導(dǎo)管接觸溶栓治療肢體外傷后動(dòng)脈血栓形成

趙堂海，郭明金，解遠(yuǎn)峰，戰(zhàn)激光，張 杰，逄曉軍，秦少華

動(dòng)脈血栓形成是引起四肢急性動(dòng)脈缺血的常見(jiàn)原因，是血管外科的急癥，特別是肢體外傷后往往伴有軟組織的損傷，使四肢動(dòng)脈內(nèi)膜受損，血管壁的光滑度下降，血液黏滯度增高而繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成，并可導(dǎo)致四肢動(dòng)脈的完全閉塞，引起嚴(yán)重的肢體缺血表現(xiàn)。如不及時(shí)治療將造成肢體功能障礙、截肢致殘，甚至危及生命［1，2］。 近年來(lái)，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，血管腔內(nèi)導(dǎo)管接觸溶栓（catheter－directed thrombolysis，CDT）治療肢體動(dòng)脈血栓形成已越來(lái)越得到大家的共識(shí)［3，4］。筆者所在科從2005年3月—2013年3月應(yīng)用CDT治療四肢外傷后動(dòng)脈血栓形成152例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例（152條肢體），男115例，女37例；年齡18～65歲，平均（34±8）歲。 發(fā)病部位：股淺動(dòng)脈34例，腘動(dòng)脈81例，肱動(dòng)脈20例，尺／橈動(dòng)脈17例。發(fā)病至就診時(shí)間4 h至18 d，平均（6±3）d。所有患者均有明顯的急性動(dòng)脈缺血癥狀和體征：如休息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下突發(fā)的肢體疼痛和麻木，繼而出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。入院時(shí)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或尺動(dòng)脈／橈動(dòng)脈均未觸及搏動(dòng)；肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)發(fā)紺或花斑22例，指／趾濕性壞疽15例，就診時(shí)間均在12 d以上；本組均不伴有明確的基礎(chǔ)疾病。發(fā)病誘因：明確的肢體外傷史78例；肢體軍事訓(xùn)練傷43例；肢體慢性損傷，長(zhǎng)時(shí)間肢體關(guān)節(jié)固定體位者，如膝關(guān)節(jié)屈曲位等31例。本組均不伴有肢體動(dòng)脈的開(kāi)放損傷。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲或CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查明確診斷為四肢外傷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成。

