規(guī)范化、個(gè)體化疼痛管理模式在骨盆骨折患者中的應(yīng)用效果

張亞輝 李秀婷 閆曉麗

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，其與個(gè)體的生存極其重要［1］。目前已有研究表明:骨科創(chuàng)傷患者普遍存在疼痛，且疼痛都在中度以上，甚至是重度疼痛，而手術(shù)使患者不可避免出現(xiàn)疼痛的二次高峰，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及功能鍛煉的依從性，最終影響手術(shù)的治療效果［2］。隨著醫(yī)學(xué)模式的的轉(zhuǎn)變及鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高，疼痛已經(jīng)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓的“第五大生命體征”。疼痛護(hù)理在部分發(fā)達(dá)國家，已將疼痛列入護(hù)理教育的課程，并將疼痛控制的滿意程度作為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的重要標(biāo)準(zhǔn)之一［3］。而在我國疼痛管理起步較晚，目前文獻(xiàn)中關(guān)于骨盆骨折疼痛管理的報(bào)導(dǎo)不足，故本次研究選擇我科骨盆骨折患者，探討規(guī)范化、個(gè)體化的疼痛管理模式對骨盆骨折患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年12月在我科住院的骨盆骨折患者102例，年齡8～59歲，平均(40.8±2.8)歲;為消除患者間相互干擾，將我科4個(gè)病區(qū)中1、2病區(qū)收治的51例骨盆骨折患者設(shè)置為對照組，3、4病區(qū)收治患者51例設(shè)置為觀察組。2組患者性別比、年齡、骨折部位、骨折類型及損傷程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性?；颊呗犃?、視力良好，均無合并顱腦損傷、內(nèi)臟損傷、活動性消化道潰瘍或胃腸道出血，無妊娠期、哺乳期、無肝腎功能嚴(yán)重異常，未服用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥。

1.2 方法

1.2.1 對照組:沿用傳統(tǒng)疼痛管理，住院期間患者主訴疼痛時(shí)通知醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，手術(shù)時(shí)麻醉師根據(jù)患者鎮(zhèn)痛要求使用患自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，護(hù)士的職責(zé)是按時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，負(fù)責(zé)應(yīng)用止痛藥物后效果的觀察并記錄。

1.2.2 觀察組:疼痛管理模式:科室成立疼痛管理專業(yè)小組，由1名醫(yī)生2名護(hù)士組成，均外出培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外最新的疼痛理念和治療方案。按照疼痛管理流程即:評估→教育→評價(jià)→預(yù)先制定鎮(zhèn)痛方案→持續(xù)效果評價(jià)規(guī)范疼痛管理［4］管理患者。

1.2.2.1 評估:內(nèi)容包括:患者對疼痛的認(rèn)知即對待疼痛的態(tài)度(出現(xiàn)疼痛時(shí)是否首先會告知護(hù)士還是盡量忍耐，是否是在忍耐不住時(shí)再告知護(hù)士);對疼痛治療方案的了解程度;對待疼痛治療的態(tài)度(是否擔(dān)心止痛劑成癮、損傷大腦或者對身體的其他影響)及對鎮(zhèn)通效果的期望(完全無痛、能忍受、無所謂等)。

1.2.2.2 個(gè)體化教育:根據(jù)評估結(jié)果，針對患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化的教育，包括疼痛產(chǎn)生的原因，講解疼痛的危害，鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)，非藥物性鎮(zhèn)痛方法，并通過提問的形式反饋患者掌握程度，對回答不滿意或者不熟悉的內(nèi)容再次進(jìn)行有針對性的教育。

1.2.2.3 教育后評價(jià):評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):患者能正確對待疼痛，并能對自身疼痛進(jìn)行客觀評分;疼痛評分在1～3分時(shí)，患者會利用分散注意力的方法進(jìn)行緩解，疼痛評分≥4分時(shí)，患者主動告知護(hù)士;配合疼痛的規(guī)范治療。

1.2.2.4 制定鎮(zhèn)痛方案:入院后6 h內(nèi)，由疼痛專業(yè)小組醫(yī)師查看患者，并且根據(jù)患者的年齡、既往疼痛體驗(yàn)、骨折嚴(yán)重程度等綜合制定術(shù)前鎮(zhèn)痛方案;醫(yī)師根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間長短、手術(shù)范圍大小與麻醉師溝通了解患者術(shù)中疼痛管理情況，制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。疼痛專業(yè)小組護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督鎮(zhèn)痛方案實(shí)施情況;對患者進(jìn)行動態(tài)評估;觀察并記錄疼痛程度及鎮(zhèn)痛效果。

