高血壓腦出血顯微手術(shù)治療效果觀(guān)察及分析

譚 適，陸偉水，覃重橋，余松祚，陸弘盈 (廣西貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣西 貴港 537100)

高血壓腦出血作為一種較為常見(jiàn)的腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性腦血管疾病，屬于急危重癥之一，具有高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)[1];對(duì)于該病的處理臨床以手術(shù)為主(手術(shù)可有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓以及防止繼發(fā)性病理變化而阻斷惡性循環(huán)發(fā)生[2])，但方法較多。筆者本次于2012年4月～2013年5月在本院隨機(jī)選取72例高血壓腦出血者且利用顯微手術(shù)對(duì)其予以處理、加以分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組高血壓腦出血者72例且均經(jīng)頭顱MRI等影像學(xué)檢查得以確診，72例患者中男50例，女22例，年齡55～65歲、平均(58.00±1.00)歲，Glasgow昏迷量表評(píng)分(9.50± 1.00)分，出血部位均為基底節(jié)區(qū)，出血量在(53.00±6.00)ml，平均病程(4.00±0.50)h;對(duì)于此72例患者給予顯微手術(shù)處理視為觀(guān)察組，另外再選取70例高血壓腦出血者采取常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)予以處理作為對(duì)照組，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS13.0對(duì)兩組患者性別、年齡、出血部位和出血量等一般資料進(jìn)行處理分析后，結(jié)果顯示兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①以往存在精神疾病、腦梗死;②惡性病變;③因血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、凝血障礙等導(dǎo)致的腦出血;④合并嚴(yán)重并發(fā)癥;⑤麻醉禁忌;⑥出血性疾病。

1.3 處理方法:對(duì)照組采取常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，即麻醉方法選取氣管插管全身麻醉，手術(shù)切口選取顳部大骨瓣，骨窗大小在9 cm ×11 cm左右為宜，由顳上回入路進(jìn)入血腫區(qū)域，對(duì)血腫進(jìn)行清除后，利用減張修補(bǔ)縫合硬膜，去除骨瓣，然后分層縫合。

觀(guān)察組則給予顯微外科手術(shù)進(jìn)行處理，即皮膚切口自顴弓上耳屏前1 cm起，于耳屏前方向上平行至頂結(jié)節(jié)水平，向前至發(fā)跡位置(顱骨暴露范圍是前到角突、下至顴弓、后到頂結(jié)節(jié))，顱骨鉆孔后，利用銑刀將骨瓣銑下;骨窗以7 cm×9 cm為宜;于蝶骨嵴、以蝶骨嵴為中心弧形剪開(kāi)硬膜，在顯微鏡下將側(cè)裂進(jìn)行分開(kāi);在大腦中動(dòng)脈分叉處將島葉予以切開(kāi)，進(jìn)入血腫腔對(duì)血腫加以清除;在血腫完全清除后，利用生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液變清亮，創(chuàng)面予以止血紗布覆蓋;利用修補(bǔ)減張縫合硬膜，去除骨瓣，對(duì)肌肉及皮下進(jìn)行分層縫合，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)效果:參考《神經(jīng)外科學(xué)》[3]和日常生活能力分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，即Ⅰ級(jí):患者完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí):需要他人協(xié)助，扶拐可走;Ⅳ級(jí):臥床而意識(shí)清楚;Ⅴ級(jí):植物狀態(tài)。其中Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)視為恢復(fù)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)視為重殘。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，其中組間比較采用成組t檢驗(yàn)且利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采取多個(gè)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)處理結(jié)局對(duì)比:觀(guān)察組平均住院時(shí)間(14.00±2.00)d、對(duì)照組(26.50±3.00)d，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)處理結(jié)局對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)對(duì)比:見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)對(duì)比[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)生主要是由于血壓持續(xù)升高造成腦部小動(dòng)脈壁玻璃樣變或纖維樣變，內(nèi)彈性纖維層受到破壞而形成微小囊狀動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，一旦血壓波動(dòng)劇烈即會(huì)導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤破裂而引起出血，所以高血壓腦出血發(fā)生時(shí)血腫往往急劇膨脹增大誘發(fā)占位效應(yīng)發(fā)生而對(duì)腦組織造成直接損傷，同時(shí)血腫在液化分解時(shí)可產(chǎn)生凝血酶等毒性物質(zhì)而對(duì)腦組織造成繼發(fā)性損傷[4－5]，因此，手術(shù)成為高血壓腦出血治療的主要手段。而近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，顯微手術(shù)所具有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)日益成為研究熱點(diǎn)。

鑒于此種情況，筆者本次經(jīng)側(cè)裂島葉入路予以顯微手術(shù)且與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，從表1結(jié)果可知本次所采取的顯微手術(shù)恢復(fù)率達(dá)95.83%、明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，同時(shí)顯微手術(shù)住院時(shí)間較開(kāi)顱手術(shù)明顯縮短，P＜0.05;另外采取顯微手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.17%、低于開(kāi)顱手術(shù)，因此說(shuō)明顯微手術(shù)相對(duì)開(kāi)顱手術(shù)安全，并且也從側(cè)面印證了采取顯微手術(shù)能縮短患者住院時(shí)間;綜合上述數(shù)據(jù)，經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)在高血壓腦出血中應(yīng)用效果顯著，究其原因，筆者分析如下:首先，本次入路方法充分且巧妙利用了腦組織的自然間隙而非通過(guò)皮層切口或顳葉切除來(lái)處理血腫;其次通過(guò)顯微手術(shù)，可在直視下進(jìn)行操作，避免了對(duì)腦組織的二次損傷、有效保護(hù)了腦穿支血管等。雖然本次顯微手術(shù)效果顯著，但仍注意以下注意事項(xiàng)及手術(shù)技巧，如①外側(cè)裂解剖知識(shí);②分離側(cè)裂時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔;③吸引器應(yīng)先清除血腫邊緣且垂直進(jìn)入血腫中心，對(duì)血腫中心的責(zé)任血管進(jìn)行處理且清除血腫中心部分，然后調(diào)整顯微鏡角度對(duì)視野內(nèi)血腫加以清除;另外在對(duì)血腫腔內(nèi)進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)以不突破邊界為度;④在血腫清除完畢后，應(yīng)利用生理鹽水反復(fù)沖洗以確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)生;⑤對(duì)于出血量大、Glasgow昏迷量表評(píng)分在6分以下以及腦疝者來(lái)說(shuō)，仍應(yīng)以傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)作為首選，因此對(duì)于高血壓腦出血的手術(shù)處理方法選取，應(yīng)綜合出血量、血腫位置、患者病情等。

總而言之，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證后，顯微手術(shù)是處理高血壓腦出血的有效方法之一，符合現(xiàn)代手術(shù)理念，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 萬(wàn)曉強(qiáng)，鄭念東，張道寶，等.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀(guān)察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34(3): 410.

[2] 施鴻鳴，陳華群，盂劍峰，等.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血顯微手術(shù)治療體會(huì)[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(5):309.

[3] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:865.

[4] 關(guān) 心，羅英華，鄧忠勇.高血壓腦出血外科治療進(jìn)展及效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(6):111.

[5] 杜斐雄，廖勇仕，梁日初，等.經(jīng)島葉顯微手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)策略探討[J].西南軍醫(yī)，2011，13(6):1018.