1.2 手術(shù)方法 患者均在局部麻醉、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)視下手術(shù)。 如病變位于上肢，則逆行穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入美國(guó)COOK公司6F 70cm長(zhǎng)鞘；如病變位于下肢，則順行穿刺患肢股動(dòng)脈，置入美國(guó)Cordis公司6F短鞘。鞘管置入成功后，即對(duì)病變段血管造影，了解血栓的位置、形態(tài)、范圍、側(cè)支循環(huán)及遠(yuǎn)端流出道等情況。然后在DSA“路徑（road map）”功能的導(dǎo)引下，導(dǎo)絲導(dǎo)管相互配合通過(guò)血栓閉塞段，再次對(duì)遠(yuǎn)端血管造影以了解流出道情況以及導(dǎo)絲導(dǎo)管是否位于遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔內(nèi)，如位于內(nèi)膜下，必須后撤導(dǎo)管導(dǎo)絲，重新調(diào)整方向使其回到真腔內(nèi)。根據(jù)造影情況，選擇略長(zhǎng)于血栓段的美國(guó)Angio Dynamics公司Unifuse溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管放置到位后，首先通過(guò)脈沖噴射技術(shù)注入尿激酶20萬(wàn)U，方法是：20萬(wàn)U尿激酶溶解在50 ml注射器內(nèi)，以三通連接1 ml注射器，間隔數(shù)秒快速推進(jìn)1 ml。期間酌情造影了解閉塞段血管開(kāi)通情況，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的位置。如病變位于腘動(dòng)脈，盡量將溶栓導(dǎo)管頭端置入膝下3支動(dòng)脈中一支內(nèi)，以防止溶栓過(guò)程中血栓脫落形成“垃圾腳”。然后保留溶栓導(dǎo)管回病房，24 h持續(xù)泵入尿激酶40萬(wàn)U、肝素1.25萬(wàn)U；生理鹽水20 ml＋尿激酶20萬(wàn)U，溶栓導(dǎo)管內(nèi)快速推注，1次／12 h；氯吡咯雷75 mg／d口服3～6個(gè)月，拜阿司匹林100 mg／d長(zhǎng)期服用；輔助使用血管擴(kuò)張、改善微循環(huán)等藥物。溶栓過(guò)程中，如癥狀體征改善良好，進(jìn)行造影復(fù)查，血管開(kāi)通滿(mǎn)意者拔除導(dǎo)管；如癥狀體征加重，則立即造影了解情況，調(diào)整導(dǎo)管位置繼續(xù)溶栓；如血栓難以溶解徹底，病變處殘存狹窄，以球囊導(dǎo)管［（5～7）mm×（6～12）mm INVAtec Submarine意大利產(chǎn)品］對(duì)狹窄段血管進(jìn)行擴(kuò)張成形（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），PTA后再次造影檢查，如殘留狹窄仍＞50%，則于相應(yīng)部位安置自膨式裸支架 ［（6～8）mm×（6～100）mm Medtronic Complete或BARD Life Stent美國(guó)產(chǎn)品］。溶栓期間檢測(cè)血凝機(jī)制1次／6 h，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5。

1.3 療效判定 治愈：肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)完全恢復(fù)，疼痛消失，皮溫、皮色恢復(fù)正常，肢體功能正常，血管造影顯示阻塞部位血流通暢，至少有1支動(dòng)脈灌注到手或足部；有效：肢體疼痛、皮溫、皮色有改善，但仍有程度不等的缺血性臨床表現(xiàn)或肢體功能障礙，血管造影顯示阻塞部位血流部分通暢；無(wú)效：肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù)，疼痛、皮溫、皮色無(wú)改善甚至惡化，血管造影顯示患肢血運(yùn)無(wú)改善，需行截肢術(shù)［5，6］。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組均成功置入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管溶栓時(shí)間為1～7 d，平均（4±1.5）d。 治愈105例（69.1%），其中單純CDT 72例，CDT＋PTA 21例，CDT＋PTA＋支架置入12例。就診時(shí)間為4 h至15 d者，其中72 h以?xún)?nèi)就診的52例均單純CDT治愈；有效30例（19.7%），就診時(shí)間為3～18 d，均施行CDT＋PTA治療，遠(yuǎn)端流出道均不連續(xù)，但血流尚可到達(dá)手或足部；無(wú)效17例（11.2%），均為就診時(shí)間12～18 d患者，造影示遠(yuǎn)端無(wú)流出道，其中一期截肢15例（9.8%）。術(shù)前已有發(fā)紺或花斑的22例患者，治愈3例，有效10例，無(wú)效9例（一期截肢7例，二期截肢2例）；術(shù)前濕性壞疽的15例，7例轉(zhuǎn)為干性壞疽（治愈2例，有效5例），另8例無(wú)效一期截肢。

