fù)位對(duì)保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性十分重要［5，6］。傳統(tǒng)手術(shù)治療過程中，后踝骨折多采用跟腱內(nèi)、外側(cè)小切口部分顯露、間接復(fù)位，此種間接復(fù)位方法是在透視機(jī)下進(jìn)行操作的，增加了后踝復(fù)位不良的可能性。改良的后外側(cè)腓骨-跟腱中線入路由Huber等［7］首先報(bào)道，選用腓骨肌與拇長(zhǎng)屈肌間隙顯露后踝骨折，其應(yīng)用效果臨床報(bào)道較少。2010年1月～2011年12月，我們對(duì)23例三踝骨折患者采取后外側(cè)入路同時(shí)固定后踝、外踝骨折，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝骨折，并隨訪觀察治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料選擇北京積水潭醫(yī)院收治的三踝關(guān)節(jié)骨折［5］患者23例，其中男11例，女12例;年齡24～68歲，平均46歲;左側(cè)12例，右側(cè)11例;致傷原因:摔倒扭傷17例，交通傷2例，重物砸傷2例，高處墜落2例;根據(jù)Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型［2］分為旋后外旋型14例，旋前外展型3例，旋前外旋型6 例;傷后24 h內(nèi)就診者12例，2～4d就診者11例。1.2治療方法患者急診就診時(shí)予輕柔手法復(fù)位，采用襯墊良好的石膏夾板，抬高患肢、消腫處理，完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，待腫脹消退，出現(xiàn)“皮紋征”時(shí)行后外側(cè)入路手術(shù)治療?；颊呷“雮?cè)臥位或者“半漂浮體位”，采用聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，固定順序是外踝、后踝、內(nèi)踝，必要時(shí)行下脛腓螺釘固定;于外踝和跟腱中點(diǎn)行縱向切口，注意保護(hù)切口前外側(cè)的小隱靜脈和腓腸神經(jīng);將腓骨長(zhǎng)短肌腱向前外側(cè)牽開，拇長(zhǎng)屈肌牽向內(nèi)側(cè);為了更好地暴露視野，可以將拇長(zhǎng)屈肌在腓骨起點(diǎn)做一定的剝離。將腓骨長(zhǎng)短肌腱牽向后方，直視復(fù)位腓骨骨折端，后外側(cè)鋼板固定外踝。腓骨固定后可發(fā)現(xiàn)后踝三角骨塊基本復(fù)位，如果術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT檢查顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)無游離骨折碎塊，可以直接將后踝骨折塊復(fù)位，復(fù)位參照物為后踝三角骨塊的尖頂端及邊緣;如術(shù)前CT檢查顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離骨折碎塊或后踝骨折塊前方有所謂的第四塊骨折塊者，為方便顯露及清除碎骨塊，應(yīng)先固定后踝?？蓪⒑篚兹枪菈K內(nèi)外側(cè)邊緣稍做游離，將骨塊向遠(yuǎn)端翻開，通過骨塊間隙暴露可發(fā)現(xiàn)并取出無法復(fù)位的小骨片，也可通過此間隙將帶關(guān)節(jié)軟骨的較大骨折塊復(fù)位。選用直徑4.0mm或3.0mm的空心螺釘固定后踝，根據(jù)骨折塊大小選擇1～2枚螺釘固定，對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的老年患者可選用后側(cè)抗滑鋼板固定。術(shù)中C型臂X線透視，確保后踝、外踝解剖復(fù)位，無螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。內(nèi)踝常規(guī)切口，以2枚空心螺釘固定。對(duì)于三踝固定完成后仍有下脛腓分離者，行下脛腓的螺釘固定。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，均未行石膏固定。術(shù)后早期行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸、屈功能鍛煉，8周左右保護(hù)下部分負(fù)重行走。

1.3療效觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后

隨訪，記錄骨折愈合情況;末次隨訪時(shí)進(jìn)行美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分［4］，記錄踝關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。

2　結(jié)果

本組23例手術(shù)時(shí)間45～150min，平均85min;術(shù)中出血量＜80mL。術(shù)后隨訪18～30個(gè)月，平均19個(gè)月;患者傷口均為一期愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，骨折均愈合;骨折愈合時(shí)間為10～15周，平均12.5周。末次隨訪時(shí)患者AOFAS踝-后足評(píng)分為88～100分，平均94分，均無踝關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

