電擊傷致頭部大面積缺損行皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理

蔣秋萍，石玉嵐，董肇楊，張 寅

（1.武警上?？傟?duì)醫(yī)院，上海 201103；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

電擊傷致頭部大面積缺損行皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理

蔣秋萍1，石玉嵐1，董肇楊2，張 寅2

（1.武警上?？傟?duì)醫(yī)院，上海 201103；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

頭部電擊傷；大面積缺損；皮瓣術(shù)；護(hù)理

高壓電接觸頭部的燒傷，燒傷面積大小不等，嚴(yán)重者可深及顱骨內(nèi)板、硬腦膜和腦脊液。這類患者因部位特殊，在護(hù)理上難度加倍。2012年3月—2014年10月我科共收治3例電擊傷致頭部大面積缺損的電擊傷患者，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者均康復(fù)出院，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月—2014年10月收治于我院的電擊傷致頭部大面積缺損患者3例，均為男性，年齡26～54歲，職業(yè)均為電工，入院診斷為：電擊傷頭部TBSA（體表面積）1.5%～6.0%，Ⅱ～Ⅲ度燒傷，電擊傷入口創(chuàng)面約為6 cm×11 cm～11 cm×19 cm，創(chuàng)面周圍組織炭化、焦黑或肉芽組織增生，創(chuàng)面骨質(zhì)外露、創(chuàng)面兩端骨質(zhì)部分呈黑色，骨表面已鉆孔多處、孔內(nèi)有少許黃色膿性分泌物。CT檢查示：小腦幕和大腦鐮密度增厚，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)頂骨多發(fā)骨質(zhì)缺損，頭皮局部缺損。3例患者中1例患者院外已行負(fù)壓吸引術(shù)，3例患者均有短暫昏迷史，1例患者入院時(shí)體溫達(dá)40℃以上，入院時(shí)均神智清楚。

1.2 治療方法 患者入院后均行創(chuàng)面清創(chuàng)處理，再行頭部擴(kuò)創(chuàng)＋鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，3例患者中除1例患者行清創(chuàng)處理后，第9天再行頭部切痂＋負(fù)壓吸引術(shù)，第23天行頭部擴(kuò)創(chuàng)＋顱骨鉆孔術(shù)，術(shù)后8 d自述頭部劇痛難忍后隨即予以拆除，考慮可能顱骨鉆孔已穿透顱骨，負(fù)壓作用至硬腦膜或者顱內(nèi)引起。1周后再行頭部擴(kuò)創(chuàng)＋鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，頭部擴(kuò)創(chuàng)刮除四周肉芽組織，用電磨鉆打磨死骨至粉紅色板障處，局部過(guò)氧化氫溶液沖洗，每個(gè)鉆孔處逐一予以清創(chuàng)沖洗干凈，設(shè)計(jì)左側(cè)1個(gè)頭頂瓣向下旋轉(zhuǎn)、左側(cè)1個(gè)枕側(cè)瓣向左前旋轉(zhuǎn)覆蓋左顳側(cè)前半部分缺損，頭頂部向左下方旋轉(zhuǎn)覆蓋左側(cè)顳部后半部分及枕部骨質(zhì)外露傷口，其余創(chuàng)面取自背部刃厚游離皮片覆蓋頭頂及枕后皮瓣供區(qū)骨膜面。

1.3 結(jié)果 3例電擊傷患者術(shù)后均選用敏感抗生素萬(wàn)古霉素抗感染治療，術(shù)后10 d，血運(yùn)良好，皮瓣一次性全部成活，效果滿意，予以拆線后出院，隨訪3例患者除1例患者頭頂部留有一貓耳朵，連續(xù)門(mén)診換藥1個(gè)月余傷口封閉，其余傷口均恢復(fù)滿意，效果接近正常，對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 3例患者均為突發(fā)受傷加上受傷的部位特殊且對(duì)電擊傷后受傷部位的手術(shù)治療認(rèn)識(shí)缺乏，怕痛以及對(duì)治療效果的擔(dān)憂；術(shù)前均表現(xiàn)出恐懼、精神緊張等癥狀，針對(duì)此情況，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，根據(jù)患者的接受能力，以通俗易懂的語(yǔ)言介紹與疾病有關(guān)的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，講解手術(shù)方法及術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施，并請(qǐng)已成功治愈患者在復(fù)查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)教，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，主動(dòng)配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，心電圖、X線、術(shù)前拍照，協(xié)助醫(yī)師使用多普勒超聲血流聽(tīng)診器探測(cè)血管位置及走向并做好標(biāo)志，術(shù)晨給予備皮，行鎖骨下靜脈置管術(shù)，保證術(shù)中靜脈輸液暢通。檢查手術(shù)時(shí)醫(yī)師所需儀器及手術(shù)器械是否處于良好的工作狀態(tài)，急救藥品是否處于良好的備用狀態(tài)。責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)師術(shù)前手術(shù)方案制定的討論，并根據(jù)方案制定相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2 術(shù)中護(hù)理 因患者手術(shù)部位特殊，手術(shù)時(shí)選用翻身床，患者俯臥位，暴露術(shù)區(qū)，并將患者體位擺放舒適。

