靜脈泵注右美托咪定輔助神經(jīng)刺激儀在下肢手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

王言武 孫岸靈

下肢手術(shù)種類繁多，麻醉的可選方案也較多［1］。經(jīng)神經(jīng)刺激儀下行神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛完善等特點(diǎn)，已得到越來(lái)越多的應(yīng)用和認(rèn)可［2］。右美托咪定是一種新型的腎上腺素受體激動(dòng)劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜效果，且鎮(zhèn)靜時(shí)易喚醒、可耐受氣管導(dǎo)管以及無(wú)呼吸抑制等特點(diǎn)，適用于術(shù)中鎮(zhèn)靜［3］。然而，也有報(bào)道稱右美托咪定具有導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)以及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)［4］。因此，本研究探討其在臨床應(yīng)用的效果，為下肢手術(shù)的麻醉方案提供指導(dǎo)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取襄陽(yáng)市中心醫(yī)院北院2012年8月至2014年8月收治的擬行下肢手術(shù)的60患者，其中男34例，女26例;年齡為18～65歲，平均年齡(42±10)歲;ASA分級(jí):40例Ⅱ級(jí)，20例Ⅲ級(jí);手術(shù):股骨中下段骨折10例，股骨頸及股骨粗隆間骨折20例，脛腓骨骨折9例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)11例，擴(kuò)創(chuàng)+清創(chuàng)術(shù)6例，截肢術(shù)4例。將其按照數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者及家人知情同意。2組患者在性別比、年齡、ASA分級(jí)及手術(shù)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組患者均于術(shù)前進(jìn)食8 h。入室后前壁留置20 G靜脈留置針，持續(xù)滴注復(fù)方乳酸鈉林格注射液(河南華利藥業(yè)有限責(zé)任公司，500 ml，批號(hào):20110513)。研究組患者靜脈泵注1 μg/kg右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 ml∶0.2 mg，批號(hào):20120930)+20 ml 0.9%氯化鈉溶液，總滴注時(shí)間控制在 20min左右，手術(shù)過(guò)程中再滴注0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定以達(dá)到維持的效果。對(duì)照組患者靜脈滴注20 ml 0.9%氯化鈉溶液+咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2 ml∶10 mg，批號(hào):20120513)2.5 mg和芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2 ml∶0.1 mg，批號(hào):20120703)0.05 mg，靜脈滴注時(shí)間20 min左右。使用羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉，在神經(jīng)刺激儀下進(jìn)行手術(shù)，選擇腰從聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，正極與一次性心電監(jiān)護(hù)電極連接，固定于患肢，負(fù)極與外周神經(jīng)從刺激針連接，進(jìn)入皮下后開(kāi)啟刺激儀，強(qiáng)度1.0 mA，頻率2 Hz，當(dāng)針尖接近神經(jīng)叢時(shí)(肌若節(jié)律性收縮并產(chǎn)生相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，逐步減小強(qiáng)度至0.2 mA左右仍有反應(yīng))，回抽無(wú)血便可在兩處分別注射0.5%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，10 ml∶100 mg，批號(hào):20101225)10 ml。2組患者術(shù)中均應(yīng)用自動(dòng)氣壓止血帶(壓力為70 kPa)，若發(fā)現(xiàn)止血帶不耐受則即刻靜脈滴注100 μg芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者神經(jīng)阻滯前、神經(jīng)阻滯后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(靜滴負(fù)荷劑量后)、手術(shù)開(kāi)始后15 min、手術(shù)開(kāi)始后45 min等時(shí)間點(diǎn)的 HR(心率)、RR(呼吸頻率)、MAP(平均動(dòng)脈壓)、SpO2(脈搏血氧飽和度)，同時(shí)記錄術(shù)中止血帶耐受時(shí)間及出血量，評(píng)估Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)資料方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓以及血氧飽和度比較 手術(shù)開(kāi)始時(shí)及以后的時(shí)間點(diǎn)中，研究組患者心率、呼吸頻率和MAP顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，2組患者外周血氧分壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓以及脈搏血氧飽和度比較n=30，±s

