128層螺旋CT多平面重建技術(shù)對(duì)鑒別膈疝與膈膨升的診斷價(jià)值

128層螺旋CT多平面重建技術(shù)對(duì)鑒別膈疝與膈膨升的診斷價(jià)值

匡雄偉, 李澄, 劉振聲, 何玲

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

關(guān)鍵詞:128層螺旋CT; 多平面重建; 膈疝; 膈膨升

腹腔內(nèi)或腹膜后臟器和組織經(jīng)膈的先天性或后天缺損以及外傷所致的膈破裂口進(jìn)入胸腔者稱為膈疝，是發(fā)生于膈肌的常見疾病。膈膨升是由于膈肌部分肌纖維發(fā)育不良或膈神經(jīng)麻痹造成膈肌升高并伴隨膈下臟器一起升高的疾病，以左側(cè)多見，二者在臨床上難以鑒別。為提高膈疝與膈膨升的影像學(xué)診斷水平，作者總結(jié)本院2014年1—10月經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)的23例膈疝、10例膈膨升的CT影像學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組23例膈疝，男14例，女9 例，年齡45～88歲，其中7例為創(chuàng)傷性膈疝，6例發(fā)生于左側(cè)，1例發(fā)生于右側(cè)；5例分別行食管癌、胃癌及胸腺瘤手術(shù)，術(shù)后并發(fā)膈疝，4例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)。胸腹裂孔疝3例，左右側(cè)及雙側(cè)各1例，食管裂孔疝總共8例。膈膨升患者10例，男8例，女2例，年齡46～95歲，其中左側(cè)膈膨升8例，另2例發(fā)生于右側(cè)。1例胸腺瘤術(shù)后并發(fā)左膈疝的患者及1例右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝的患者被誤診為膈膨升, 1例胸腹裂孔疝的患者被誤診為局限性膈膨升。所有患者均行胸部或腹部CT檢查。

1.2　檢查方法

采用德國(guó)Siemens公司 Somatom Definition AS 128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。胸部掃描范圍為胸廓入口至肋弓下緣，腹部掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5 mm，層距5 mm，掃描條件為120 kV、220 mAs。掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)重建為層厚1.25 mm、層間距1.25 mm的薄層圖像，并傳至工作站進(jìn)行多平面重建(MPR),所有患者檢查前均未做特殊準(zhǔn)備。

2結(jié)果

膈疝的CT表現(xiàn): 食管裂孔疝8例，在CT圖像中定位明確，見部分胃腔、脂肪組織通過擴(kuò)大的食管裂孔進(jìn)入胸腔，疝口處胃體呈“束腰征”改變。胸腹膜裂孔疝3例，右側(cè)1例，左側(cè)1例，雙側(cè)者1例，疝入的組織均為脂肪組織,縱膈窗難以顯示,需要適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位,MPR可直接顯示斷裂、缺損的膈肌。創(chuàng)傷性膈疝7例，6例發(fā)生在左膈，CT顯示部分胃、大網(wǎng)膜及腸管嵌入胸腔，MPR可顯示膈肌斷裂。1例右側(cè)膈疝患者術(shù)前誤診為膈膨升，CT軸位圖像顯示少部分肝臟實(shí)質(zhì)突入膈肌破口，“束腰征”不明顯, MPR可顯示膈肌纖維斷裂及嵌入肝臟邊緣的波浪狀改變; 1例胸腺瘤術(shù)后并發(fā)膈疝的患者，因?yàn)槭中g(shù)所致局部結(jié)構(gòu)紊亂，CT軸位圖像難以顯示斷裂的膈肌，MPR可見膈肌斷裂，腹腔組織疝入。

膈膨升的CT表現(xiàn):10例患者均表現(xiàn)為患側(cè)膈肌抬高2～3肋單元，膈面光整、膈肌連續(xù)，膈面下方臟器上移，周圍結(jié)構(gòu)及組織關(guān)系未見明確異常，MPR顯示膈肌變薄，但肌纖維連續(xù)。有時(shí)縱膈可向健側(cè)不同程度移位，患側(cè)肺組織大多存在不同程度膨脹不全。

3討論

3.1　膈疝、膈膨升的類型和發(fā)生部位

膈肌的發(fā)育不全或缺損是非創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，創(chuàng)傷性膈疝是由于嚴(yán)重暴力驟然發(fā)生，上腹部與胸部間壓力差瞬間劇增，造成膈肌破裂及腹腔臟器突入胸腔而形成。左側(cè)膈肌多孔，具有形成膈疝的潛在因素，右側(cè)膈肌有肝臟保護(hù)，不易發(fā)生膈疝,而左側(cè)膈下相對(duì)空虛，腹腔壓力變化大時(shí)對(duì)膈肌造成的影響較右側(cè)大,本組7例創(chuàng)傷性膈疝中，6例發(fā)生于左側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。雖然大多數(shù)膈疝是先天性的，但新生兒期出現(xiàn)先天性膈疝少見，大多在40歲左右發(fā)現(xiàn)。外傷性膈疝均有明確的外傷史，但可以遲發(fā)，疝入內(nèi)容物多為胃、小腸、結(jié)腸，其次為脾臟、肝臟、大網(wǎng)膜。由于膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，常易誤診。

