個案管理模式在骨質疏松椎體壓縮骨折患者中的應用研究

耿春紅

椎體壓縮骨折是骨折疏松癥的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。目前治療椎體壓縮骨折患者的方法以經(jīng)皮椎體成形術(PVP)輔助抗骨質疏松治療最常見，其治療及照顧是長期和多方位的。如何滿足患者對康復信息和心理支持的長期需求，實現(xiàn)無縫的、個性化的、患者積極參與的整體護理成為新的研究問題。個案管理是結合醫(yī)療專業(yè)各個領域，提供系統(tǒng)性的照護服務，針對患者的疾病特性、個案需求，通過溝通、協(xié)調，提供整體性的照護服務［1］。個案管理模式中，個案管理者全程參與患者入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過程，發(fā)揮實踐者、教育者、協(xié)調者等角色，使患者在治療中得到連續(xù)性及整體性的護理服務［2］。對60例骨質疏松椎體壓縮性骨折患者進行了個案護理管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年12月我科收治的骨質疏松椎體壓縮骨折患者120例，其中男41例，女79例;年齡52～75歲，平均年齡(70±9)歲。病因:跌傷72例，車禍傷38例，結核2例，腫瘤1例，其他原因7例。涉及2個以上椎體骨折39例，單個椎體骨折81例?；颊呔驮\時均有不同程度的腰背部疼痛、活動障礙，患者均采用PVP。根據(jù)患者入院順序編號，查隨機數(shù)字表將患者分為試驗組和觀察組，每組60例。對照組常規(guī)進行住院管理，試驗組采取個案管理模式進行管理。解釋研究目的、內容、意義，取得其知情同意后并簽字。研究過程中，共有3名患者失訪，試驗組1例失訪患者因腫瘤轉移去世;對照組失訪患者1例為腦血管意外去世，1例因無法接通電話而失訪;研究結束后，對剩余病例進行一般資料比較，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組:對照組住院期間，由其責任護士完成患者入院宣教、術前準備、術后治療、護理及健康指導工作;患者出院后，由責任護士和主管醫(yī)生分別進行1～2次的隨訪工作。

1.2.2 試驗組:試驗組在上述護理方法基礎上實施個案管理。

1.2.2.1 個案管理護士的選擇與培訓:選擇5年以上骨科工作經(jīng)驗、?？埔陨献o理學歷，具有良好的溝通、協(xié)調及表達能力的護士5名，由研究者對其進行個案管理的案例與方法、與患者良好溝通、隨訪的規(guī)范與方法、骨質疏松椎體壓縮性骨折相關知識等培訓，培訓結束后由研究者對護士進行理論知識與模擬病例考核，成績合格被選定為個案管理護士。

1.2.2.2 管理方法:個案管理護士負責椎體壓縮骨折患者從入院至術后一年的護理管理。制訂個案管理護理臨床路徑，患者管理過程包括4個主要階段，每個階段均針對患者進行個性化的評估、計劃、實施、評價和反饋［3］。管理過程中，始終保持手機暢通，接受患者的電話咨詢，隨時解答患者的疑問并進行記錄。

第一階段(住院期間):①入院當日:病房訪視，評估患者的病情、一般信息、家庭支持情況與心理狀態(tài)，評估患者日常生活自理能力;介紹自己、提供聯(lián)系方式;與醫(yī)生溝通患者的診斷與治療;進行床上翻身活動等康復指導;講解抗骨質疏松治療方法及作用。②術前1 d:病房訪視，評估患者的心理狀態(tài);根據(jù)醫(yī)生的建議，向患者解釋手術治療的方式與過程。③術后當日:病房訪視，與醫(yī)生溝通患者手術情況;評估患者的心理狀態(tài)、穿刺部位、身體活動情況，評估患者日常生活自理能力，并進行康復指導。④術后1 d:病房訪視，評估患者的心理狀態(tài)、穿刺部位、身體活動情況;與患者及家屬強化患者功能鍛煉、防跌倒、飲食指導;與醫(yī)生溝通患者的后續(xù)治療。⑤出院當天:評估患者在住院期間對各項護理措施的認知及接受、遵從程度，評估患者日常生活自理能力;與患者及家屬共同制訂個體化的護理計劃及措施，并將相關內容制作成小冊子交由患者及家屬。

第二階段(出院～術后3個月):每周1次電話隨訪并于3個月末進行家庭隨訪，評估患者的心理狀態(tài)、日常生活自理能力、后續(xù)治療方案的依從性;與患者及家屬強化患者功能鍛煉、用藥指導、安全指導、飲食教育指導。根據(jù)患者提供信息向患者反饋其認知錯誤和薄弱環(huán)節(jié)，及時進行護理計劃的調整。

第三階段(術后4～6個月):每2周1次電話隨訪并于6個月末進行家庭隨訪，追蹤治療完成情況，評估患者日常生活自理能力;強化功能鍛煉、安全指導。

第四階段(術后7個月～1年):每月1次電話隨訪并于1年末進行家庭隨訪，追蹤患者康復情況，評估日常生活自理能力，有無跌倒及骨折發(fā)生。

1.3 觀察指標 分別評估患者入院時、術后6 h、出院時、術后3個月、6個月和1年的日常生活自理能力、再骨折情況進行評估，其中日常生活自理能力(ADL)評定采用改良Barthel指數(shù)評分［4］:極嚴重功能缺陷為0～20分;嚴重功能缺陷為25～45分;中度功能缺陷為50～70分;輕度功能缺陷為75～95分;無功能缺陷，日常生活可自理為100分。統(tǒng)計患者出院1年內再次發(fā)生骨折例數(shù)。改良Barthel指數(shù)評分表在腦卒中和顱腦損傷等多種疾病的信度和效度均達到測量學要求，隨機對60例骨質疏松椎體壓縮骨折患者入院患者ADL評定2次，2次調查間隔2 d。采用Kappa值評價重測信度。Kappa值=0.72表明一致性較好，可作為測定骨質疏松椎體壓縮骨折患者日常生活自理能力的可靠工具。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，分別采用t檢驗和重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分比較

