PICC腋靜脈內(nèi)折返異位DR下手法復位的探討

PICC腋靜脈內(nèi)折返異位DR下手法復位的探討

徐海萍, 楊正強, 王娟

(1. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 乳腺病科; 2. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放射介入科;

3. 南京醫(yī)科大學數(shù)學與計算機教研室, 江蘇 南京, 210029)

關鍵詞:PICC; 腋靜脈異位; 手法復位

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)因其操作簡單、留置時間長、利于患者外周血管的保護等優(yōu)點，被廣泛應用于乳腺癌患者的化療。20世紀90年代開始美國就將B超引導結合塞丁格技術引入PICC置管中，目前臨床上多使用該技術進行置管[1]。但置管過程中由于解剖變異[2-3]或患者體位配合不到位以及操作手法等原因，往往會導致PICC頭端異位。導管異位會增加液體滲漏，導致局部肢體腫脹、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，還可導致不能完成治療而廢棄導管，有時需要重新置管[4-5]。PICC腋靜脈內(nèi)折返異位常因頭靜脈與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，導管尖端容易抵觸鎖骨下靜脈血管壁而折返進入腋靜脈。本院乳腺病區(qū)2014年1—6月完成PICC置管129例，其中發(fā)生PICC腋靜脈異位5例。在數(shù)字化X成像(DR)系統(tǒng)協(xié)助下, 5例PICC腋靜脈異位乳腺癌患者均經(jīng)一次性手法復位成功，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組共有發(fā)生PICC腋靜脈內(nèi)折返異位的乳腺癌術后化療患者5例，其中男1例，女4例，年齡42～58歲，中位年齡47歲。3例使用4F成人型三向瓣膜式藍色PICC(Bard，USA)，2例使用4F前修剪式耐高壓紫色PICC管(Bard，USA)。4例經(jīng)血管B超(型號SITE/RITE5, Bard, USA)由健側貴要靜脈置入，1例用塞丁格方式經(jīng)健側頭靜脈穿刺置入。

1.2　方法

1.2.1準備物品：治療車、無菌巾數(shù)塊、無菌換藥碗、無菌棉球和小紗布、無菌PICC導絲(環(huán)氧乙烷消毒滅菌)、無菌手套、0.9%生理鹽水、0.5%碘伏、20 mL注射器、3M透明貼膜、彎盤。

1.2.2操作方法: ① DR測量。陪同PICC腋靜脈內(nèi)折返異位的患者至放射介入科，通過DR測量PICC體內(nèi)回折長度。由PICC置入總長度及測量出的體內(nèi)回折長度，計算得到PICC體內(nèi)起始回折時穿刺點對應的PICC刻度。②調管?；颊呷∽?，置管側手臂盡量靠近軀干，并向前伸直放置在操作臺上。操作者去除患者PICC固定貼膜，重新消毒，建立無菌區(qū)。用20 mL注射器抽吸生理鹽水后接在導管接口上，回抽有回血，確保PICC在血管中，沖管。拆掉注射器，輕柔緩慢拔出PICC至10 cm刻度處，導管接口插入無菌PICC導絲。此時，助手站于患者身后，協(xié)助患者轉頭低頜，下頜盡量靠緊置管側肩部，以防導管誤入頸靜脈。操作者輕柔緩慢放置PICC，當送至原先PICC體內(nèi)回折起始處，即穿刺點處對應的刻度時，助手從患者后方用手指前端壓緊患者置管側腋下正中位置，操作者再次均勻送管，到達預測長度，3M透明貼膜固定，即刻行X線攝片，DR證實PICC位置。