表2 2組心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓以及脈搏血氧飽和度比較n=30，±s

指標(biāo) 組別 神經(jīng)阻滯前 神經(jīng)阻滯后 手術(shù)開(kāi)始時(shí) 術(shù)后15 min 術(shù)后45 min HR 研究組78±12 64±16 65±13 64±10 64±9(次/min) 對(duì)照組 80±10 82±10 84±11 85±12 85±12 t值 -0.627 -5.028 -6.190 -7.426 -7.880 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 RR 研究組 19.4±2.3 19.7±2.2 16.6±1.8 16.5±1.7 16.3±1.7(次/min) 對(duì)照組 18.8±2.2 20.4±2.5 21.3±2.3 21.7±2.1 21.5±2.0 F值 1.032 -1.151 -8.814 -10.542 -10.851 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 MAP 研究組 79±10 65.2±8.1 66.2±9.7 67.1±8.9 68.4±9.6(mm Hg) 對(duì)照組 80±10 77±84 88±9 90±10 89±8 F值 -0.323 -5.398 -8.678 -9.463 -8.850 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SpO2 研究組 99.1±0.8 98.8±1.2 99.2±1.7 99.0±1.0 97.6±0.6(%) 對(duì)照組 99.2±0.9 98.5±0.8 98.7±1.6 99.3±1.3 97.5±0.5 F值 -0.455 1.139 1.173 -1.002 0.701 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組患者Ramsay評(píng)分比較 手術(shù)開(kāi)始時(shí)及以后的時(shí)間點(diǎn)中研究組患者手術(shù)開(kāi)始時(shí)的Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組Ramsay評(píng)分比較n=30，分，±s

表3 2組Ramsay評(píng)分比較n=30，分，±s

組別 神經(jīng)阻滯前 神經(jīng)阻滯后 手術(shù)開(kāi)始時(shí) 術(shù)后15 min術(shù)后45 min研究組2.1±0.1 2.0±0.2 2.5±0.6 3.1±0.7 3.3±0.5對(duì)照組 2.1±0.2 2.0±0.1 2.0±0.1 2.0±0.1 2.1±0.3 F值004.502 8.521 11.272 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較 研究組患者術(shù)后不良反應(yīng)顯著少于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

全麻手術(shù)插管期間容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，對(duì)患者刺激較強(qiáng)烈易發(fā)生拔管等不良反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此在可以選擇其他麻醉方案時(shí)一般不推薦進(jìn)行插管全麻［5］。單純進(jìn)行局部麻醉用藥量較大，易發(fā)生麻醉藥物擴(kuò)散范圍增大，麻醉面過(guò)大同樣可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂［6］。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)由于對(duì)循環(huán)系統(tǒng)擾動(dòng)較小，避免了麻醉穿刺的困難和痛苦，已得到了日益廣泛的應(yīng)用［7］。尤其是神經(jīng)刺激儀的出現(xiàn)可以輔助術(shù)者進(jìn)行定位使得神經(jīng)阻滯技術(shù)有了客觀標(biāo)準(zhǔn)，提高了準(zhǔn)確性和阻滯效果［8］。右美托咪定可以降低交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素釋放量，改善患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，降低發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)［9］。相較于傳統(tǒng)的咪達(dá)唑侖和芬太尼等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物更為安全。有研究報(bào)道，右美托咪定的負(fù)荷劑量為0.5～5 μg/kg，連續(xù)輸注范圍為 0.2 ～10 μg·kg-1·h-1，提示其安全劑量范圍廣泛［10］。

研究證實(shí)，在阻滯后研究組患者的心率和呼吸頻率顯著降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，MAP則先出現(xiàn)下降后緩慢回升與對(duì)照組的顯著升高相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示使用右美托咪定輔助神經(jīng)刺激儀下外周神經(jīng)阻滯的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。而研究組患者的外周血氧分壓未出現(xiàn)顯著降低則證實(shí)其在降低了心率和呼吸頻率的同時(shí)并不會(huì)造成患者缺氧。陳曦等［11］對(duì)比研究了神經(jīng)刺激儀聯(lián)合右美托咪定和腰硬聯(lián)合麻醉的治療效果，發(fā)現(xiàn)2組患者的MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而研究組心率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，與本研究結(jié)果略有出入。其原因可能是陳曦等研究對(duì)象為老年患者，藥物用量不同。而對(duì)比2組患者各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分發(fā)現(xiàn)，研究組患者的Ramsay評(píng)分在手術(shù)開(kāi)始時(shí)及以后2個(gè)時(shí)段的評(píng)分顯著高于對(duì)照組。提示研究組的鎮(zhèn)定效果更為明顯。鄭薇等［12］利用利多卡因作為神經(jīng)阻滯劑聯(lián)合右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯比較得到了類似的結(jié)果(P＜0.05)。提示右美托咪定不論與何種神經(jīng)阻滯方法相配合均可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜作用。而對(duì)比2組患者的不良反應(yīng)可知，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其原因是右美托咪定不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制作用更為安全可靠。

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