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即給予相應(yīng)的處理措施。若患者術(shù)中出血量較多，可在局部給予溫鹽水加腎上腺素濕敷，或用電凝止血等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，床邊備氧氣裝置、負(fù)壓吸引器和心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及手術(shù)部位滲血情況，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

2.3.2 病室要求 患者術(shù)后安置雙人病房，病房保持安靜、舒適、通風(fēng)，室溫控制在25～28℃，防溫度過(guò)低致患者機(jī)體局部血管痙攣，影響血運(yùn)。冬季室內(nèi)維持適宜溫度不易，患者可用紅外線或紅外熱療儀作局部照射，一般采用功率為40～60 W，距離30～40 cm，以免燙傷。病室紫外線消毒每日1次，用2 000 mg含氯消毒液拖地每日3次。

2.3.3 體位 術(shù)后體位要有利于皮瓣的動(dòng)脈充盈及靜脈回流通暢，同時(shí)體位舒適，患者才能得到較好的休息，并隨時(shí)注意防止皮瓣受壓、扭曲和張力過(guò)大，一般使受皮瓣區(qū)部位稍高于心臟150左右［1］。術(shù)后保持術(shù)區(qū)制動(dòng)2周左右。

2.3.4 皮溫測(cè)量及皮瓣血運(yùn)的觀察 血液循環(huán)障礙一般發(fā)生在術(shù)后第1天內(nèi)及術(shù)后3～5 d內(nèi)。正常皮溫應(yīng)為33～35℃，每日定時(shí)、定位測(cè)量皮瓣溫度并與健側(cè)皮膚溫度相對(duì)照，手術(shù)當(dāng)日每30分鐘測(cè)試皮溫1次，次日每小時(shí)測(cè)試1次，第3～5天每2小時(shí)測(cè)試1次，術(shù)后5～7 d每4小時(shí)測(cè)試1次或術(shù)后遵醫(yī)囑［2］。皮瓣血運(yùn)的觀察主要觀察皮瓣顏色、溫度、質(zhì)地及毛細(xì)血管充盈度和有無(wú)腫脹等情況，并詳細(xì)記錄。

2.3.5 心理護(hù)理 術(shù)后患者全身感覺(jué)疲乏及疼痛，出現(xiàn)焦慮、厭倦情緒，拒絕靜脈營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)、耐心解釋電擊傷恢復(fù)過(guò)程，向患者講解手術(shù)后有效抗生素的使用及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的必要性和重要性，經(jīng)耐心解釋，患者焦慮癥狀很快消失，并以良好的心理狀態(tài)配合治療。

3 小結(jié)

電擊傷致頭部大面積缺損是臨床治療與護(hù)理上較為棘手的問(wèn)題，常用修復(fù)的方法有皮瓣修復(fù)和植皮等，患者行皮瓣移植術(shù)是治療的最佳手段，但其手術(shù)要求較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織（供皮區(qū)）的畸形和缺損，且部分皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)如遠(yuǎn)位皮瓣、管狀皮瓣移植術(shù)，術(shù)后常因姿勢(shì)固定，給患者造成痛苦和生活不便［3］。疾病過(guò)程中因手術(shù)部位特殊，護(hù)理難度同時(shí)增加，要求護(hù)士不僅要熟練掌握術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合，更重要的是術(shù)后專科知識(shí)的掌握，才能做好有關(guān)護(hù)理，促使患者早日康復(fù)。

［1］賀連香，劉永芳.實(shí)用?？谱o(hù)理叢書(shū)：燒傷、整形、美容分冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：86.

［2］余媛，整形美容外科及燒傷科護(hù)理常規(guī)［J］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：176.

［3］董肇楊，劉玉祥，王文華，等.皮瓣修復(fù)電燒傷致顱骨缺損兩例報(bào)告［J／CD］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子板），2010，5（6）：818-820.

R473.6

B

1009-8399（2015）06-0051-02

2015-05-11

蔣秋萍（1977），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

石玉嵐（1972），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。