2結果

5例于腋靜脈內(nèi)折返異位的PICC導管，均經(jīng)一次手法復位，DR顯示PICC頭端均成功復位至上腔靜脈。其中2例帶管4個多月順利完成6個周期靜脈化療，1例帶管2個多月順利完成3個周期靜脈化療，2例帶管2周順利完成1個周期靜脈化療。5位患者均給予PICC置管后功能鍛煉宣教及督促，發(fā)放出院宣教單張并留以科室聯(lián)系電話，定期電話回訪并記錄帶管情況。5位患者在帶管期間均未出現(xiàn)導管相關并發(fā)癥，如血栓、感染及導管再次異位等。

3討論

乳腺癌是婦女臨床常見的惡性腫瘤之一，其目前主要是以臨床手術治療為主聯(lián)合化療、放療等輔助性的綜合性治療[6-7]。乳癌化療常規(guī)置入PICC，保證PICC在位有利于化療正常進行，而PICC腋靜脈異位的發(fā)生率僅次于頸內(nèi)靜脈[8]。

腋靜脈行于腋窩底部，位置較表淺，僅有淺筋膜皮膚遮蓋，腋靜脈收集肱靜脈、貴要靜脈、頭靜脈血液，沿經(jīng)腋窩底部中點，向稍外上方向胸壁前行，經(jīng)第1肋外緣后續(xù)為鎖骨下靜脈[9-11]，因此，從頭靜脈和貴要靜脈穿刺的PICC均可經(jīng)腋靜脈進入鎖骨下靜脈，但在置管過程中在腋靜脈與鎖骨下靜脈連接處往往會出現(xiàn)折返甚至纏繞異位，引起患者置管側手臂和肩部酸痛、不適，并會引發(fā)不同程度的擔憂。

趙銳祎等[12]報道，PICC導管頭端異位的發(fā)生與靜脈選擇、置管長度的外測量方法、患者局部血管解剖變異、穿刺時患者體位、操作者送管技巧等因素有關。韓忠秀等[13]報道，對PICC置管體位進行改良后，導管異位發(fā)生率明顯下降。茹晚霞等[14]報道，PICC時因左頭靜脈匯入鎖骨下靜脈角度過小，使導管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈，在X線透視下進行調整，使異位導管成功復位。

由于PICC置管過程中，導管易順著角度較大的靜脈前行[15]。若手臂外展與身體角度大于 30°，臂部肱二頭肌和三角肌上抬，形成與胸大肌間溝的擠壓，導致頭靜脈與腋靜脈的靜脈角度增大、鎖骨下靜脈角減小，導管容易進入腋靜脈。因此，應讓患者取坐位，置管側手臂盡量靠近軀干，以減小上肢淺靜脈與腋靜脈的夾角[16]，提高導管經(jīng)頭靜脈進入鎖骨下靜脈的幾率。另外，由于腋靜脈在腋窩底部位置較表淺，故PICC管通過腋靜脈時，助手用手指前端壓緊患者置管側腋下正中位置，可促使腋靜脈夾閉，從而有效阻斷PICC在腋靜脈處反折異位。

5例于腋靜脈內(nèi)折返異位的PICC導管，經(jīng)一次手法復位，DR顯示PICC頭端均成功復位至上腔靜脈。手法復位，不需要連續(xù)X線透視，僅需要間斷DR影像監(jiān)測，容易操作，主要是DR成像速度快，X線曝光后數(shù)秒，即可將拍攝的圖像顯示在監(jiān)視器上，且圖像分辨率高，可以放大、測量長度與角度，經(jīng)PICC導管注入對比劑，也能顯示靜脈血管的走向，因此，有條件時，采用DR協(xié)助及時進行PICC導管手法復位是理想的選擇。當然，手法復位存在一定的盲目性，而導管拔出體外再重新送入存在污染的可能，故需要嚴格無菌操作。

總之，當PICC置入發(fā)生腋靜脈異位時，借助一定的手法進行復位，是減少PICC置管失敗的簡便易行的操作，值得臨床護理人員嘗試應用。

參考文獻

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通信作者:王娟, E-mail: njmugto@126.com

收稿日期:2014-08-28

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-126-02DOI: 10.7619/jcmp.201508042