本組有5例（3.3%）就診時(shí)間4～7 d的患者，溶栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管堵塞，臨床缺血癥狀迅速加重，均立即造影并調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置，2例治愈，另3例保肢成功，但遺留程度不一的功能障礙。23例（15.1%）術(shù)后發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)，20例治愈，3例有效。本組無(wú)死亡、無(wú)溶栓相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦出血等，無(wú)穿刺部位假性動(dòng)脈瘤及血腫。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果 隨訪(fǎng)132例（86.8%），包括治愈85例，有效30例，無(wú)效17例；隨訪(fǎng)時(shí)間12～108個(gè)月，平均（50±22）個(gè)月。治愈患者術(shù)后無(wú)明顯癥狀，可以正常工作生活；有效患者癥狀進(jìn)一步改善，并且隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀改善更加明顯，但仍有程度不同的間歇性跛行，用藥物維持治療，無(wú)靜息痛患者；無(wú)效患者，一期截肢的15例術(shù)后病情穩(wěn)定，另2例肢體遠(yuǎn)端潰瘍、壞疽伴感染，并有嚴(yán)重的靜息痛，于術(shù)后3～6個(gè)月行二期截肢手術(shù)。無(wú)復(fù)發(fā)和死亡患者。

3 討 論

3.1 早診斷早治療的重要性 四肢外傷特別是嚴(yán)重的外傷，往往伴有動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，同時(shí)由于創(chuàng)傷性低血容量、低灌注、血液濃縮以及肢體制動(dòng)等因素，容易誘發(fā)急性肢體動(dòng)脈血栓形成，另外，有些患者由于職業(yè)因素引起肢體慢性損傷，如菜農(nóng)和部隊(duì)坦克兵等常常使膝關(guān)節(jié)處于極度屈曲位，導(dǎo)致腘動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、血流速度緩慢和血液淤滯，易引起腘動(dòng)脈血栓形成［7］。肢體動(dòng)脈血栓一旦形成，會(huì)立即導(dǎo)致相應(yīng)的肢體動(dòng)脈灌注壓急劇下降，進(jìn)而出現(xiàn)缺血壞死，壞死組織釋放大量的酸性產(chǎn)物和炎性介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)造成一系列的全身嚴(yán)重反應(yīng)，危及肢體及生命，需緊急處理。診斷并不困難，典型的臨床癥狀、外傷史、多普勒血管彩超以及CTA等多可明確診斷，關(guān)鍵的是對(duì)一些肢體外傷以及慢性損傷患者要預(yù)防動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生，慎用止血藥、加強(qiáng)肢體活動(dòng)、口服阿司匹林等對(duì)預(yù)防動(dòng)脈血栓形成至關(guān)重要。肢體的缺血程度與缺血時(shí)間成正比，通常神經(jīng)組織4～6 h，肌肉6～8 h，皮膚8～10 h，超出耐受限度，將出現(xiàn)不可逆性壞死，可見(jiàn)早診斷、早治療的重要性。但越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為發(fā)病時(shí)間并不完全是手術(shù)的絕對(duì)指征，只要身體狀況許可，無(wú)大片壞疽，都要積極爭(zhēng)取手術(shù)，以挽救肢體、降低截肢平面、增加截肢后創(chuàng)面的愈合［8，9］。 本組72 h以?xún)?nèi)就診的52例患者均治愈；就診時(shí)間在12～18 d，肢體遠(yuǎn)端已出現(xiàn)發(fā)紺、花斑或濕性壞疽的37例患者，亦有5例（13.5%）治愈，15例（40.5%）有效，說(shuō)明早期治療是影響預(yù)后的重要因素，但不是唯一因素。