患者入院時和術后6 hBarthel指數(shù)評分2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者ADL差異有統(tǒng)計意義(F=23.5，P＜0.05)，2組自出院時起ADL差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05);患者入院時、術后6 h、出院時、術后3個月、術后6個月、術后1年的Barthel指數(shù)評分的差異有統(tǒng)計學意義(F=1373.8，P＜0.05)，患者的ADL評分的均值在六個測定時間點呈升高趨勢。見表1、2，圖1。

表1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分比較分，±s

表1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分比較分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 入院時 術后6 h 出院時 術后3個月 術后6個月 術后1年對照組(n=58) 43.10 ±8.26 52.33 ±9.83 56.21 ±8.18 70.86 ±8.5476.29 ±8.25 79.66 ±8.42試驗組(n=59) 42.88 ±8.42 52.80 ±10.05 64.75 ±8.38* 82.20 ±9.30* 86.10 ±9.70* 90.42 ±8.16*

表2 2組患者不同時間日常生活自理能力評分重復測量方差分析

圖1 2組患者不同時間日常生活自理能力評分的輪廓圖

2.2 2組患者再骨折情況比較 試驗組患者再骨折率為13.79%明顯低于對照組的3.39%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者再骨折情況比較 例

3 討論

骨質疏松椎體壓縮骨折患者住院時間短，但抗骨質疏松治療及康復需要長期的信息和心理支持，患者出院后即與醫(yī)院的醫(yī)療關系結束。患者只能通過定期復診才可以得到所需的康復信息，而目前我國社區(qū)服務正處于發(fā)展階段，尤其在我國廣大農(nóng)村，醫(yī)療資源和水平限制，慢性疾病的?？浦笇Х矫嫒詿o法滿足人們的需求。本研究將個案管理模式應用于骨質疏松椎體壓縮骨折患者，為患者的延伸護理進行了嘗試。具有個體化、連續(xù)性的個案管理模式通過針對患者提供預防、保健、康復等服務，提高了護理質量［5］，滿足了慢性病患者對醫(yī)療資源的長期需求。

PVP在短期內能加強椎體的強度，起到止痛作用，并能早期下床活動，減少深靜脈栓塞、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥，本研究結果顯示2組患者手術后6 h Barthel指數(shù)評分比入院時均有明顯提高(P＜0.05)。但本研究發(fā)現(xiàn)，對照組由責任護士和主管醫(yī)生在患者出院后進行1～2次的隨訪工作，不能做到個性化、連續(xù)服務。患者及家屬缺乏康復知識，不能對患者的日常生活自理能力做較客觀評價，有些患者懼怕再骨折不敢下床活動進行康復鍛煉，而是長期臥床，家屬貼身照顧，致使骨質疏松癥進一步加重，患者日常生活自理能力不能有效提高，本研究對照組患者出院時、術后3個月、術后6個月、術后1年患者Barthel指數(shù)評分明顯低于試驗組(P＜0.05);有些患者沒有進行規(guī)范化康復訓練，盲目活動，再加上防跌倒意識差，極易跌倒引起再次骨折的發(fā)生，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，本研究對照組患者再骨折率高達13.79%。另一方面骨質疏松癥由于需要長期服藥，飲食上要加強營養(yǎng)，療效緩慢，如果得不到連續(xù)的康復指導，很容易導致患者在長期的治療過程中失去信心，特別是經(jīng)濟條件差的農(nóng)村患者更容易放棄治療。而試驗組個案護士通過對患者進行全面評估、科學計劃、嚴密實施、適時評價和反饋，持續(xù)提供患者所需康復知識，針對患者本身特點及時提供個性化的康復訓練方案，通過多時間點評估患者日常生活自理能力，提出家庭應提供的生活支持補償方案，使家屬正確、適當給予患者生活照顧，患者做力所能及的自我照顧和家庭勞動，可以促進患者日常生活自理能力的提升，最大限度預防了患者意外跌倒引起的嚴重后果。

本研究在骨質疏松椎體壓縮骨折患者中試用了個案管理模式，取得了較為理想的效果。有助于患者預防和減輕骨質疏松，提升日常生活自理能力，避免跌倒致再次骨折的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費用，為患者提供了高質量的健康照顧［6］。

1 陳玉枝，鄒怡真.臺北榮民總醫(yī)院腫瘤個案管理經(jīng)驗分享.中國護理管理，2010，10:21-22.

2 鮑萍萍，王春芳，鄭瑩，等.上海市惡性腫瘤病人現(xiàn)患報告.中國腫瘤，2005，14:496-498.

3 Tahan Hussein.Essential activities and knowledge domains of case management:new insights from the CCMC role and functions study.Case Manager，2006，17:45-48.

4 陳培英.不同護理模式對骨折術后患者自理能力的影響研究.中國當代醫(yī)藥，2012，19:140-141.

5 吳平.個案管理護理模式概述.國際精神病學雜志，2012，39:128-130.

6 丁玥，張紅，白月玲，宋東偉.現(xiàn)代醫(yī)院健康照顧的科學模式——個案管理模式.當代醫(yī)學，2009，15:91-92.