3　討論

Gardner等［8］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，合理的后踝固定不僅可以增加下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還可以降低下脛腓螺釘?shù)氖褂寐?。Wilson等［9］研究發(fā)現(xiàn)，如果后踝骨折塊未能進(jìn)行有效固定，極易導(dǎo)致距骨后外側(cè)半脫位，提示臨床上高度重視后踝骨折塊的處理。因此，三踝骨折的重點(diǎn)在于對(duì)后踝骨折的處理上。

后內(nèi)側(cè)入路適用于偏內(nèi)側(cè)后踝骨折，不僅在骨折顯露及關(guān)節(jié)面直視方面存在問題，而且存在脛神經(jīng)、血管損傷的可能［10］。因此，本研究采取后外側(cè)入路同時(shí)固定后踝、外踝骨折，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝骨折。后外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)為:①手術(shù)路徑短，軟組織損傷小，可充分顯露后踝骨折(尤其是偏外側(cè)型后踝骨折)，一個(gè)切口可同時(shí)處理后踝及外踝骨折。②腓骨肌由腓總神經(jīng)支配，拇長(zhǎng)屈肌由脛神經(jīng)支配，兩神經(jīng)界面之間的手術(shù)入路對(duì)肌腱、肌肉的功能影響最小。③腓骨后外側(cè)入路軟組織覆蓋好、血運(yùn)豐富，便于切口愈合，且切口并不直接位于腓骨內(nèi)固定物的表層，可減少局部軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。本組術(shù)后切口均為一期愈合。④可探查下脛腓后和骨間韌帶的連續(xù)性，并評(píng)估下脛腓穩(wěn)定性，為是否行下脛腓螺釘固定提供參考。⑤降低下脛腓螺釘使用率，減少其使用引起的并發(fā)癥。⑥老年骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定易失效，需使用腓骨后方及后踝抗滑鋼板，降低內(nèi)固定失效率。而后外側(cè)入路可為鋼板植入提供良好顯露，從而減少手術(shù)時(shí)間。本組手術(shù)時(shí)間為45～150min，平均85min，明顯低于以往報(bào)道。

經(jīng)腓骨后外側(cè)入路也有不足之處:①后外側(cè)入路患者通常取俯臥位，內(nèi)踝顯露及固定常給術(shù)者操作帶來一定困難，需助手屈膝內(nèi)旋輔助顯露，但有時(shí)仍顯露困難。本組均采用半側(cè)臥位或者“半漂浮體位”，完成后踝、外踝固定后患者取半仰臥位，助手屈膝外展外旋髖關(guān)節(jié)，有利于內(nèi)踝固定的顯露。②后外側(cè)入路顯露過程中有損傷腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、腓動(dòng)脈分支的可能，尤其在二次取內(nèi)固定時(shí)容易發(fā)生以上并發(fā)癥。因此要求術(shù)者必須熟悉此入路的解剖，尤其注意腓腸神經(jīng)的保護(hù)，以免術(shù)后形成神經(jīng)瘤，影響手術(shù)療效。③有研究報(bào)道，后外側(cè)入路有導(dǎo)致拇長(zhǎng)屈肌腱、腓骨肌腱的粘連、無菌性炎癥的可能，并可引起踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛及拇趾屈曲畸形［10］。Weber等［11］研究發(fā)現(xiàn)，30%的患者經(jīng)后外側(cè)入路治療后置鋼板腓骨長(zhǎng)肌腱有磨損，從而導(dǎo)致踝痛，其中有43%的患者術(shù)后需取出內(nèi)固定。

總之，在三踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中采取后外側(cè)入路安全、有效，在處理后踝、外踝骨折的同時(shí)，可直視復(fù)位并牢固固定后踝，為獲得無痛、功能良好的踝關(guān)節(jié)提供基礎(chǔ)。本研究樣本量小，還需要更大樣本量進(jìn)一步對(duì)腓骨后外側(cè)入路的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪證實(shí)。此外，本研究缺乏與傳統(tǒng)手術(shù)方法在手術(shù)指佂、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)療效及并發(fā)癥的比較，將在后期工作中逐步完善。

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收稿日期:( 2015-04-01)

文章編號(hào):1002-266X(2015)36-0075-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R687.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.030