3.2 動(dòng)脈血栓形成的CDT治療 傳統(tǒng)的治療方法大多采用全身靜脈溶栓和外科手術(shù)（切開(kāi)取栓、Fogarty導(dǎo)管取栓和旁路移植術(shù)）。由于靜脈溶栓成功率低和并發(fā)癥發(fā)生率高限制了其臨床應(yīng)用，目前已完全放棄；雖然近年來(lái)傳統(tǒng)的血管外科技術(shù)及圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)有了很大進(jìn)步，肢體挽救率也有很大提高，但其代價(jià)依然是很高的手術(shù)后病死率。對(duì)于外傷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成，由于術(shù)前不了解動(dòng)脈壁損傷的程度和范圍，如采用目前常用的Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)可能會(huì)加重動(dòng)脈壁的損傷，引起更加嚴(yán)重的后果。相對(duì)而言，完全腔內(nèi)的CDT技術(shù)則顯示出一定優(yōu)勢(shì)，成為治療新標(biāo)準(zhǔn)［3，4］。CDT治療后，栓子兩端的血栓溶解，血流可經(jīng)過(guò)溶栓導(dǎo)管的近端側(cè)孔流到遠(yuǎn)端側(cè)孔，臨時(shí)性起到“隧道”作用為遠(yuǎn)端肢體供血。經(jīng)過(guò)溶栓治療后，沒(méi)有被溶解的殘留血栓所造成管腔局限性狹窄或閉塞，采用PTA或PTA＋支架置入將血栓擠壓到血管壁上，可快速開(kāi)通遠(yuǎn)端血供。溶栓或PTA治療過(guò)程中，雖然有可能使血栓碎裂至遠(yuǎn)端造成二次栓塞，但通過(guò)及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置繼續(xù)溶栓及改善微循環(huán)等處理，多能取得較好的效果而不發(fā)生“垃圾腳”。CDT主要的優(yōu)點(diǎn)是：創(chuàng)傷小、導(dǎo)管不直接接觸動(dòng)脈壁而對(duì)血管內(nèi)膜的損傷小、溶解微小繼發(fā)血栓而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、溶栓過(guò)程中可隨時(shí)造影了解血管開(kāi)通情況而調(diào)整治療方向等［3，6，10］。

3.3 并發(fā)癥的防治 出血是CDT治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵是對(duì)凝血進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使INR維持在2.0～2.5，并據(jù)此調(diào)整溶栓藥物的劑量，多可有效預(yù)防；遠(yuǎn)端的二次栓塞是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致癥狀加重而截肢，需緊急處理。本組有5例發(fā)生了二次栓塞，均立即造影并調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置，同時(shí)給予前列腺素E1、罌粟堿等灌注治療，均保肢成功；小腿骨筋膜室綜合征是血運(yùn)重建后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生要盡快行切開(kāi)減壓術(shù)，預(yù)后良好，切莫拖延，否則會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭、截肢甚至危及生命［11］。

［1］王利會(huì)，杜紹琴，邊忠平，等.急性肢體動(dòng)脈缺血148例的治療體會(huì)［J］.中華普通外科雜志，2003，18（4）：209－210.

［2］徐敦元，王文利，解志磊，等.下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成14例治療體會(huì)［J］.中華普通外科雜志，2005，20（9）：604.

［3］Karnabatidis D，Spiliopoulos S，Tsetis D，et al.Quality improvement guidelines for percutaneous catheter－directed intra－arterial thrombolysis and mechanical thrombectom for acute lower－limb ischemia［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（10）：1123－1136.

［4］Dosluoglu HH，Harris LM.Endovascular management of subacute lower extremity ischemia［J］.Semin Vasc Surg，2008，21（1）：167－179.

［5］張文波，楊 玨，竺 挺，等.急性下肢缺血的治療策略（附88例報(bào)告）［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：510－511.

［6］陳國(guó)平，顧建平，何 旭，等.急性下肢動(dòng)脈缺血的解剖部位、性質(zhì)與介入溶栓治療的療效分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30（5）：711－715.

［7］黃昌林.我軍軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀及方向［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29（4）：284－285.

［8］劉小平，郭 偉，尹 太，等.導(dǎo)管接觸溶栓治療下肢急性動(dòng)脈閉塞性疾?。跩］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（8）：660－662.

［9］郭曙光，方 偉，尹存平，等.急性下肢缺血的外科手術(shù)治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2006，15（5）：321－323.

［10］谷涌泉，張 建，齊立行，等.動(dòng)脈自膨式支架置入治療下肢缺血［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（11）：824－826.

［11］孫洪利，馬 凱，苑慶日，等.急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)后血栓再形成的治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2011，20（6）：658－610.