1.2.2.5 持續(xù)效果評價(jià):對患者的疼痛評估及疼痛實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)，適時(shí)地對鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行調(diào)整。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分:疼痛評分采用數(shù)字評分量表(Numerical rating scale，NRS)［5］，0 分為無痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇烈疼痛。2組患者均將疼痛評分繪制在特定的記錄單上。以患者自評為依據(jù)，評估2次/d，新入院及術(shù)后96 h內(nèi)評估4次/d，并在自制的疼痛評估記錄單上以曲線的形式繪制并記錄，取每日評分的平均值代表當(dāng)天的疼痛強(qiáng)度。

1.3.2 休斯頓疼痛情況調(diào)查調(diào)查表:休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)是由MeNeill等根據(jù)美國疼痛協(xié)會的患者結(jié)果問卷(POQ)基礎(chǔ)上修訂而成的一個(gè)新量表，作為評估患者疼痛情況及對疼痛控制滿意度的評估工具，具有良好的信度和信度［6］。該問卷包括疼痛期望、疼痛程度、疼痛對情緒的影響、疼痛對日常生活的影響、疼痛控制感知狀態(tài)和疼痛控制教育感知狀況6個(gè)方，13個(gè)問題，33個(gè)條目，其中的9個(gè)問題每項(xiàng)均用0～10分?jǐn)?shù)字評分法來評定，分值越高表示滿意度越高。在患者入院后及手術(shù)后72 h由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用休斯頓疼痛情況調(diào)查表對比2組患者鎮(zhèn)痛滿意度。

1.3.3 睡眠時(shí)間:患者入院及術(shù)后72 h內(nèi)，由護(hù)士巡視病房觀察并記錄夜間睡眠情況，結(jié)合晨起詢問陪護(hù)人員，記錄患者睡眠時(shí)間。

1.3.4 護(hù)理滿意度調(diào)查:采用自行設(shè)計(jì)的“護(hù)理滿意度調(diào)查表”，內(nèi)容涉及患者及家屬對護(hù)士的技術(shù)操作、護(hù)患溝通能力及住院期間的疼痛管理等共10個(gè)方面，每項(xiàng)分為5個(gè)等級，最好為10分，最差為0分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以統(tǒng)計(jì)表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛評分比較 2組患者入院24 h內(nèi)、入院后第1、2、3 天、手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第 1、2、3、4 天的疼痛評分進(jìn)行比較，觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者疼痛評分比較n=51，分，±s

表1 2組患者疼痛評分比較n=51，分，±s

組別 入院24 h 入院后第1天 入院后第2天 入院后第3天 術(shù)日 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第4天對照組 9.4 ±0.7 9.3 ±0.7 9.2 ±0.7 9.0 ±0.8 8.7 ±0.9 8.2 ±0.9 8.1 ±0.9 7.8 ±0.8 8.0 ±1.0觀察組 8.7 ±0.7 8.4 ±1.2 8.3 ±1.2 7.9 ±1.2 7.4 ±1.3 7.4 ±1.3 7.2 ±1.3 6.7 ±1.0 6.5 ±1.7 t值 4.111 4.971 4.597 5.541 7.347 3.854 3.946 3.2175.103 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

2.2 2組患者夜間睡眠時(shí)間比較 2組患者的入院第1、2、3 天、手術(shù)日及術(shù)后第 1、2、3 天夜間睡眠時(shí)間進(jìn)行比較，觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者夜間睡眠時(shí)間比較n=51，h，±s

表2 2組患者夜間睡眠時(shí)間比較n=51，h，±s

組別 入院第1天 入院第2天 入院第3天 術(shù)日 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天對照組 6.2 ±0.8 6.2 ±0.8 6.5 ±1.3 7.0 ±0.8 7.1 ±0.8 7.4 ±1.2 7.5 ±1.0觀察組 6.3 ±1.2 6.9 ±1.0 7.4 ±1.0 7.6 ±0.7 8.0 ±0.9 8.1 ±0.9 8.0 ±1.1 t值0.710 1.572 3.478 2.042 2.964 4.581 3.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者滿意度、疼痛管理評價(jià)及壓瘡發(fā)生率比較 2組患者對醫(yī)務(wù)人員滿意度、疼痛管理評價(jià)及壓瘡發(fā)生率進(jìn)行比較，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意度、疼痛管理評價(jià)及壓瘡發(fā)生率比較n=51，例(%)