根據(jù)部位和原因的不同，膈疝通?？煞譃橐韵聨追N類型: ① 食管裂孔疝，是腹腔臟器通過食管孔進(jìn)入胸腔而形成的疝，內(nèi)容物為胃，少數(shù)合并腸管及腹腔脂肪; ② 胸腹膜裂孔疝 (Bochdalek孔疝)，由于橫膈和背側(cè)系膜于胸腹膜未完全融合形成，裂孔位于膈肌的腰肋部之間，胸腹裂孔大小不一; ③ 胸骨旁裂孔疝(Morgagni孔疝)，較少見，屬先天性疝，腹腔臟器通過肋三角區(qū)疝入胸腔; ④ 創(chuàng)傷性膈疝，呈逐年上升趨勢(shì); ⑤ 胸腹部手術(shù)后并發(fā)膈疝，主要與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)[2]，本組有5例。

先天性膈膨升是由于胚胎時(shí)期胸腹膜肌化不全或不肌化致膈肌薄弱引起，分為先天性和后天性[3]，先天性發(fā)育畸形多見于嬰幼兒，后天性的膈膨升主要由于膈神經(jīng)損傷引起膈肌萎縮或肌纖維退化，變薄的膈肌部分主要由彈性纖維組織構(gòu)成[4]，在臨床上比較少見，可發(fā)生于任何年齡，最常見于左側(cè)，老年人的膈膨升一般認(rèn)為主要由于膈神經(jīng)或膈肌麻痹引起。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)有呼吸、消化或循環(huán)系統(tǒng)的癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年人膈肌薄弱和發(fā)生缺損概率增高，發(fā)生膈膨升及食管裂孔疝者較多，左側(cè)多見，這可能與隨著年齡增長(zhǎng)，膈肌張力減退，食管裂孔擴(kuò)大引起。

3.2　膈疝及膈膨升的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別

膈膨升主要與創(chuàng)傷性膈疝相鑒別，而局限性膈膨升，有時(shí)與先天性膈疝難以鑒別。由于膈膨出膈下臟器仍位于膈面以下，而膈疝則必須具備膈肌部分肌纖維缺損，部分膈下組織疝入膈上，疝內(nèi)容物結(jié)構(gòu)若為胃腸道，則顯示胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和密度的不均勻內(nèi)容物，如疝入的是肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器，需通過CT值測(cè)量及觀察疝入位置，確定疝入的臟器，還可以觀察鄰近臟器改變，可見患側(cè)肺組織壓縮，呈膨脹不全改變，伴充氣支氣管影；縱膈移位，多向健側(cè)推移；創(chuàng)傷患者常伴肋骨骨折、胸腔積液(積血)改變，如有必要可采用CT增強(qiáng)檢查來確診。由于膈肌較薄弱，與CT橫斷軸位切面接近平行，缺損或破裂的膈肌與腹腔臟器混淆不清，疝囊與膈肌關(guān)系難以直觀顯示，CT橫斷軸位易誤診[5]，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)膈肌缺損口，借助于多平面重建技術(shù)，可以清晰顯示膈肌的缺口、疝囊與缺口的關(guān)系。本組有1例外傷性膈疝患者被誤診為膈膨升，經(jīng)過多平面重建，發(fā)現(xiàn)膈肌斷裂、不連續(xù)。同時(shí)要注意窗寬窗位的調(diào)整，若疝入組織為脂肪組織，僅靠縱隔窗較易漏診。而膈膨升的CT表現(xiàn)為膈肌抬高或局限性抬高，其下方臟器亦隨之抬高，但結(jié)構(gòu)及器官關(guān)系基本保持正常，膈肌保持連貫性，MPR不能發(fā)現(xiàn)缺口，僅表現(xiàn)為膈肌薄而連續(xù)。

胸部正側(cè)位和胸部透視是目前檢查膈疝簡(jiǎn)便常用的方法，但有局限性，與肺不張、縱隔腫瘤及肺炎等難以鑒別。上消化道鋇餐檢查對(duì)于疝入內(nèi)容物為消化道空腔臟器時(shí)有確診的作用，但若疝入組織為實(shí)質(zhì)性臟器或脂肪組織時(shí)，并無陽性發(fā)現(xiàn)、容易誤診。胸部多層螺旋CT掃描能更清楚顯示膈疝的內(nèi)容物、位置及有無其他并發(fā)癥，文獻(xiàn)亦報(bào)道，在膈疝的急性期CT有獨(dú)特的診斷價(jià)值[6]，掃描時(shí)應(yīng)注意連續(xù)層面的追蹤觀察，多平面重建能夠顯示膈肌缺損位置、缺口的大小，并清晰顯示疝囊與膈肌缺損之間的關(guān)系，對(duì)于診斷有疑問的病例有很大幫助。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2015-05-28

中圖分類號(hào):R 445.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-130-02DOI: 10.7619/jcmp.201521045