3 討論

骨盆骨折多由交通傷等高能量損傷引起［7］，患者入院及手術(shù)治療后常常普遍存在不同程度的疼痛，對機(jī)體的恢復(fù)會產(chǎn)生不同程度的影響，患者常由于突發(fā)的劇烈傷害及刺激導(dǎo)致血壓升高、脈率增快、呼吸淺快、皮膚蒼白、發(fā)汗、瞳孔擴(kuò)大等癥狀，并出現(xiàn)焦慮不安、煩躁、失眠等心理變化，已有研究表明，疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)會造成大量炎性介質(zhì)異常釋放，導(dǎo)致切口愈合延遲［8］。本次研究表明:骨盆骨折患者因懼怕疼痛而拒接翻身及進(jìn)行下肢功能鍛煉，從而大大增加了壓瘡的發(fā)生率。且疼痛刺激還可使患出現(xiàn)驚恐、焦慮、壓抑、緊張等負(fù)面反應(yīng)，甚至產(chǎn)生悲觀、絕望的情緒，導(dǎo)致患者對治療和預(yù)后失去信心，極大的影響了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給患者帶來惡性循環(huán)，甚至危及生命［8］。而傳統(tǒng)的疼痛管理，醫(yī)生、護(hù)士對疼痛不重視，患者呼叫或者主訴疼痛時(shí)，護(hù)士請示醫(yī)生、然后遵醫(yī)囑用藥，中間患者等待時(shí)間長，因此而產(chǎn)生的不愉快體驗(yàn)，從而導(dǎo)致患者疼痛控制不滿意、不理想。因此，進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化的疼痛管理是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

本次研究發(fā)現(xiàn):疼痛能否得到很好的控制，醫(yī)務(wù)人員方面的原因首先取決于醫(yī)護(hù)人員對鎮(zhèn)痛理念的理解、接受程度，以及患對疼痛的重視程度，其次是醫(yī)護(hù)人員對疼痛的準(zhǔn)確評估;個(gè)別醫(yī)生則擔(dān)心使用嗎啡等麻醉藥物會引起患者呼吸抑制?；颊叻矫娼^大多數(shù)患者通常會認(rèn)為骨折后必然會發(fā)生疼痛，疼痛時(shí)盡量忍耐，在忍耐達(dá)到極限時(shí)或者不能忍受時(shí)才會告知醫(yī)護(hù)人員;其次是對疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的的理解和疼痛程度的準(zhǔn)確表達(dá);有的患者擔(dān)心用藥會使傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)減慢，引起胃腸道不適，擔(dān)心使用麻醉藥會成癮，或者不愿增加醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)，而通過增加自身對疼痛的耐受程度來忍耐疼痛，所以改變患者的傳統(tǒng)觀念，教會患者掌握正確的疼痛評估方法，提高鎮(zhèn)痛治療的依從性，是進(jìn)行規(guī)范化管理的前提條件。

患者的主訴是疼痛評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］，是進(jìn)行個(gè)性化疼痛管理的基礎(chǔ)。研究表明，護(hù)士經(jīng)常低估患者的疼痛，對疼痛的強(qiáng)度的評估護(hù)士和患者主訴不一致的幾率占77%，有54%的護(hù)士低估了疼痛的強(qiáng)度［10］。本次研究發(fā)現(xiàn):相同骨折類型，相似年齡，但因文化背景、教育程度及既往疼痛體驗(yàn)等不同患者對疼痛的反應(yīng)及疼痛評分截然不同，隨著年齡的增長，其對疼痛的感知和反應(yīng)能力降低，疼痛較正常人敏感性低，所以進(jìn)行疼痛管理時(shí)應(yīng)充分重視患者的主訴，重視護(hù)患之間的交流和溝通是護(hù)理人員對患者病情信息的獲取和收集的重要手段，是對進(jìn)行患者對個(gè)體化疼痛管理的依據(jù)。

綜上所述，規(guī)范化、個(gè)體化疼痛管理模式是一種更為人性化的管理模式，在堅(jiān)持“以患者為中心”的理念指導(dǎo)下，更具有針對性、實(shí)施性和操作性，通過臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、麻醉醫(yī)師的大力配合，實(shí)施個(gè)體化疼痛管理明顯降低了患者的疼痛程度，大大提高了患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度，減少了壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

1 齊偉靜，王亞娜，汪衛(wèi)東，等.疼痛的中西醫(yī)理論概述.中醫(yī)雜志，2013，25:1698-1701.

2 王峻，王春莉，侯麗莉，等.創(chuàng)傷骨科無痛病房疼痛管理模式的建立與評價(jià).護(hù)理研究，2014，21:2668-2670.

3 馬曉雯.外科手術(shù)后疼痛護(hù)理.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16:107-108.

4 王峻，吳志群，楚麗娟，等.臨床路徑在創(chuàng)傷骨科無痛病房疼痛管理運(yùn)用研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27:2274-2275.

5 王峻，李靖忠，段寶鳳，等，蓋俊三測單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30:743-745.

6 沈曲，李崢.休斯頓疼痛情況調(diào)查表信度和效度的研究.中華護(hù)理雜志，2006，41:1049-1051.

7 Petrisor BA，Bhandari M.Injuries to the pelvic ring:incidence，classification，associated injuries and mortality rates.Curr Orthop，2005，19:327-333.

8 Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，Agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med，2013，41:263-306.

9 Azzam PN，Alam A.Pain in the ICU:a psychiatric perspective.J Intensive Care Med，2013，28:140-150.

10 李津，張美芬，邢鳳梅主編.外科護(hù)理學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.47.